關于麻醉意外與并發癥的防治第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三幾個相關概念

麻醉失誤：是指圍手術期由于疏忽大意或技術水平不高而造成的事件。麻醉并發癥：是指在麻醉醫療護理工作中發生了可能預料到引起另一種疼痛或癥狀的不良后果，但卻難于避免及防范。麻醉意外：麻醉醫師在診療護理工作中，由于目前醫療技術水平有限，導致病人出現難于預料和防范的不良后果。第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三幾個相關概念醫療事故：醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和治療護理規范常規，過失造成患者的人身損害的事故。醫療糾紛：是指醫患雙方對麻醉醫療護理的后果及其原因的認定上發生分歧，病人及家屬提出要追究責任或賠償損失。第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

麻醉失誤的原因

醫學科學本身特點(高風險性)麻醉前準備欠妥當麻醉選擇不當麻醉操作管理不當及發現問題后處理不及時圍手術期監測不當;必備監測以及監測失誤交接不清查對不嚴錯用藥物藥物不良反應術后處理不當第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三最常見的麻醉問題呼吸：缺氧、通氣不足、氣道梗阻、誤吸循環：未能控制的血壓、心率波動、嚴重心律失常、心跳驟停用藥過量、差錯監測問題第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三呼吸系統問題的防治呼吸抑制或由于與呼吸有關的問題：占總的麻醉并發癥的70％其中40％～70％導致病人死亡或致殘第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三呼吸暫停多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉病人，特別是門診手術患者可見于全身麻醉蘇醒拔管后椎管內麻醉平面過高或復合靜脈麻醉藥第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三呼吸暫停的診斷胸腹部無呼吸動作etCO2無呼出CO2曲線SpO2逐漸降低紫紺第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三呼吸暫停的預防無論何種麻醉方法均應按照氣管插管全身麻醉準備麻醉機、通氣輔助裝置密切觀察呼吸運動麻醉中監測EKG、SpO2、NIBP、etCO2全麻：充分預給氧、個體化給藥維持過程中，持續靜滴第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三呼吸暫停的處理立即處理面罩人工呼吸口咽通氣道喉罩氣管內插管第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三上呼吸道梗阻氣管內插管失敗極度肥胖病人靜脈麻醉未行氣管內插管胃內容物誤吸及喉痙攣麻醉蘇醒過程舌后墜第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三上呼吸道梗阻的診斷人工輔助通氣時呼吸囊阻力大，無胸廓起伏無etCO2呼出曲線SpO2下降第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三上呼吸道梗阻的預防充分估計氣管插管的困難程度制訂應急插管方案備好各種搶救用具：喉罩、導引光索或纖維支氣管鏡設備等第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三上呼吸道梗阻的預防盡量避免在未使用肌松藥和氣管內插管的情況下刺激口咽或鼻咽部推薦使用較大劑量非去極化肌松藥（2×ED95或4×ED95劑量）進行氣管內插管。琥珀膽堿：肌肉松弛效果好，作用時間短；如一次未插入，反因肌張力恢復，而出現喉痙攣等險情第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三上呼吸道梗阻的處理舌下墜：托起下頜，頭偏向一側置入口咽或鼻咽通氣道喉罩喉痙攣或返流物引起：靜脈麻醉藥、肌松藥、氣管內插管第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三避免術中氣道意外失控確保深度適當防止鋼絲加強導管打死折改變體位時用手固定氣管導管俯臥位特殊固定將患者從手術床搬到轉運車是，應把導管與呼吸回路短暫脫離第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三重視拔管通氣不足原因：麻醉劑和阿片類藥物的殘余作用、肌松劑不完全逆轉、存在多余的口腔內容物高風險人群：老人、兒童、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合癥拔管條件：自主呼吸潮氣量和呼吸頻率恢復到適當水平拔管的準備：氧源和面罩－氣囊、口腔吸引裝置、通氣道、喉鏡、氣管導管、喉罩、誘導藥物第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三病例3患者男性，45歲，169厘米，59公斤外傷：腰椎骨折脫位伴截癱、右股骨上段粉碎性骨折、右2-7肋骨骨折，右肺挫裂傷擬行手術：股骨復位內固定、后路T12-L3內固定既往患慢支30余年，每年冬季感冒后發作1-2次，發作時咳黃痰，口服消炎藥治療。個人史：吸煙20年，每天2包。第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三氣管插管完成后機械通氣并行右頸內靜脈置管。機械通氣后發現氣道峰壓高，38-40cmH2O，同時PetCO2顯示氣道阻塞性改變（呼氣期平臺向上傾斜）第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三必須解決的氣道峰壓增高后果氣壓傷肺泡的過度牽張導致肺泡毛細血管膜的破裂，肺血管通透性增加、肺水腫氣胸、縱隔氣腫產生自身PEEP，胸內壓增加，右心室靜脈回流減少，心排量降低第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三氣道和通氣設備的問題使用前全面檢查麻醉機和呼吸回路呼氣活瓣被粘住排氣閥故障第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三患者相關的問題淺麻醉下的嗆咳氣道狹窄（導管扭曲、打折)分泌物增加支氣管痙攣氣管導管誤入支氣管肺和胸壁順應性降低肺實質容量急性減少（腹腔鏡充氣、腹水、腹部包扎、氣胸）第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三循環系統問題的防治第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三高血壓的原因高血壓是全身麻醉中最常見的并發癥。其原因除原有高血壓病變外，多與麻醉淺、鎮痛藥用量不足、未能及時控制手術刺激引起的強烈應激反應有關。第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三高血壓的預防誘導期在快速補液擴容的基礎上逐漸加深麻醉。（高血壓病人并非都是高血容量，相反由于長期血管收縮、服用利尿藥及麻醉后血管擴張，大多數高血壓病人為相對循環血量不足）切皮前追加芬太尼0.1～0.2mg如切皮刺激引起血壓升高和心率加快，可在加深吸入麻醉藥的基礎上，靜脈注射異丙酚1mg/kg第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三高血壓的防治加深麻醉、追加芬太尼和異丙酚或咪唑安定如高血壓合并心動過速，可使用β－阻滯藥或α、β阻滯藥如柳胺芐心定1～3mg靜脈注射，無效可逐步加大劑量直至血壓控制于滿意水平。或用艾司洛爾0.5～3mgiv單純高血壓可用壓寧定5～10mg靜脈注射，并可反復用藥直至血壓得到控制第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三高血壓的防治如高血壓合并心動過緩，可用酚妥拉明1mg/次iv或硝普鈉對合并心肌缺血者，在控制心率的基礎上，可用硝酸甘油降壓。劑量從0.5ug/kg/min開始，根據血壓的變化調節注射泵給藥速率，直至血壓滿意如以上藥物都無效，可用硝普鈉持續注射使血壓得以控制。其劑量同硝酸甘油。該藥常引起心動過速，使降壓效果減弱，可同時使用芬太尼、柳胺芐心定等控制心率第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三低血壓對于血壓正常者而言，通常以麻醉中血壓<80/50mmHg做為低血壓的標準。而對術前已有高血壓的病人來說，則以血壓下降幅度超過術前血壓的30％為標準。麻醉中引起低血壓的原因很多，包括麻醉藥引起的血管擴張，術中牽拉臟器引起的迷走反射，大血管破裂引起的大失血，以及長時間手術容量補充不足或不及時等。長時間低血壓可引起心、腦及其它重要臟器的低灌注，代謝性酸中毒等，如處理不及時，可危及病人生命。第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三低血壓的預防全麻誘導前后應給予一定量的容量負荷采用聯合誘導、復合麻醉的方法施行全麻，避免大劑量、長時間使用單一麻醉藥的麻醉方法麻醉誘導前靜脈注射阿托品0.5mg可對抗麻醉誘導藥如異丙酚和麻醉鎮痛藥引起的心動過緩及術中迷走反射長時間手術，應定期檢查血氣分析，及時糾正酸中毒第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三低血壓的治療快速輸注晶體和膠體液，根據失血量和Hct酌情輸血根據手術刺激強度、調整麻醉狀態如血壓下降急劇，發生迷走反射，快速輸血輸液仍不足以糾正低血壓時，應及時使用升壓藥治療綜合治療：糾正酸中毒，水電解質紊亂。對CVP顯著升高者，應同時加用血管擴張藥第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三升壓藥用藥順序（參考）麻黃素：10－30mgiv，如無效則多巴胺：1－2mgiv，維持劑量2－10ug/kg/min苯腎上腺素：0.05－0.1mgiv，維持劑量視血壓而調整，通常為2－10ug/km/min去甲腎上腺素：上述用藥無效時可選用第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三升壓藥的使用目的升壓藥的使用目的在于暫時維持心臟等重要臟器的灌注，治療同時仍應積極補充容量，糾正酸中毒，封閉破裂的血管，在血壓回升至正常以上時，即應逐漸減少升壓藥用量，直至撤除升壓藥，以免長時間使用升壓藥導致腎功能損害。第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心動過速原因主要原因為應激過度，麻醉中鎮痛不足。其次為血容量嚴重不足，其它還有高體溫等。心動過速可使心肌氧耗驟增，對已有心肌缺血者極為不利，必須立即控制。第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心動過速的預防誘導前后補充足夠的液體負荷（建議成人第一小時內輸入1000ml液體）全麻中同時使用鎮痛藥物如N2O，芬太尼等誘導前給予小劑量β－受體阻滯藥。如柳胺芐心定1－3mg第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心動過速的治療快速補充血容量增加吸入麻醉藥的吸入濃度，或靜脈麻醉藥的泵入速度芬太尼0.1－0.2mgiv維拉帕米1mgiv，反復用藥至心率達控制水平，或柳胺芐心定1－3mgiv如合并嚴重低血壓，可用苯腎上腺素0.1mgiv第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心動過緩的原因原因：與麻醉藥對心臟交感神經的抑制、手術牽拉臟器引起的迷走反射、低血壓引起的心臟低灌注反射性心動過緩，如未能嚴密監測，及時處理，可迅速發展成心搏停止。第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心動過緩的預防養成根據心率或脈搏氧飽和度監測音之頻率和音調，迅速判斷出心率和氧飽和度實際數值的工作習慣。通常監測儀的反應時間在30－60s，即心率數值需經一段時間的延遲才能顯示，且稍有干擾即不能顯示心率值。應設定將脈搏值同時顯示。但最迅速的反應仍然是訓練有素的麻醉醫生的耳朵第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心動過緩的防治病人于進入手術室前注射阿托品的弊端較多，如口干、心悸、甚至引起高血壓、心肌缺血等。手術進行到容易引起迷走反射的操作前，如剖胸、剖腹后準備行胸、腹腔探查，牽拉肺門、膽囊、胃小彎、子宮、直腸前，備好阿托品，一旦心率開始變慢，即迅速給藥第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心動過緩的防治對確系牽拉反射引起的心動過緩，應在積極處理的同時，囑術者暫停手術。如已發生心搏停止，可囑術者用拳在心前區迅速捶擊3－4次，常可使自主心搏恢復如已發生心搏停止，且經上述處理無效的，應在迅速人工按壓心臟的同時，靜脈注射腎上腺素1－3mg，同時備好除顫起博器及其它搶救藥品，施行進一步心肺復蘇第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常原因：原有心血管疾病；醉藥對心臟起搏系統的抑制；麻醉和手術造成的全身缺氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發室性心律失常。通常偶發室性早搏并不致立即發生危險。但應探究其發生原因，及時處理。頻發室性早搏、甚至出現二聯律、三聯律者，應立即處理。室顫-復蘇處理第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常的預防術前糾正電解質紊亂，特別是嚴重低鉀者麻醉誘導氣管插管過程中，注意維持血流動力學平穩，避免插管操作所致心血管反應引起的心肌負荷過度對術前有偶發或頻發室性早搏者，可于誘導同時靜脈注射利多卡因1mg/kg麻醉中避免缺氧、過度通氣或通氣不足第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常的治療利多卡因1mg/kg，靜脈注射胺碘酮150mg,10min內注射，靜脈滴注維持嚴重頻發室早以至室顫者，應在藥物治療的同時電擊除顫。通常以300焦耳（瓦/秒）行體外除顫第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心搏停止是麻醉中最嚴重的并發癥。前述呼吸、循環系統的各項并發癥，如未及時發現和處理，均可導致心搏停止。心搏停止未能及時發現，即造成病人死亡。雖經及時發現而搶救不及時或搶救無效者，則可形成腦死亡、植物狀態等。第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三心搏停止預防：嚴格按操作規程工作，杜絕因差錯而引起的意外嚴密監測，建立預警概念。對每一例麻醉病人，麻醉者除應計劃好麻醉方案外，應對生命體征設立相應的警戒、立即處理界限和緊急搶救界限。實踐證明，多數心搏停止是由于監測手段不足，觀察不仔細，麻醉者經驗不足所致。只要認真嚴密觀察，及時糾正各種非生理狀態，是完全可以避免心搏停止的發生的治療：立即施行心肺復蘇第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三神經系統并發癥第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三神經系統并發癥的防治

神經系統并發癥可按中樞神經系統和外周神經系統分類。中樞神經系統并發癥多繼發于呼吸、循環系統的并發癥,且缺少有效監測手段,后果常很嚴重。外周神經系統并發癥主要指外周神經損傷所致某一肢體功能的喪失或部分喪失。第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦損害的原因本身因素：高血壓、腦血管硬化、腦供血不全，腦血栓形成、糖尿病等手術因素：頸內動脈內膜剝除術、升主動脈瘤等手術，本身即可導致腦缺血、缺氧。其它手術如發生術中大出血,嚴重低灌注，也可引起腦損害麻醉因素：主要與生命體征的控制是否平穩有關。如無缺氧、二氧化碳蓄積，嚴重高或低血壓、以及麻醉藥過量引起的心搏停止，麻醉本身并不會導致腦功能障礙第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦損害－缺氧性腦損害缺氧性腦損害是全麻中最常見的腦損害，主要由于腦血流停止、即心搏停止、室顫等引起。由于腦細胞無能量儲備，腦血流停止后，短時間即可引起腦細胞膜結構破壞，大量鈣內流，細胞崩解，導致廣泛腦功能喪失。通常心搏停止后2min以內恢復自主心搏或有效腦血流，可不致造成嚴重腦損害。3－6min即可出現嚴重腦水腫，如經有效心肺腦復蘇，則經2－24h昏迷后，仍可完全恢復腦功能。超過6min，則多遺有程度不等的腦損害和腦功能喪失，甚至植物狀態。第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦損害－缺氧性腦損害預防：嚴密監測、所有全麻病人均應有EKG、NIBP、SpO2、etCO2監測避免缺氧，特別應注意誘導和氣管插管階段，蘇醒和拔管階段，以及轉運途中及術后早期階段，均為危險高發階段，應嚴密監測。插管和拔管時應有兩位麻醉人員在場麻醉前應嚴格檢查麻醉機氣源、電源，以及氣管插管用具第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦損害－缺氧性腦損害治療：發生心搏停止后，應立即施行有效心肺腦復蘇。有效的心臟按壓應能使血壓>60/40mmHg，脈搏血氧飽和度出現脈搏波并顯示SpO2值，etCO2波形代表肺血流狀態，應有一定高度的呼出氣肺泡平臺，否則為復蘇無效。應及時調整復蘇時心臟按壓的部位、頻率和力度。反復注射腎上腺素1mg。對室顫者，可用胺碘酮注射，電擊除顫。直到恢復自主心搏第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦損害－缺氧性腦損害治療：自主心搏恢復后，應及時穩定血壓，心率，糾正酸堿紊亂和電解質紊亂，防治再次心搏停止和二次缺氧立即安置冰帽、并在腋窩和腹股溝部放置冰袋，監測鼻咽溫和直腸溫，使腦溫降至33~35℃，直腸溫35℃左右脫水、防治腦水腫；甘露醇250ml、速尿40mg交替使用，每6~8h給藥一次防治肺部感染大劑量激素治療，地塞米松30~60mg/日第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三腦損害－腦出血與腦血栓形成原因：均為原有心腦血管疾病之基礎，麻醉中血壓又未能良好控制，以至出現嚴重高血壓或低血壓所致預防：嚴密監測，控制血壓，保持血流動力學平穩，避免長時間嚴重高血壓（>200/120mmHg）或低血壓。麻醉中適度血液稀釋治療：首先應通過神經內科、放射科會診，確定診斷。再根據診斷，確定是采取手術治療還是溶栓治療第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三外周神經損害的原因體位放置或固定不妥而導致的外周神經長時間受壓所引起的暫時或永久性損害臂叢神經因上臂過度外展而導致的損傷，術后患肢麻木、無力上抬或甚至完全喪失運動、感覺功能橈神經受壓引起的損傷，可出現腕下垂的特征性癥狀第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三外周神經損害的預防避免上肢過度外展，切不可因為外科醫生為站位舒適而推擠患者上肢過度外展所有有可能與手術臺金屬邊緣直接接觸的肢體均應以棉墊、紗墊或其它軟性材料包裹第54頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三外周神經損害的治療口服維生素B族藥物在損傷神經的近心端，以低濃度局麻藥如0.125%布比卡因溶液行神經封閉，有助于改善癥狀，促進恢復第55頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三術中知曉的診斷標準Sandin依據病人知曉事件的真實程度將術中知曉分為三類診斷標準：A類：definitecases

該類病人能明確地回憶起術中發生的事件，這些事件可由主管麻醉醫生證實。B類：probablecases

隨訪醫生確信病人回憶的內容是真實的，但未能找到明確的證據。C類：possiblecases

病人自訴有術中知曉發生，但不能回憶起具體的內容。第56頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

預防麻醉中知曉的措施

1)術前或術