關于問診的意義及方法第1頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

問診是醫生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，了解疾病的起始、發展及治療經過，現在癥狀和其它與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。第2頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三第一節問診的意義及方法一、問診的意義1、較全面的掌握疾病有關的第一手資料，為醫生分析病情、辨證診斷與治療提供可靠依據。2、為有目的地進行理化儀器檢查提供線索；為其他診法檢查提供基礎。3、此外，通過問診還可了解患者的思想動態，以便及時進行開導，也有助于開展心理治療。第3頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三二、問診的方法①安靜適宜的環境，以免受到干擾。某些病因不便告人的患者病重意識不清時②態度既要嚴肅認真，又要和藹可親。③語言應通俗易懂，切忌使用醫學術語。第4頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三④病人敘述不夠清楚，可作某些提示，但絕不能憑主觀去暗示套問，以免病情資料片面、失真，影響正確的診斷。⑤重視主訴的詢問。⑥對危急病人應扼要地詢問，以便迅速搶救病人，病情緩解再詳細地詢問。第5頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三第二節問診的內容問診的內容：包括一般情況、主訴、現病史、既往史、個人生活史、家族史等。詢問之時，應根據就診對象，如：初診或復診、門診或住院等實際情況，有針對性地進行詢問。第6頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三一、一般情況包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫、工作單位、現住址等。意義：①便于與病人或家屬進行聯系和隨訪，對病人的診斷和治療負責。②可使醫生獲得與疾病有關的資料，為診斷治療提供一定依據。年齡、性別、職業、籍貫等不同，則有不同的多發病。第7頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三二、主訴（一）主訴是病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及其持續時間。例如：四肢關節游走性疼痛一個月。發熱、咳嗽三天。第8頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）要求1、抓住主訴。主訴包括單主訴(病人只有一個痛苦)、及復合主訴（病人有兩個或兩個以上的痛苦）。2、提煉主訴，突出主訴的四要素（癥的部位、性質、程度、時間；前三者可合并，時間必須單列出）。3、文字精煉，不寫病程，不寫病名。第9頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（三）意義1、主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、兩個癥，即是主癥。2、可初步估計疾病的范疇和類別、病勢的輕重緩急。3、是進一步調查、認識、分析、處理疾病的重要線索。第10頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三三、現病史現病史是指圍繞主訴從起病到就診時疾病的發生，發展和變化，以及診治經過?，F病史應注意從以下幾個方面進行詢問。

1、起病情況起病時間，發病原因，最初癥狀及性質、部位等。

2、病情演變—按時間順序詢問病情演變的主要情況3、診治經過

4、現在癥狀第11頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三四、既往史既往史又稱過去病史主要包括病人平素身體健康狀況，過去曾患疾病的情況。第12頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三四、既往史既往史應從以下兩個方面進行詢問。1、既往健康狀況2、既往患病情況（1）傳染病，“肝病”、痹病等。預防接種，過敏史，手術治療等。小兒（2）病人既往所患病，可能與現患病證密切相關。第13頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三五、個人生活史個人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有關情況。因為社會因素、生活習慣、勞動條件等，對某些疾病的發生、病理變化，可能都有一定的關系。第14頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三五、個人生活史

個人生活史的詢問包括生活經歷——出生地、居住地、經歷地。精神情志——性格特征、精神狀況。飲食起居——飲食嗜好，起居習慣。婚姻生育——是否結婚，結婚年齡，生育子女情況

小兒出生前后情況——出生后至1個月至3周歲第15頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三六、家族史家族史的詢問是指與病人長期生活相處的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情況。必要時詢問直系親屬的死亡原因。因為某些疾病具有傳染性、遺傳性，因而詢問家族史，有助于對現患疾病的診斷。第16頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三第三節問現在癥問現在癥是指對病人就診時所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關的全身情況進行詳細詢問。如痞悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等癥狀，唯有病人自身能感覺到，通過詢問方能得知。診病、辨證的主要依據。中醫歷來極為重視。第17頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三十問歌“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！?/p>

第18頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三新編十問歌“一問寒熱二問汗，三問疼痛四睡眠，五問頭身不適感，六問耳目七咳喘，八問飲食九問便，十問精性經帶變。”

第19頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三抓準主訴問深全，主癥有關緊相連，全身其他十問參，再做檢查病情辨。問得詳細，有主次，知名意，辨病性，釋病機。第20頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三一、問寒熱詢問病人有無怕冷或發熱的感覺。寒與熱是疾病常見癥狀之一，辨別病邪性質和機體陰陽盛衰的重要依據，問診的重點內容。第21頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三分類臨床特征形成機理惡風遇風覺冷，避風寒冷可緩解陽氣被郁失其溫煦惡寒自覺怕冷，得溫寒冷不緩解畏寒自覺怕冷，得溫寒冷可緩解陽氣虧虛

失其溫煦寒-----指病人主觀的怕冷感，根據病因、病機的不同，分為三種：

第22頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

病人體溫升高，或體溫正常而病人自覺全身、局部的發熱感覺。熱——發熱第23頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

寒與熱的產生機理：病邪性質和機體陰陽盛衰寒熱是否同時出現、新久、輕重、持續時間、時間或部位特點及兼證等分類:

惡寒發熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來。

第24頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（一）惡寒發熱

病人惡寒與發熱同時并見，表證的特征性癥狀。機理——外邪侵襲肌表，衛氣宣發失常衛陽失溫－惡寒衛陽郁遏－發熱感受外邪性質的不同、寒熱癥狀可有輕重的區別，臨床分三種：第25頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三患者感覺怕冷明顯，并有輕微發熱。外感風寒之邪所致——主風寒表證1、惡寒重發熱輕寒為陰邪→寒邪襲表傷陽→失于溫煦→惡寒明顯；寒性凝滯→衛陽郁閉失宣→郁而發熱→同時輕微發熱。第26頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三患者感覺發熱較重，同時又感輕微怕冷外感風熱之邪所致——主風熱表證。2、發熱重惡寒輕風熱為陽邪→陽邪致病則陽盛→陽盛則熱→發熱較重；風熱襲表→使腠理開泄→同時輕微惡寒。

第27頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三患者感覺有輕微發熱并有遇風覺冷、避之可緩。外感風邪所致——主傷風表證。3、發熱輕而惡風風性開泄→腠理疏松→陽氣郁遏不甚，正邪交爭不劇→發熱輕而惡風只惡風，無發熱

——外感風邪，或肺衛氣虛，衛表不固。第28頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）但寒不熱

病人只感怕冷而不覺發熱

——寒證的寒熱特征發病緩急、病程長短分：新病惡寒：寒邪直中臟腑－里實寒證。久病畏寒：陽氣虛衰－里虛寒證。第29頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）但寒不熱

①新病惡寒——里實寒證寒邪直中臟腑，損傷陽氣所致。病人突然惡寒，四肢不溫或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者。②久病畏寒——里虛寒證陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經常畏寒肢冷，得溫可緩，

+面色白光白，舌淡胖嫩，脈弱。第30頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（三）但熱不寒

病人只發熱而無怕冷。

——多陽盛或陰虛，里熱證的寒熱特征。根據發熱的輕重、時間、特點等不同，可分為壯熱潮熱微熱第31頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三壯熱高熱(39度以上)+持續，不惡寒只惡熱兼面赤體灼、面赤、汗多、煩渴飲冷——傷寒陽明經證或溫病氣分階段里實熱證風熱內傳風寒入里化熱正邪相搏陽熱熾盛蒸達于外第32頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三潮熱按時發熱或按時熱甚，如潮汐之有定時陽明潮熱（日晡潮熱）熱勢較高日晡更甚腹痛拒按大便燥結陽明腑證陰虛潮熱午后或夜間即發低熱五心煩熱骨蒸發熱陰虛內熱證濕溫潮熱身熱不揚午后熱甚頭身困重苔黃而膩濕溫病午后或夜間發熱——瘀血積久化熱身熱夜甚——溫病熱入營分，耗傷營陰第33頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三微熱發熱不高（37－38oC）或自感發熱而體溫不高。長期低熱陰虛長期低熱顴紅，五心煩熱陰虛發熱血虛時有低熱面白，頭昏、舌淡、脈細血虛發熱氣虛長期微熱勞累則甚面白氣短，神疲乏力氣虛發熱氣郁因情志不舒時有微熱胸悶，急躁易怒氣郁發熱（郁熱）氣陰兩虛小兒夏季氣候炎熱時長期發熱至秋涼自愈煩渴、多尿、無汗小兒夏季熱第34頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（四）寒熱往來

惡寒與發熱交替發作。邪正相爭，互為進退的病理表現，半表半里證的特征，分兩種發無定時發有定時第35頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三少陽病，為半表半里證。機制：外感病邪達半表半里階段時，邪正相爭，相持不下

邪勝則惡寒正勝則發熱1.寒熱往來，發無定時交替發作第36頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三瘧疾機制：瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，

入與陰爭則寒出與陽爭則熱2.寒熱往來，發有定時寒戰與高熱交替出現休作有時

第37頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三二、問汗意義：病邪性質、陰陽盛衰、邪氣排出之通路、預后等。病理性汗出，應注意詢問：汗之有無，汗出時間、多少、部位及其主要兼證等。第38頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三無汗表證風寒表證里證津血虧虛陽氣虧虛有汗表證風邪犯表證、風熱表證里證里熱證里虛證陽氣虧虛陰虛內熱（一）有汗無汗第39頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的時間、出汗的狀況等）的病理性汗出，為特殊汗出。主要包括自汗、盜汗、絕汗、戰汗、冷汗、熱汗、黃汗7種。第40頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、自汗經常日間汗出不止，活動后更甚陽虛、氣虛證。由于陽氣虧虛，不能固護肌表，玄府不密，津液外泄，故見自汗。每當活動則更加耗傷陽氣，因而汗出尤甚。第41頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、盜汗入睡之后汗出，醒后則汗止陰虛內熱證、或氣陰兩虛證。因陰虛陽亢生內熱，入睡則衛陽由表入里，肌表不固，內熱加重，蒸津外泄，故睡時汗出；醒后衛陽歸表，肌表固密，內熱減輕而肌表得以固密，故汗止。第42頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3、絕汗，又稱“脫汗”在病情危重的情況下，大汗不止，每可導致亡陰或亡陽，┏亡陰之汗——汗出如油，熱而粘手為特征┃病勢危重┨+高熱煩渴，脈細數疾—多見于亡陰證┃┗亡陽之汗——以大汗淋漓，質稀清冷為特征

+身涼肢厥，脈微欲絕—多見于亡陽證第43頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三4、戰汗病勢沉重之時，先惡寒戰栗而后汗出溫病或傷寒，邪正相爭，病變發展的轉折點，應注意病情變化。故《瀕湖脈學·四言舉要》說：“汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難?！钡?4頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三5、冷汗出之汗有冷感陽氣虛或驚嚇出之汗有熱感里熱蒸迫6、熱汗第45頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三7、黃汗汗出粘衣，色黃如柏汁。風濕熱邪交蒸，郁遏營衛。第46頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（三）局部汗出

身體的某一部位汗出或不出汗，也是體內病變的反映，其病理有虛實寒熱之別，應注意詢問了解具體部位及伴隨癥狀。常見的有但頭汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但還需注意汗的冷熱、色澤等。第47頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、但頭汗出①上焦熱盛→迫津外泄

+面赤、煩渴、舌尖紅苔薄黃、脈數等。②中焦濕熱蘊結→濕郁熱蒸，逼津上越

+肢重，身熱不揚、苔黃膩等。③陰寒內盛，元氣將脫→虛陽上越，津隨陽泄，

+頭額冷汗不止，面蒼白，肢厥冷，脈微欲絕等亡陽之象④進食辛辣、熱湯、飲酒之時，→陽氣旺盛，熱蒸于上，故見頭汗，若素體陽氣偏盛，則尤為常見第48頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、半身汗出

指身體一半出汗，另一半無汗，或見于左側，或見于右側，或見于上半身，或見于下半身。無汗的半身是病變的部位，——風痰、痰瘀、風濕阻滯經絡，氣血不周所致多見于中風、痿證及截癱病人第49頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3、手足心汗陰經郁熱熏蒸----汗出過多，

+咽干口燥，五心煩熱，脈細數；陽明燥熱內結，迫津外泄----

手足心汗，連綿不斷，

+煩渴冷飲，尿赤便秘，脈洪數者；中焦濕熱郁蒸----汗出過多，

+頭身困重，身熱不揚，苔黃膩者。脾虛運化失常，津液旁達四肢第50頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三4、心胸汗

心胸汗是指心胸部易汗出或汗出過多。多見于虛證。神疲倦怠，納呆食少，心悸失眠，

——心脾兩虛心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟，

——心腎不交第51頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三5、陰汗外陰部及其周圍汗出過多——下焦濕熱。第52頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三三、問疼痛疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀。實證--不通則痛

感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積等阻滯臟腑經絡，閉塞氣機→氣血運行不暢虛證--不榮則痛

陽氣虧虛，精血不足→臟腑經絡失養注意部位、性質、程度、時間、喜惡等第53頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（一）問疼痛性質

詢問疼痛性質的特點，可辨其病因與病機。

1、脹痛：痛而且脹的感覺胸、脅、脘腹脹痛——氣滯作痛但頭目脹痛——肝陽上亢、肝火上炎

2、刺痛：痛如針刺胸、脅、脘腹刺痛——瘀血致痛

3、冷痛：痛有冷感而喜暖寒邪阻絡陽氣虧虛腰背、脘腹及四肢關節——第54頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三4、灼痛：痛有灼熱感而喜涼火邪竄絡——實陰虛火旺——虛5、絞痛：痛劇如刀絞割

6、酸痛：疼痛伴酸軟感

實邪阻閉氣機寒邪凝滯氣機真心痛胃脘痛（寒）結石阻滯膽管上腹痛——風濕→不運氣血虛→不運腎虛→失養第55頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三7、隱痛：痛勢不劇+綿綿不休精血虧損陽氣不足8、重痛：痛+沉重感

9、掣痛：痛+抽掣牽扯、連及它處

→失于溫養頭、脘、腹等——頭、四肢、腰部濕邪困阻氣機——頭痛重痛肝陽上亢，氣血上壅——引痛徹痛經脈失養阻滯不通第56頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三10、空痛：痛+空虛之感11、走竄痛：痛處游走不定，或走竄攻沖作痛

12、固定痛：痛處固定不移氣血陰精——

虧虛→臟腑經脈失養頭、小腹部胸脅脘腹四肢關節氣滯痹病————胸脅脘腹四肢關節血瘀寒濕、濕熱阻滯熱壅血瘀————第57頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）問疼痛部位由于機體的各部位與一定的臟腑經絡相聯系通過詢問疼痛的部位，可了解病變所在的臟腑經絡，對診斷有重要意義。確定部位+疼痛性質——

確定其病因、病機和病證的寒熱虛實第58頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、頭痛

頭痛是指整個頭部或頭的前后、兩側及頂部疼痛。頭為諸陽之會

足厥陰肝經上行于頭→督脈相交其它陰經間接→頭部聯系頭痛連項－太陽經、督脈前額眉棱前頭痛－陽明經、任脈兩側頭痛－少陽經巔頂痛連目－厥陰經第59頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三實證—阻滯或上擾腦竅

虛證—

癆蟲犯腦、瘧疾、中毒，耳目鼻等疾病外感風、寒、暑、濕、燥、火或瘀血、痰濁、郁火、亢陽、癥積、寄生蟲氣血陰精虧虛→不能上榮于頭，腦竅空虛頭痛第60頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、胸痛

胸部正中或偏側疼痛。胸居上焦，內藏心肺，多為心肺病變。確切部位→性質、兼癥→綜合分析胸痛原因第61頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3、脅痛脅的一側或兩側疼痛。兩脅為足厥陰肝經足少陽膽經循行所過的部位肝膽又位居于脅部常見肝郁氣滯、肝膽濕熱肝膽火盛、肝陰虧虛飲停胸脅多與肝膽病變有密切關系阻滯氣機經脈不利第62頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三4、脘痛指上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛。由于胃受納腐熟水谷，以和降為順，多因素→胃失和降、氣機不暢結合疼痛性質、兼癥進食后痛勢加劇者——實證進食后疼痛緩解者——虛證拒按——實喜按——虛第63頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三胃脘劇痛暴作，出現壓痛及反跳痛—胃脘穿孔胃脘疼痛失去規律，痛無休止而明顯消瘦—胃癌第64頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三5、腹痛

腹痛，劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的癥狀。包括大腹、小腹、少腹部疼痛。

1.確切部位→判斷病變所在臟腑

2.結合疼痛性質及兼癥→疼痛的原因，以辨病證虛實。

3.涉及廣、結合問診與按診。第65頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三實證——寒熱、寒濕、濕熱、氣滯、瘀血、結石、蟲積、食積虛證——氣血陰陽虛外科、婦科疾病所見的腹痛，不能單純分虛實第66頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三6、背痛

背痛自覺背部疼痛。背指軀干后上平大椎，下至季肋。督脈、足太陽膀胱經、手三陽經據經絡的循行部位，背不可俯仰者——寒濕阻滯或督脈損傷所致背痛連及項部——風寒客于太陽經腧而致肩背作痛——寒濕阻滯，經脈不利所致第67頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三7、腰痛

腰痛指腰脊正中，或腰部兩側疼痛。腰部中間為脊梁骨，兩側為腎所在部位，“腰為腎之府”。第68頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三腰脊或腰骶部疼痛—寒濕痹病、或瘀血阻絡、或腎虛。腰痛以兩側為主——腎虛。有無叩擊痛，作為腎病診斷的重要指征。腰脊疼痛連及下肢者—經絡阻滯。腰痛連腹，繞如帶狀—帶脈損傷。部位第69頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三腎虛—腰部經常酸軟而痛寒濕—腰部冷痛沉重瘀血阻絡或腰椎病變—痛連下肢結石阻滯—腰部突然劇痛，向少腹部放射，尿血帶脈損傷—腰痛連腹，繞如帶狀骨癆、外傷病因第70頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三8、四肢痛——四肢、肌肉、筋脈等部疼痛獨見足跟或脛膝酸痛——腎虛，多見于年老、體衰之人。風寒濕侵襲、濕熱蘊結痰瘀、瘀熱阻滯氣血氣血運行受阻所致脾胃虛損→水谷精微不達四肢→作痛第71頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三9、周身痛——頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛臨床應注意詢問發病時間，了解病程長短。第72頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三四、問頭身胸腹不適詢問頭身胸腹除疼痛以外的其它不適，頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、陽萎、遺精等癥狀之有無，及其程度、特點等。但需特別注意的是，這些不適只是疾病的單個癥狀，導致的原因很多，因此必須結合其兼癥綜合分析，才能確定其病證及寒熱虛實。第73頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三除疼痛和上述癥狀外，還有很多：如惡心、神疲、乏力、氣墜、心煩、膽怯、身癢等都是病人的自覺癥狀，臨床時也應注意詢問，并了解其臨床意義。第74頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、頭暈頭暈是指患者自覺頭腦暈旋，病重者感覺自身或景物旋轉，站立不穩。第75頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、胸悶胸部有痞塞滿悶之感，稱胸悶、胸痞。與心、肺等臟氣機不暢有密切關系。第76頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3、心悸

患者經常自覺心跳、心慌，悸動不安，甚至不能自主的一種癥狀。因受驚而心悸，恐懼不安者——驚悸心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹——怔忡驚悸、怔忡均屬心悸，多是心神或心臟病變反映。第77頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三驚悸－外因所引起。驚悸的病情較輕；怔忡－驚悸的進一步發展，多由內因所引起，勞累即發，持續時間較長，病情較重。驚悸、怔忡——心悸，其形成原因較多。第78頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三其形成原因：心膽氣虛，突受驚嚇膽郁痰擾，心神不安心氣、心陽虧虛，鼓動無力心陰、心血不足，心神失養脾腎陽虛，水氣凌心心脈痹阻，血行不暢臨床上應根據心悸輕重特點及兼癥之不同來進行辨證第79頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三4、脅脹

由于肝膽居于右脅，其經脈均分布于兩脅，┏脅脹易怒，情志不適——肝氣郁結┃脅脹口苦，舌苔黃膩——肝膽濕熱┗脅脹而肋間飽滿，咳唾引痛——飲停胸脅脅的一側或兩側有脹滿不舒的感覺?！文懖∽兊?0頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三5、脘痞

患者自覺胃脘部脹悶不舒。

——脾胃病變的反映┏噯腐吞酸者——飲食傷胃┃食少便溏者——脾胃虛弱┃饑不欲食，干嘔——胃陰不足┃納呆嘔惡，胎膩——濕邪困脾┗胃脘有振水聲——飲邪停胃脘痞脘痞、脘脹第81頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三6、腹脹

┏腹脹喜按者—屬虛：脾胃虛弱→失于健運┃┗腹脹拒按者—屬實：食積胃腸實熱內結

腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露者——臌脹

自覺腹部脹滿痞塞不舒如物支撐阻塞氣機酒食不節情志所傷蟲積血癥肝、脾、腎功能失常氣、血、水互結聚于腹內而成第82頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三7、身重脘悶苔膩—濕困脾陽，阻滯經絡浮腫—水濕泛溢肌膚嗜臥、疲乏—脾氣虛，不能運化精微布達四肢、肌肉熱病后期、乏力—邪熱耗傷氣陰，形體失養身重患者身體有沉重酸困的感覺——水濕泛濫、氣虛不運第83頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三8、麻木患者肌膚感覺減退，甚至消失，亦稱“不仁”氣血虧虛風寒入絡肝風內動風痰阻絡濕痰、瘀血阻絡臨床應結合伴隨癥狀進行鑒別。肌膚筋脈失養第84頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三9陽痿腰膝酸軟，畏寒肢冷—腎陽虛，命火衰微，性機能衰減心悸失眠，納呆腹脹—思慮過度，損傷心脾精神抑郁易怒—肝氣郁結，失于疏泄，宗筋弛緩肢體困重，苔黃膩—濕熱下注，宗筋馳縱暴受驚恐之后出現—驚恐傷腎陽痿病人陰莖不能勃起，或勃起不堅，或堅而不能持久，不能進行性交的癥狀。

不是病人的不適感覺，而是性功能低下的表現。第85頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三與內臟、經絡有聯系

肝開竅于目，目為五臟六腑精氣所注之處。局部有無病變→全身生理變化，→肝、膽、腎、三焦+其他臟腑的病變。

五、問耳目聞聲辨音視物察色感覺器官耳為宗脈之所聚腎開竅于耳手足少陽經脈分布于耳第86頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（一）問耳

耳鳴、耳聾、重聽。輕者——重聽，重者——耳聾。耳鳴、耳聾可單獨出現，也可同時并見，

注意詢問其特點、新久、程度及兼癥等《醫學入門》“耳鳴乃是聾之漸也”耳鳴→耳聾第87頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、耳鳴

突發耳鳴聲大如雷，按之尤甚，突起耳暴聾——實證肝膽火盛、肝陽上擾、痰火壅結、氣血瘀阻、風邪上擾、藥物損傷自覺耳內鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺漸起耳鳴，聲細如蟬，按之可減?！撟C腎虛精虧，脾氣虧虛、清陽不升，肝陰、肝血不足，耳竅失養。虛實之分第88頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三耳聾

暴聾者——實證：肝膽火逆，上壅于耳漸聾者——虛證：精氣虛衰，失其充養凡屬實證耳聾——易治；虛證耳聾，《靈樞·決氣》“精脫者耳聾”年老耳漸聾者——屬生理現象不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失，不聞外聲虛實之分第89頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、重聽

患者聽力減退，聽音不清，聲音重復。日久漸致重聽——腎精虛衰，耳竅失榮，見于年老體衰的患者新病驟發者——痰濁風邪，或風邪上襲耳竅。虛實之分第90頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

耳脹→

耳閉→同一疾病由輕變重的兩個不同階段，耳脹反復發作，遷延日久→耳閉，病因病機相同：風邪侵襲，經氣痞塞，痰濕蘊結于耳，邪毒滯留，氣血瘀阻。自覺耳內脹悶不適的癥狀耳內脹悶，且有堵塞感，聽力減退癥狀3.第91頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）問目

目癢、目痛、目眩目昏、雀盲、歧視第92頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、目癢

眼瞼、眥內或目珠有癢感，輕者——揉拭則止重者——極癢難忍第93頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、目痛

肝火上炎----目痛難忍，

+面紅目赤，口苦，煩躁易怒。陰虛火旺----目微赤微痛，時痛時止，并感干澀者。風熱之邪上行之象，－暴發火眼或天行赤眼

單目或雙目疼痛目赤腫痛羞明眵多----第94頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3、目眩

實證或本虛標實肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風及痰濕上蒙清竅。虛證氣虛、血虧、陰精不足，目失所養。病人自覺視物旋轉動蕩，如在舟車之上，或眼前如有蚊繩飛動之感，有虛有實第95頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三4、目昏、雀盲、歧視

目昏——視物昏暗，模糊不清。雀盲——白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲，又稱雀目、雞盲、夜盲歧視——視一物成二物而不清，又“視歧”。三者均有不同程度的視力下降，

——肝腎虧虛、精血不足→目失充養所致。常見于久病或年老、體弱之人。第96頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三六、問睡眠與人體衛氣循行和陰陽盛衰相關《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！边€與氣血的盈虧及心腎功能相關。第97頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三意義詢問睡眠的長短，入睡難易、有無多夢等，便可知道機體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強弱。第98頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、失眠

不寐、不得眠以經常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣時易驚醒，甚徹夜不眠且常見多夢。營血虧虛、陰虛火旺，心神失養，心膽氣虛，心神不安，火邪、痰熱內擾心神，食積胃脘邪氣干擾。第99頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、嗜睡

患者不論晝夜，精神疲憊，睡意很濃，經常不自主地入睡，多因機體陰陽平衡失調，陽虛陰盛痰濕內盛?；蚍Q“多寐”、“多眠睡”第100頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三昏睡嗜睡+輕度意識障礙，叫醒后不能正確回答問題者—邪閉心神。

——多見熱邪、痰熱、濕濁嗜睡是昏睡、昏迷的前期表現。嗜睡—神志正常；昏睡—伴意識障礙，難以呼醒，強行喚醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。第101頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三七、問飲食與口味飲食是后天水谷精氣之源，是維持人體生命活動所必須的物質體內津液的盈虧脾胃運化的失常疾病的寒熱虛實性質。了解第102頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（一）口渴與飲水

口渴——口中干渴的感覺飲水——實際飲水量的多少口渴與飲水這兩個癥狀密切相關口渴者多喜飲，口不渴者不欲飲一般第103頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、口不渴飲

口渴與否——

體內津液的盛衰和輸布情況的反映口不渴，不欲飲——

津液未傷，見寒證、濕證第104頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、口渴欲飲

口渴欲飲水，飲水則舒——津液損傷津液耗傷，陰液虧少；氣化不利，津液輸布障礙，津液不能上承于口。第105頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三口渴咽干，鼻干唇燥，發于秋季—燥邪傷津口干微渴，發熱，脈浮數—溫熱病初期，邪熱傷津大渴喜冷飲，壯熱，大汗出—里熱熾盛，津液大傷大渴引飲—汗、吐、瀉、下或利尿太過，耗傷津液口渴咽干+夜間尤甚，顴赤盜汗，五心煩熱—

陰虛津虧，虛火內熾口渴多飲+小便量多，形體消瘦—消渴病小兒夏季熱—無汗或少汗，發熱，口渴，小便清第106頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三渴不多飲+身熱不揚，心中煩悶，苔黃膩—濕熱渴不多飲+身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳—

溫病營分證渴喜熱飲而量不多，水入即吐—痰飲內?？诟?，但欲漱水不欲咽，

+面色黧黑，或肌膚甲錯—瘀血第107頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）食欲與食量

食欲——進食的要求和對進食的欣快感覺食量——實際的進食量判斷病人的脾胃功能強弱以及疾病的預后轉歸第108頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

不欲食——不想進食，或食之無味，食量減少納少——進食量減少，常由不欲食引起納呆——無饑餓和要求進食之感，可食可不食，甚則惡食。1.食欲減退第109頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

新病—邪氣影響脾胃，正氣抗邪保護性反映久病+面色萎黃，食后腹脹，疲倦—脾胃虛弱

+頭身困重，苔膩，脈濡—濕邪困脾

+噯腐食臭—食滯胃脘食欲減退納呆食少脘悶腹脹第110頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2.厭食

厭惡食物，或惡聞食味，稱為厭食，或稱惡食。第111頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三臨床常見者有以下四種：

食滯內停厭食，

+脘腹脹痛，噯氣酸腐，舌苔厚膩者。

濕熱困脾厭食油膩，脘悶嘔惡，

+便溏不爽，肢體困重，苔膩者。

肝膽濕熱厭食油膩，

+脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡。

妊娠惡阻婦女停經，厭食嘔吐，脈滑數沖和。是因妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降所致。第112頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3.消谷善饑

食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓，進食量多，胃火熾盛，腐熟太過《靈樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！毕壬起?，形體消瘦——消渴病多食易饑+大便溏——胃強脾弱第113頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三4.饑不欲食

患者雖有饑餓感，但不欲食，或勉強進食，量亦很少。胃陰不足，虛火內擾—+脘痞，干嘔呃逆

虛火內擾→饑餓感陰虛失潤，胃之腐熟功能減退→不欲食蛔蟲內擾第114頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三5.偏嗜食物

嗜食生米，泥土等異物小兒常見——蟲病。正常人由于地域與生活習慣的不同，有飲食偏嗜，一般不致病。若偏嗜太過，則可致病婦女妊娠期間，偏嗜酸辣，不屬病態第115頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三6.食量變化

在病程中，食欲恢復，食量漸增——

胃氣漸復，疾病好轉食欲漸不振，食量漸減——

脾胃功能逐漸衰弱，提示病情加重“除中”——久病重病，本不能食，如突然暴飲暴食，稱為脾胃之氣將絕的征象，危在旦夕。第116頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（三）口味

口中有異常的味覺或氣味脾胃功能失?；蚱渌K腑病變的反映

—臟氣上溢于口。第117頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1.口淡病人味覺減退，口中乏味，甚至無味。脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃。脾胃陽氣虧虛，運化腐熟功能低下—口淡乏味寒濕與寒邪均為陰邪，陰不耗液—口淡不渴第118頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2.口甜口甜而黏膩不爽—濕熱蘊結于脾，與谷氣相搏，上蒸于口口甜而少食、神疲乏力—脾氣虛則甘味上泛于口第119頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3.口黏膩自覺口中黏膩不爽?！禑醿仁?、濕熱中阻或寒濕困脾。4.口酸自覺口中有酸味，或泛酸，甚至聞之有酸腐氣味。食滯胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化熱犯胃，胃失和降，犯吐酸水第120頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

5.口苦

自覺口中有苦味。心火上炎或肝膽火熱。6.口澀自覺口中有澀味，如食生柿。多于燥舌同時出現。燥熱傷津或臟腑熱盛，氣火上逆。7.口咸自覺口中有咸味。腎病或寒水上泛。第121頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三八、問二便大便的排泄，雖直接由大腸所司，但與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄、

腎陽的溫煦、肺氣的肅降等有密切關系。小便的排泄，雖直接由膀胱所主，亦與腎的氣化、脾的運化傳輸、

肺的肅降和三焦的通調等功能分不開。第122頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（一）大便健康人一般每日大便一次，成形不燥，干濕適中，排便通暢，呈黃色，便內無膿血、粘液及未消化的食物。主要應注意便次、便質以及排便感的異常。第123頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三1、便次異常排便次數的減少——便秘、

大便燥結，排便時間延長，便次減少，或時間雖不延長但排便困難的癥狀。排便次數的增多——泄瀉、腹瀉

大便次數增多，糞質稀薄不成形，甚至呈水樣的癥狀。便閉、大便難第124頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

熱結便秘：大便干結、小便短赤、舌紅苔黃、脈數。

——胃腸積熱、耗傷津液、腸道干結所致。

寒結便秘：大便艱澀、排出困難、腹中冷痛、四肢不溫、舌淡苔白、脈沉遲?！皟冉Y、大腸傳導失職所致。

氣虛便秘：雖有便意，臨廁努掙乏力，難于排出，掙則汗出短氣，便后乏力，舌淡嫩，脈虛?！⒎螝馓?、大腸傳送無力所致。

血虛便秘：大便秘結，面白無華，頭暈目眩，心悸失眠，舌質淡嫩，脈細?！摻蛏伲荒芟聺櫞竽c所致。

氣滯便秘：大便秘結，胸腹脹滿，噯氣頻作，舌苔薄，脈弦?！獨鈾C郁滯，傳導失職所致。第125頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三┌熱秘──腸道實熱│冷秘──腸中寒積便秘┤│氣滯──氣機阻滯││┌氣虛傳送無力└虛秘─┤陰血虧虛失潤└陽虛寒凝滯塞第126頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三原因：胃腸積熱，或陽虛寒凝，或氣血陰津虧損，或腹內積塊阻結，腸道外肛門部的病變、肌痿、風痱、腸外腫塊壓迫，溫病過程中、過服止瀉藥或溫燥品、腹部手術之后、全身疲憊狀態等。腸道燥化太過，腸失濡潤，推運無力，傳導遲緩，氣機阻滯。第127頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三原因：外感風寒濕熱疫毒之邪飲食所傷，食物中毒癆蟲或寄生蟲積于腸道情志失調，肝氣郁滯久病脾腎陽氣虧虛脾失健運小腸不能分清別濁大腸傳導亢進水濕下趨第128頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、便質異常①完谷不化大便中含有較多未消化食物的癥狀。久病——脾胃虛寒或腎虛命門火衰新起——食滯腸胃第129頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

大便時干時稀

——肝郁脾虛，肝脾不調大便先干后稀——脾虛②溏結不調第130頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三大便膿血，大便中夾有膿血粘液

——痢疾和腸癌。濕熱疫毒等邪→積滯交阻腸道→脂絡受損。③膿血便第131頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三便血血自肛門排出，包括血隨便出，或便黑如柏油狀，或純下血的癥狀。脾胃虛弱，氣不統血，胃腸積熱，濕熱蘊結，氣血瘀滯。第132頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三遠血——

血色暗紅或紫黑，或大便色黑如柏油狀，先便后血。胃脘部。近血——

便血鮮紅，血附在大便表面或于排便前后滴出。肛門部病變：內痔、肛裂、息肉痔及鎖肛痔全身疾?。阂甙邿帷⒌疚敛?、自溢病、紫癜病、食物中毒、藥物中毒。第133頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三3、排便感異常①肛門灼熱排便時肛門有灼熱感大腸濕熱熱結旁流熱瀉或濕熱痢熱迫直腸第134頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三便前腹痛，急迫欲便，便時窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數。濕熱內阻→腸道氣滯痢疾②里急后重第135頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三瀉下黃糜，粘滯不爽

---腸道濕熱，氣機不暢③排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒

---肝郁脾虛，腸道氣滯腹瀉不爽，大便酸腐臭穢

---食積化腐，氣機不暢第136頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三大便不能隨意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知脊柱外傷、久瀉、休息疾、脫肛、肛門及腸道癌瘤、年老體衰、久病體虛督脈損傷、年老、久病、久泄、脾虛氣陷、腸道濕熱瘀阻脾腎虛衰、肛門失約④大便失禁第137頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三肛門有下墜感，甚則脫肛。常于勞累或排便后加重，脾虛中氣下陷久瀉、久痢不愈或體弱⑤肛門氣墜第138頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三（二）小便健康成人:排尿3～5次/日、0～1次/夜，總尿量約1000～1800ml/每晝夜尿次和尿量受飲水、溫度、出汗、年齡等影響。第139頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三排尿次數增多，時欲小便----“尿頻”，次數減少----窿閉小便不暢，點滴而出為窿；小便不通，點滴不出為閉。1、尿次異常第140頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三┌新病小便頻數，短赤而急迫者——下焦膀胱濕熱頻數┤濕熱蘊結膀胱，熱迫氣滯，見淋病│└久病小便頻數，量多色清夜甚——下焦膀胱虛寒腎陽虛或腎氣不固，膀胱失約見老人及神衰、久病腎虛第141頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三

┌虛證─腎陽虧虛，氣化無力窿閉有虛實之分┤久病年老氣虛、陽虛，│腎之氣化不利，開合失司。└實證─濕熱下注，瘀血結石阻塞瘀血、結石或濕熱、敗精阻滯、陰部手術等膀胱氣化失司，尿路阻塞。第142頁，講稿共163頁，2023年5月2日，星期三2、尿量異常①尿量增多：尿次、量超過正常量次小便清長量多+喜溫者——虛寒證陽虛不能蒸化水液，水津直趨膀胱多飲，口