五官科2019-08-22精品課件目錄開展延續(xù)性護(hù)理的機(jī)遇與挑戰(zhàn)延續(xù)性護(hù)理概述延續(xù)性護(hù)理模式延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐精品課件開展延續(xù)性護(hù)理的機(jī)遇與挑戰(zhàn)精品課件一、國(guó)家政策導(dǎo)向1、落實(shí)“將健康融入所有政策”方針。2、深入開展全民健康教育，提升人群健康素養(yǎng)水平。3、加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育體系建設(shè)。4、利用網(wǎng)絡(luò)新媒體開展健康科普工作。要建立健全全國(guó)健康促進(jìn)與教育體系，以健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)為龍頭，醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和12320衛(wèi)生熱線為基礎(chǔ)，將工作網(wǎng)絡(luò)延伸到學(xué)校、機(jī)關(guān)、社區(qū)、企事業(yè)單位中，切實(shí)發(fā)揮健康促進(jìn)與教育的積極作用。2016年10月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》目標(biāo)，即到2030年，使中國(guó)居民健康素養(yǎng)水平提高到30%，國(guó)家衛(wèi)健委將從以下幾點(diǎn)著重加強(qiáng)工作：精品課件一、國(guó)家政策導(dǎo)向精品課件一、國(guó)家政策導(dǎo)向“大健康”目標(biāo)：2018年3月13日，“國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)”，變身“國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)”，此次改革為推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，樹立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模瑸槿嗣裉峁┤轿蝗芷诘慕】捣?wù)。ü人民健康水平持續(xù)提升。ü主要健康危險(xiǎn)因素得到有效控制。ü

健康服務(wù)能力大幅提升。ü

健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模顯著擴(kuò)大。ü

促進(jìn)健康的制度體系更加完善。精品課件慢病的總死亡人數(shù)將會(huì)在2030年激增到5200萬(wàn)我國(guó)慢病死亡情況世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)我國(guó)慢病死亡率為563/10萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的87.6%，遠(yuǎn)高于全球水平。主要慢病種類其中心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是最主要的3大死因，占總死亡的79.4%。二、慢性疾病發(fā)展形勢(shì)嚴(yán)峻精品課件城市農(nóng)村《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒2015》二、慢性疾病發(fā)展形勢(shì)嚴(yán)峻腫瘤占第一位腫瘤和腦血管病占第一位精品課件三、人口老齡化問(wèn)題突出精品課件四、患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀無(wú)法滿足住院患者需求：精品課件延續(xù)性護(hù)理概述精品課件

隨著時(shí)間的推移和地點(diǎn)的變化患者接受到的連貫的醫(yī)療護(hù)理。美國(guó)早在1947年提出延續(xù)性照護(hù)的理念，但在我國(guó)尚處于起步階段

美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理護(hù)理定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，確保患者在不同健康照顧場(chǎng)所（醫(yī)院、家庭和社區(qū)）之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化。精品課件ü信息的延續(xù)性ü管理的延續(xù)性ü關(guān)系的延續(xù)性傳遞方式以信息和管理的良好延續(xù)為條件；包括兩方面：患者和醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系延續(xù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員之間的關(guān)系延續(xù)（保持忠誠(chéng)與信任）。傳遞內(nèi)容二、核心要素精品課件?高齡、獨(dú)居或缺乏社會(huì)支持者；?慢性疾病患者：如糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等；?長(zhǎng)期接受放化療的腫瘤患者；?外科疾病及手術(shù)后：如髖部骨折、冠脈搭橋術(shù)后；?產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒；?特殊復(fù)雜的護(hù)理需求：如大小便失禁、長(zhǎng)期置管、需長(zhǎng)期換藥。三、服務(wù)對(duì)象主要應(yīng)用于具有高風(fēng)險(xiǎn)、高再入院率或出院后有較多健康照護(hù)需求的老年患者、慢病患者和外科術(shù)后患者等。精品課件四、服務(wù)內(nèi)容精品課件延續(xù)性護(hù)理模式精品課件多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)的過(guò)程動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)估期：評(píng)估患者及家屬的各種健康問(wèn)題及需求。計(jì)劃期：依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定適合個(gè)案的出院計(jì)劃，包括指導(dǎo)患者和家屬自我照護(hù)的知識(shí)與技巧，若需要?jiǎng)t提供適當(dāng)后續(xù)照顧社區(qū)資源的轉(zhuǎn)介。后續(xù)跟蹤及成果評(píng)價(jià)實(shí)施出院計(jì)劃被認(rèn)為是保證延續(xù)性照護(hù)的基礎(chǔ)。精品課件1、擔(dān)任延續(xù)護(hù)理的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)專科護(hù)理知識(shí)和相關(guān)技能的培訓(xùn)。2、出院前需進(jìn)行綜合性護(hù)理評(píng)估，并由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定一套系列的、以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理方案。3、出院后的電話隨訪和家庭訪視，以護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供干預(yù)。4、建立護(hù)士、患者及照顧者的溝通渠道，重視三者之間的協(xié)調(diào)、合作。APN延續(xù)護(hù)理模式(AdvancedPracticeNurseTransitionalCareModel)一、國(guó)外延續(xù)性護(hù)理模式精品課件延續(xù)護(hù)理方案注重以下4個(gè)內(nèi)容：①教會(huì)患者藥物自我管理；②動(dòng)態(tài)地評(píng)估和記錄患者的健康狀況；③及時(shí)的提供初級(jí)保健和專科護(hù)理的跟進(jìn)；④早期識(shí)別和有效應(yīng)對(duì)病情惡化的危險(xiǎn)因素。精品課件一、國(guó)外延續(xù)性護(hù)理模式APN延續(xù)護(hù)理模式(AdvancedPracticeNurseTransitionalCareModel)綜合性評(píng)估健康需求引導(dǎo)患者及照顧者的參與協(xié)助患者癥狀管理健康教育提高自我護(hù)理能力提供協(xié)調(diào)、持續(xù)的健康支持多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持出院計(jì)劃+隨訪管理精品課件"4C”的延續(xù)護(hù)理模型2002年香港理工大學(xué)的黃金月教授將該模式引入香港,采取出院前進(jìn)行健康教育和出院后護(hù)理隨訪的干預(yù)方案,開展了針對(duì)糖尿病、腎病晚.期，慢性阻塞性肺病、冠心病等患者的多個(gè)延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目研究，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展了“4C”的延續(xù)護(hù)理模型。ü全面性(Comprehensiveness)：綜合評(píng)估;ü協(xié)調(diào)性(Coordination)：多專業(yè)不同層次照護(hù)內(nèi)容的協(xié)調(diào)與對(duì)接;ü延續(xù)性(Continuity)：規(guī)律地、主動(dòng)地、持續(xù)地護(hù)理跟蹤;ü協(xié)作性(Collaboration)：不同專業(yè)間的協(xié)助。二、香港延續(xù)性護(hù)理模式精品課件成功四要素：①個(gè)人由身體、心理、社交、靈性四部分組成，個(gè)人與家庭/社會(huì)持續(xù)相互影響；②個(gè)人可激活內(nèi)在資源，若內(nèi)在資源運(yùn)用恰當(dāng)，可有效提升個(gè)人整體安康；③社會(huì)資源，例如：家庭、醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)的支持，可促進(jìn)個(gè)人整體健康；④與他人、家庭、醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)建立伙伴關(guān)系可令過(guò)渡期健康護(hù)理達(dá)到最佳效果。"4C”的延續(xù)護(hù)理模型二、香港延續(xù)性護(hù)理模式精品課件王莉,孫曉,吳茜等.二、三級(jí)醫(yī)院慢病延續(xù)性護(hù)理開展現(xiàn)況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2017,32(2):85-89內(nèi)容從高到低依次為：健康教育與咨詢；病情隨訪與監(jiān)測(cè)；康復(fù)治療；心理支持；居家環(huán)境評(píng)估與指導(dǎo)；專業(yè)照護(hù)；社會(huì)支持。形式從高到低依次為：電話隨訪；健康大講堂；門診隨訪；家庭訪視；微信；病友沙龍；可視化視頻教育。三、國(guó)內(nèi)開展現(xiàn)狀精品課件?問(wèn)題1：缺乏延續(xù)性護(hù)理理論或護(hù)理模式的探討。?問(wèn)題2：由誰(shuí)做（缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持)？?問(wèn)題3：怎么做？?問(wèn)題4：如何評(píng)估患者健康需求(延續(xù)性護(hù)理劑量未建立在患者需求程度的基礎(chǔ)之上）？?問(wèn)題5：選擇何種護(hù)理干預(yù)（方法多為電話隨訪、門診隨訪、健康教育等，模式相對(duì)單一）？?問(wèn)題6：效果如何評(píng)價(jià)？四、存在問(wèn)題精品課件延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐例一：腫瘤手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐例二：心腦血管疾病患者延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐精品課件一、建立APN延續(xù)護(hù)理模式綜合性評(píng)估健康需求引導(dǎo)患者及照顧者的參與協(xié)助患者癥狀管理健康教育提高自我護(hù)理能力提供協(xié)調(diào)、持續(xù)的健康支持多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持出院計(jì)劃+隨訪(門診+電話+微信+網(wǎng)絡(luò)）管理肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件人員組成：基本團(tuán)隊(duì)+資源團(tuán)隊(duì)護(hù)士主導(dǎo)肝膽外科醫(yī)生腫瘤內(nèi)科醫(yī)生肝膽外科護(hù)士放射介入科護(hù)士精神科執(zhí)業(yè)護(hù)士臨床藥師ü多學(xué)科ü前瞻性ü有準(zhǔn)備二、組建多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件?職責(zé)明確二、組建多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件生活質(zhì)量身體功能癥狀數(shù)量與嚴(yán)重度三、基于癥狀管理的延續(xù)性護(hù)理“減輕癥狀困擾、改善生活質(zhì)量”是當(dāng)前醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)之一。肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件DoddM,JansonS,FacioneN,etal.Advancingthescienceofsymptommanagement[J].JournalofAdvancedNursing,2001,33(5):668-676.DianeDoran,JoanAlmost.Nursing-sensitiveoutcomes:stateofthescience[M].Sudbury,Jones&BartlettLearning:2003.?33有效的癥狀管理已被認(rèn)為是護(hù)理實(shí)踐的重要主要成分，而自我管理是癥狀管理中重要的研究方向。三、基于癥狀管理的延續(xù)性護(hù)理什么是癥狀管理（symptommanagement）？為提高患有嚴(yán)重疾病或危及生命疾病患者的生命質(zhì)量所提供的照護(hù)。其目的是希望可以盡可能早地預(yù)防或治療疾病所產(chǎn)生的癥狀、治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)以及與疾病和治療相關(guān)的系列心理、社會(huì)和精神問(wèn)題。肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件?34癥狀評(píng)價(jià)有序性T癥狀體驗(yàn)人：人口學(xué)特征、生理、心理、社會(huì)和生長(zhǎng)發(fā)展的變量環(huán)境：生理、文化和社會(huì)環(huán)境健康和疾病：危險(xiǎn)因子、健康狀態(tài)、疾病和創(chuàng)傷中文版癥狀管理理論SMT癥狀感知癥狀反應(yīng)功能狀態(tài)、情緒狀態(tài)、自我保護(hù)、癥狀狀態(tài)、醫(yī)療藥費(fèi)、病死率、生活質(zhì)量、發(fā)病率、并發(fā)癥什么、多少、何時(shí)、怎么做、何地、干預(yù)接受者、為什么動(dòng)態(tài)性精品課件? 癥狀分類子系統(tǒng)（癥狀體驗(yàn)）? 癥狀干預(yù)子系統(tǒng)（癥狀管理）? 癥狀結(jié)局評(píng)價(jià)子系統(tǒng)（癥狀結(jié)局）肝癌手術(shù)患者特異性癥狀管理體系，體現(xiàn)以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)！四、構(gòu)建癥狀管理體系肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件奧馬哈系統(tǒng)模型ü問(wèn)題分類系統(tǒng):包括環(huán)境、心理、生理、社會(huì)和健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域，共42個(gè)健康問(wèn)題。ü干預(yù)系統(tǒng):將護(hù)理干預(yù)劃分為健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)4大范疇。ü結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)：通過(guò)問(wèn)題的認(rèn)知（K)、行為（B)、狀況（S）三方面進(jìn)行5級(jí)度量尺度的評(píng)價(jià)。奧馬哈系統(tǒng)(OmahaSystem)：由美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)20世紀(jì)70年代研發(fā)的理論系統(tǒng)。四、構(gòu)建癥狀管理體系肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件問(wèn)題分類子系統(tǒng)-肝癌手術(shù)患者問(wèn)題分類住院期間：心理癥狀（懷疑、焦慮抑郁、恐懼）生理癥狀（飲食、睡眠、腹脹、腹痛、腹水、肝功能降低等）……出院以后：心理癥狀（預(yù)感性悲哀、家庭依賴）生理癥狀（引流管護(hù)理、肝功能恢復(fù)緩慢、切口愈合延遲等）家庭功能不全、自我效能下降……四、構(gòu)建癥狀管理體系肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件?隨訪干預(yù)方式ü電話ü微信ü網(wǎng)絡(luò)ü門診

ü家庭訪視ü病友互助四、構(gòu)建癥狀管理體系肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件?隨訪干預(yù)方式

電話隨訪：ü電話號(hào)碼？ü隨訪時(shí)間？ü隨訪內(nèi)容？四、構(gòu)建癥狀管理體系肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐精品課件51啟示01癥狀管理理論（控制理論——控制源、控制動(dòng)機(jī)、自控與他控）的完善及其對(duì)干預(yù)的指導(dǎo)作用02多種癥狀的相互影響（模型構(gòu)建？）及其綜合管理03非藥物療法（治療性溝通系統(tǒng)）在癌癥患者癥狀管理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)04 延續(xù)性護(hù)理中癥狀（自我）管理的重要性05多學(xué)科合作在癌癥患者癥狀管理中的作用基于癥狀管理的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)研究方向癥狀體驗(yàn)癥狀管理癥狀結(jié)局精品課件評(píng)價(jià)指標(biāo)?指醫(yī)療費(fèi)用成本和效益?如：住院費(fèi)用、再入院率等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)?與患者生理、心理功能狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)?如：肝功能、疼痛評(píng)分等臨床、護(hù)理結(jié)局指標(biāo)?自我護(hù)理能力、遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量等患者功能指標(biāo)精品課件患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐0102人員調(diào)配資金設(shè)備投入知識(shí)宣教醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)家庭管理患者檔案完整率050403五大攻堅(jiān)點(diǎn)精品課件延續(xù)護(hù)理實(shí)踐1、患者用藥依從率標(biāo)桿：80%27%五、目標(biāo)設(shè)定——五大目標(biāo)值劉政,劉紅勇,張京芬,等.強(qiáng)化干預(yù)管理在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中的意義[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(02):171-174.精品課件腦卒中患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐2、患者及家屬疾病知識(shí)知曉率標(biāo)桿：90%38%閆坤麗,顧志娥.護(hù)理臨床路徑在急性缺血性腦卒中患者康復(fù)效果中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2016,14(6):108-110.精品課件腦卒中患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐24%20%23%血壓血糖血脂3、缺血性腦卒中患者危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率標(biāo)桿：82%張雁.缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的用藥依從性及其影響因素研究[D].青島大學(xué),2015.精品課件腦卒中患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐4、缺血性腦卒中患者隨訪率標(biāo)桿：92%14%陳淑蘭,張國(guó)平,諶建.組織化管理模式對(duì)基層醫(yī)院腦卒中患者隨診率的影響[J].上海醫(yī)藥,2016,37(24):46-47.精品課件腦卒中患者延續(xù)護(hù)理實(shí)踐5、缺血性腦卒中患者