...wd......wd......wd...十八項醫療核心制度首診負責制度…………1三級查房制度…………3疑難病例討論制度……………………6會診制度………………7急危重患者搶救制度………………11手術分級管理制度……………………13術前討論制度…………17查對制度………………18死亡病例討論制度……………………21值班與交接班制度……………………22分級護理制度…………24臨床用血審核制度……………………27臨床“危急值〞報告制度……………29抗菌藥物分級管理制度………………34手術安全核查制度……………………36信息安全管理制度……………………39病歷管理制度……………………見病歷書寫標準與管理規定及病例〔案〕醫療評定標準〔2010版〕新技術和新工程準入制度………見專著首診負責制度首診負責制度是表達醫院醫務人員對患者高度負責，防止因推諉患者而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。一、第一次接診的醫師為首診醫師或其所在科室為首診科室。凡來院就診的患者，尤其是急、危、重患者，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療與搶救均負有責任。二、首診醫師必須詳細詢問病史，體格檢查，必要的輔助檢查和處理，認真進展門、急診病歷記錄。經檢查后，如認為屬本科疾病，首診醫師應負責患者診治。如診治有困難時，應及時請上級醫師會診。假設經檢診后不屬本科疾病，應請其他專科會診，會診專科同意轉科后，首診醫師才能將患者轉科。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。制止首診醫師不經會診擅自將患者推諉到他科，否則，造成的醫療事故或糾紛，由首診醫師承擔全部責任。三、涉及兩科以上的多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫師應進展認真負責的診療，并根據病情需要請相關專科會診。四、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉、拒收、拒治。五、急、危、重癥患者需搶救時，首診醫師應采取有效的搶救措施。如需多科醫師配合搶救治療時，應邊搶救邊邀請其他專科醫師。其他專科醫師到場后，仍以首診醫師為首負責搶救和協調。六、經接診或搶救后，需要住院的患者，首診醫師開具住院證以后，病房不得拒絕收治。屬急診科的搶救患者住院，急診科應派專人護送患者到住院科室完成交接。七、首診醫師下班時，應將患者移交接班醫師。且首診醫師應面對面交班，對住院或留觀患者應床旁交班，做好記錄前方能離開。八、因技術力量、設備條件有限，本院不能診治必須轉院的患者，首診醫師在征得醫務科(總值班或主管副院長)同意前方可執行，并提前與相關醫院聯系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或不安全過后再行轉院，假設患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。三級醫師查房制度為了確保患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，特制定三級醫師查房制度。一、查房頻次及時限主任、副主任醫師查房每周1-2次，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫師以上人員應即時查房，并有查房記錄。〔二〕主治醫師查房對一般病情患者的查房每日至少1次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師、責任護士參加。住院醫師負責記錄和落實診療方案。對危重患者應隨時查房，但至少每日不少于兩次。〔三〕住院醫師查房對所管的患者每日至少查房一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重患者、新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況，參加科室值班。二、查房基本標準〔一〕查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，防止顧此失彼。〔二〕下級醫師應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。〔三〕查房應嚴格掌握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。〔四〕查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。〔五〕查房時各級醫師站位應予嚴格規定。主任醫師站立于患者右側:主治醫師站立于主任醫師右側:住院醫師站立于患者左側，與科主任醫師相對；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。〔六〕帶教學生應在上級醫師指導下進展各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進展。三、查房內容要求〔一〕主任、副主任醫師查房1.應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能表達出當前國內外最新醫療水平的進展。2.審查新入院、疑難或危重患者的診斷、治療方案。審查重大手術的手術條件、特殊檢查及術前準備情況。3.進展必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療工作中未能解決的問題。4.抽查醫囑執行情況及病歷書寫質量。5.聽取醫師醫療工作及管理方面的意見，提出解決問題的方法或建議。〔二〕主治醫師查房1.對主管的患者進展系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化及療效判定。2.對危重患者應隨時進展巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進展晚查房。3.對新入院患者必須進展新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進展重點檢查與討論，查明原因。4.疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。5.對常見病、多發病和其他典型病例進展每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提上下級醫師的業務水平。6.檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度、醫囑執行情況、治療效果等發現問題，糾正錯誤。7.檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，防止和杜絕醫療過失事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。8.處理患者的出院、轉科、轉院等問題。9.注意傾聽醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食、醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。〔三〕住院醫師查房1.要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及術后患者，同時有方案地巡視一般患者。2.審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。3.向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點，分析檢查結果的臨床意義。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。4.做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告，負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。疑難病例討論制度一、各病區對確診困難或療效不佳的患者，應在主任或副主任醫師指導下盡快完善各項檢查，進展病例討論并盡早明確診斷提出治療方案。凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等情況均應組織會診討論。二、疑難病例討論原則上每周1次，各治療組疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見等。三、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務科，以組織全院相關科室聯合會診，或請院外專家會診。四、節假日或非正常上班時間的急診疑難患者可由二線班主持進展疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任或醫務科匯報，以明確診治方案，防止延誤病情。會診制度凡遇疑難危重病例、涉及多學科的跨科疾病在診斷、搶救、治療過程中，或開展高新技術、高難度手術過程中，入院3天不能確診的及其他特殊情況等需要他科醫師或上級醫師指導或協助時，應及時申請會診。應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，在會診記錄單上應有詳細記錄。具體規定及要求如下:一、申請會診的科室應嚴格掌握會診指征，申請科室應在會診醫師到達前做好充分準備〈如病歷，病情簡介、各種檢查、化驗報告單，X光片，CT片，MRI片等以及會診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣管切開包、胸腔閉式引流瓶等)，科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。二、會診醫師應由主任醫師、副主任醫師、主治醫師或具有獨立工作能力的高年資醫師(如總住院醫師)擔任，日常科間會診、急會診由具有會診資質的總住院醫師完成。進修、輪轉、實習醫師及其他不具有資質的醫師不得單獨承擔會診任務。會診醫師如遇自己無法解決的疑難問題，應主動請本科室上級醫師協同處理，確保診療質量。應邀科室盡量做到職稱職位同級對等邀請并陪同的原則。三、會診種類與程序〔一〕院內普通會診1.科內會診：入院3天不能確診或疑難危重患者，由該治療組上級(主治或以上)醫師提出，主任組織科室有關醫務人員進展科內討論。2.科間會診：患者病情超出本科室專業范圍，需要其他專科協助診療者，應申請科間會診。經管住院醫師填寫會診申請單，提出會診要求和目的，經本科室主治或主治以上醫師審批同意后，通知應邀科室。一般會診應邀科室會診醫師必須在24小時內前往會診，申請科室應對等接待會診醫師，以便共同討論。會診醫師應將會診意見記錄在會診申請單上，并在《科間會診登記本》上進展登記。3.全院大會診：科內會診及科間會診不能解決問題時，主治醫師應及時向主任請示病例討論或院內大會診。決定進展院內大會診時，主治醫師填寫全院大會診申請單，由主任或主持人決定應邀科室(醫師)和會診時間并在會診單上簽名，提前半個工作日送醫務科:經醫務科審批同意，確定參加人員和時間，通知相關科室人員參加。全院大會診一般由申請科室主任或病室負責醫師主持，必要時醫務部參加。申請會診科室準備好書面患者病情介紹、資料，發給每位會診的醫師，以提高會診效率。全院大會診原則上要求主任或副主任醫師主持。4.門診疑難病例會診：凡在我院門診連續診治2次以上，病因不明、療效不佳或診治涉及多個專科(3個以上)，外院轉診等疑難病例，接診醫師應向門診部申請會診，并在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出邀請會診的科室。由門診部召集相關專家，在門診部疑難病例會診室進展會診，由申請會診醫師書寫會診意見。〔二〕院內急會診1.急診科間會診：在治療或搶救急、危、重癥患者時，遇必須立即經會診解決的緊急、疑難問題等情況時申請。受邀科室會診醫師應在接到通知后10分鐘內到達會診現場，不得拖延。如會診醫師遇到無法處理或因搶救、手術等無法及時到達時，應及時報告本科室上級醫師或二線班醫師參加會診。會診后完成《科間會診登記本》記錄。2.急診全院大會診：遇病情突變、手術中突發緊急情況、危重患者搶救、成批傷病員、特殊或重大災害事故及突發公共衛生事件等情況，需多科室急會診共同診治時可申請。通常情況下，全院大會診申請單須提前半個工作日送醫務科，緊急情況下，由申請科室負責人〔或主任、副主任醫師〕以形式報告醫務科或院總值班(非上班時間)，同時填寫好全院大會診申請單送醫務科或院總值班，必要時向分管副院長報告。由醫務科或總值班通知相關科室。會診醫師接到通知后應迅速前往會診。〔三〕院外會診任何醫師未經醫務科批準，不得擅自外出會診、手術；不得以各種理由私自邀請院外專家來院會診、手術。1.請院外會診：經院內會診后確實無法解決的疑難、危重或特殊病例及必須院外專家會診的病例可申請外院會診。需向患者及家屬說明會診的目的、費用，征得其同意并簽字〔在病程記錄中注明〕。經管醫師填寫《會診申請單》，經科主任簽字后交醫務科審核批準，并由醫務科聯系有關單位，商定會診專家和時間后通知申請科室。如遇急會診，申請科室可先與醫務科(或總值班)聯系，事后再補辦會診手續。會診時相關科主任或教授陪同外院專家醫務科酌情派人參加或主持，必要時請醫務科或分管副院長參加。任何人不得私自請外院專家來院會診、手術。2.外出會診：外院邀請我院醫師會診時，必須由邀請醫院醫務部門與我院醫務科聯系，經醫務科領導審批同意后，安排副主任或以上職稱醫師前往，或進展書面會診、遠程會診。任何人不得私自外出會診〔私自外出者，發生的醫療糾紛或交通事故等其它意外情況，由外出應診醫師本人承擔全部責任〕。四、會診時限普通科間會診一般應在24小時內完成:急會診要求會診醫師接到通知后10分鐘內趕到會診現場;醫務科組織的全院大會診或多科室會診以醫務科安排時間為準。五、會診記錄書寫規定〔一〕會診申請單應寫明患者病情和診療情況〔簡要病史、體征、有關實驗室等輔助檢查、擬診疾病〕、申請會診的理由和目的、申請醫師欄必須有主治或主治以上醫師簽名；全院大會診申請單還需寫明：會診時間、地點、主持人簽名、科主任〔或病區負責人〕簽名等。〔二〕會診意見記錄1.科間會診由會診醫師負責書寫，科內會診、全院大會診由參加會診醫師分別闡述會診意見，經管醫師按照病歷書寫的要求及時書寫好會診記錄，主持人審核簽字，當天病志表達會診總結意見。2.會診意見記錄應包含會診醫師所在的醫療機構名稱(外院)和科別、會診醫師級別、會診時間、會診意見及會診醫師簽字。3.會診醫師不能決定的問題應請示本科室上級醫師或帶回科室討論。附：院內會診流程圖危重、疑難患者危重、疑難患者需要其他專科協助3需要其他專科協助3天內未確診科內會診科間會診全院大會診科內會診科間會診全院大會診科主任/教研室同意科主任/教研室同意普通會診急會診普通會診急會診醫務科審核醫務科審核10分鐘到達會診現場24小時內完成會診10分鐘到達會診現場24小時內完成會診普通會診急會診普通會診急會診參與會診，或參與搶救，填寫會診意見，或轉科參與會診，或參與搶救，填寫會診意見，或轉科急危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作由主治或以上職稱的醫師負責組織，必須報告科主任，并按醫院的制度及時報告醫務科。重大搶救或突發事件、成批傷病員由科主任負責組織，醫務科負責統一指揮調度，必要時由主管副院長牽頭，成立協調救治小組，任何科室或個人都必須服從安排，分工協作。二、醫院職能部門及各臨床、醫技科室，應高度重視急危重患者搶救工作，滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或拖延。各科室必須保證搶救藥品、設備及必備物質的應急儲藏，并定期檢查，處于完好狀態且有檢查記錄。急救用品必須實行“五定〞，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。三、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進展工作。在搶救過程中，嚴格執行查對制度、口頭醫囑執行制度與流程。四、對危重患者應重點完善談話告知制度，除對患者家屬出具病危通知單、填寫危重患者上報表外，還要詳細客觀地向家屬〔必要時連同單位負責人〕告知病情及可能的轉歸。對患者家屬拒絕實施搶救措施應予以勸說，交代其后果并表達在談話記錄中。五、急危重患者需要進展相關檢查時，有關醫技科室應按規定予以優先安排、出具檢查結果，及時送達或報告科室，并記錄送檢時間和結果送達時間。六、需要多科協同搶救的患者應及時申請并認真組織會診。對急危重患者需嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉患者、延緩搶救。應予轉科搶救的患者接收科室不得以任何理由拒收。會診意見分歧較大或需要多科協同搶救時應報告醫務科或主管副院長進展協調。七、急危重患者需要手術的應優先安排。主管科室應盡快完善相關的術前準備工作以保障手術安全。八、搶救完畢，有關醫護人員應及時補記醫囑及搶救記錄〔6小時內〕、搶救小結，在病程記錄中詳細記載，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等，記錄搶救時間應當具體到分鐘。九、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律。十、如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。手術分級管理制度為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫師的手術分級管理，按照相關法律法規和《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限標準》的要求，建設我院手術分級管理制度。一、手術分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二、手術醫師分級依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。(一)住院醫師1.低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。2.高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。(二)主治醫師1.低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。2.高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫師1.低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。2.高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。(四)主任醫師受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的根基上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新工程手術及科研工程手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新工程手術或經主管部門批準的高風險科研工程手術。(八)資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。(九)任何級別醫師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫院的外科手術執業范圍。(十)外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。(一)常規手術1.四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。2.三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。3.二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。4.一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。(二)高度風險手術高度風險手術是指存在高度風險的任何級別(一級、二級、三級、四級)的手術和介入、麻醉。包含：70歲以上高齡患者的手術，重大手術(四級手術、顯微手術，新開展手術、科研手術等，詳見附表重大手術目錄。)、特種手術(毀容或致殘手術和器官摘除手術)，已經或預期可能引起醫患或司法糾紛的、在本院發生的因手術后并發癥需再次手術的情況以及我院開展的第二類醫療技術和第三類醫療技術等工程。高度風險手術須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科審批或提交主管副院長審批，新開展手術、科研手術還需履行其它審批手續。獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫師負責簽發手術通知單。(三)緊急手術緊急手術原則上應由具備實施該項手術資格的醫師主持手術，在緊急搶救生命的情況下，如需施行的手術超出自己的手術權限，而上級醫師暫時不能到場主持手術期間，手術醫師應立即口頭請示。任何級別的值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。(四)其他特殊手術1.被手術者系執外國或港、澳、臺護照的人員；2.被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人；3.已經或預期可能引致醫患或司法糾紛的；4.在本院發生的因手術后并發癥需再次手術的；5.外院醫師會診主持的手術；6.其它未考慮到的情況。上述特殊手術或手術的特殊情況按高度風險手術管理和審批，上述1、2種情況還要上報衛生廳或外事部門〔或其他相關部門〕。五、行政管理1.各科室和各級醫師必須嚴格執行本制度。2.在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響患者安全的前提下，應請示上級醫師，如有必要應報科主任及醫務科，術畢一周內補辦相關手續。3.對違反本標準超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。明確各級醫師手術權限，是標準醫療行為，保障醫療安全，維護患者權益的有力措施，各臨床科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。術前討論制度一、術前討論由主任或副主任醫師主持，對擬進展的危重、重大、疑難、致殘、新開展手術、重要器官摘除、二級以上手術(含二級)及70歲以上患者手術等均需進展討論。二、主持人根據手術分級和患者的病情進展評估，確定為科內術前討論還是院內術前討論。科內術前討論〔科內會診〕參加人員應包括科內所有醫師、護士長和專科護士，特殊病例請麻醉科和/或其他相關學科醫師參加。院內術前討論〔全院大會診〕由科主任〔或主持人)召集相關學科副主任醫師以上醫師進展術前會診，確定手術方案。三、術前討論前，執行“患者手術風險評估制度〞，結合病史、體格檢查、影像與實驗室資料對患者進展綜合評估，填寫“術前小結、審批表〔重大手術審批報告及特種手術審批報告〕及手術風險評估表〞，由術者簽字。科內的術前討論至少應于患者手術前1天完成〔急癥手術除外〕；院內術前討論一般應于術前1-2天進展。四、術前討論時，主管醫師應準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關資料。在上級醫師主持下對患者的臨床診斷、病情評估、術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、術后并發癥及處理要點、是否需要分次完成手術及其他本卷須知等逐一進展研究討論。五、各級醫師可充分發言，提出自己的意見和見解，主持人最后指導制定、完善治療方案(方案)。各級醫師必須遵守、落實討論制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病歷中。如術中須改變手術方式或擴大手術范圍，必須請示上級醫師，并告知患者及家屬，簽字同意前方可進展。六、術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書〔詳見“益陽市中心醫院患者告知、談話、簽字知情同意制度〞〕。查對制度一、臨床科室〔一〕開醫囑、處方或進展治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕。〔二〕執行醫囑時要進展“三查十對〞。三查是:擺藥時查:服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。〔三〕清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。〔四〕給藥前，注意詢問有無過敏史；一切藥物準備后要有第2人核對，準確無誤前方可使用，使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。〔五〕輸血前要經過兩人查對〔查對采血日期，血液有無凝血、溶血現象，血袋有無泄露，輸血量，供血者與受血者的姓名與血型，穿插配合結果等〕，并在醫囑本、醫囑單、輸血單簽全名，輸血過程中注意觀察反響，血液輸完后保存血袋24小時備查，確認無問題前方可處理。二、手術室〔一〕接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、備皮情況，手術名稱、手術部位標記、術前用藥。〔二〕手術前，必須查對科別、床號、姓名、住院號、診斷、手術部位、麻醉方法及手術方式。〔三〕準備器械時，查對品名、數量、質量、滅菌效果。〔四〕手術上臺前由洗手護士、巡回護士共同清點所有器械敷料數量，并逐項登記，無誤后簽名。術中加用的器械敷料要及時登記。在關閉體腔或深部傷口前，以同樣的方式清點物品，確認對數無誤后簽名。〔五〕手術取下的標本，由洗手護士與主刀醫師核對后交巡回護士固定，核對登記，由手術室護工攜病理檢驗單一并送病理科，病理科與手術室護工交接清楚后雙方簽名。〔六〕手術后由手術室護士向病房護士詳細交代患者情況，〔生命體征、術中情況、傷口情況、各種導管情況、輸液情況、各項用物等〕病室護士必須逐項查對，交接本上雙方簽名。三、中心藥房〔一〕配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。〔二〕發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽〔藥袋〕與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及本卷須知。四、輸血科〔一〕血型鑒定和穿插配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽〞，一人工作時要重做一次。〔二〕發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、穿插配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。五、檢驗科〔一〕采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。〔二〕收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。〔三〕檢驗時，查對試劑、工程、化驗單與標本是否相符。〔四〕檢驗后，查對目的、結果。〔五〕發報告時，查對科別、病房。六、病理科收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。〔二〕制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。〔三〕診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。〔四〕發報告時，查對科別、病房。七、放射科〔一〕檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。〔二〕治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。〔三〕發報告時，查對科別、病房。八、康復理療科及中醫針灸科〔一〕進展各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。〔二〕低頻治療時，查對極性、電流量、次數。〔三〕高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。〔四〕針刺治療前，檢查針的數量和質量；取針時，檢查針數和有無斷針。九、消毒供應中心〔一〕準備器械時，查對品名、數量、質量、清潔度、打包者、質檢者簽名或代號。〔二〕發器械包時，查對包名、滅菌日期、消毒滅菌效果指示標記是否到達要求。〔三〕回收器械包時，查對品名、數量、質量、是否初步處理。〔四〕質控員與消毒滅菌員共同測試與檢查高壓滅菌器效能，化學指示卡是否符合要求，并有記錄備查。十、特殊檢查室〔心電圖、腦電圖、超聲波、根基代謝等〕〔一〕檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。〔二〕診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。〔三〕發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述規定及要求，制定本科室具體查對工作制度。死亡病例討論制度一、死亡病例討論，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進展，但不遲于二周。由科主任主持，醫護人員和其他相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經歷教訓。二、死亡病例討論設專門記錄本記錄，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。三、對典型或特殊罕見的病例，由科主任組織全科醫師及實習生、進修生進展討論，以提高醫療水平。四、各級醫師發言要重點突出，應涉及病因分析、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經歷和方法。各級醫師的發言內容記入《死亡病例討論記錄本》。結論性意見應包括：1.對死亡原因的認定。2.應該吸取的經歷教訓。3.診斷是否正確。4.治療護理是否恰當及時。5.今后的努力方向。醫生值班與交接班制度值班制度一、全院各臨床、醫技科室〔臨床藥學、放射、超聲、臨床檢驗及輸血科等〕均實行24小時值班制，確保各科均能為患者提供24小時連貫不連續的醫療服務。后勤保障部門也應24小時值班〔編入全院醫療工作排班表〕，可以隨時提供臨床所需醫療設備和后勤保障支持。二、獨立值班醫師必須具有執業醫師資格證、醫師執業證及并獲我院醫師處方權。不具備相應資質的進修醫師、研究生值班時應在本院醫師指導下進展醫療工作。三、病區值班需有一線值班、和二線班。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線班人員為副主任醫師或主任醫師。四、醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，承受交班醫師交辦的醫療工作。接班時，應巡視病房，了解危重病員情況，并做好床前交接。五、各病區醫師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。六、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時病情變化的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中如遇到困難或疑問時應及時請示二線班醫師指導處理。遇有需要主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。七、值班醫師對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處置。八、一線值班醫師不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線班醫師接到請求時應立即前往。九、值班醫師不能“一崗雙責〞，如即值班又坐門診、做手術等，有急會診、急診手術時，應由二線班進展及時處理。十、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區全體醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。交接班制度一、各病室、急診留觀室、急診病房均實行早班集體交接班。每晨召開病室醫護人員晨會，由值班醫師、夜班護士分別報告晚夜班情況，護士長報告病房工作重點護理要點和本卷須知，經管醫師提出新患者及重點患者之診療、手術。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。二、交班具體要求〔一〕醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重患者應在床頭交接班。護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后患者情況和本卷須知。護士交班本上還應詳細記載患者流動情況。〔二〕交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下一班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。〔三〕交接班時要求認真、仔細、交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉，交班時應共同巡視患者，進展床頭交班。〔四〕護士交班時還應按規定工程及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及患者特殊檢查、收集標本等。〔五〕白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。〔六〕其他醫、護、技部門的交接班按各部門制訂的細則執行。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。一、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進展動態調整。二、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療方案，為患者提供根基護理服務和護理專業技術服務。三、護士實施的護理工作，包括：〔一〕密切觀察患者的生命體征和病情變化。〔二〕正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反響。〔三〕根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。〔四〕提供康復和安康指導。四、分級護理原則〔一〕特級護理1.具備以下情況的患者，可以確定為特級護理：〔1〕病情危重，隨時發生病情變化需要進展搶救的患者；〔2〕重癥監護患者；〔3〕各種復雜或者大手術后的患者；〔4〕嚴重外傷和大面積燒傷的患者；〔5〕使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；〔6〕實施連續性腎臟替代治療〔CRRT〕，需要嚴密監護生命體征的患者；〔7〕其他有生命不安全，需要嚴密監護生命體征的患者。2.護理包括以下要點：〔1〕嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；〔2〕根據醫囑，正確實施治療、用藥；〔3〕準確測量24小時出入量；〔4〕正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；〔5〕保持患者的舒適和功能體位；〔6〕實施床旁交接班。〔二〕一級護理1.具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：〔1〕病情趨向穩定的重癥患者；〔2〕手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；〔3〕生活完全不能自理的患者；〔4〕生活局部自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.護理包括以下要點：〔1〕每小時巡視患者，觀察患者病情變化；〔2〕根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；〔3〕根據醫囑，正確實施治療、用藥；〔4〕正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；〔5〕對患者提供適宜的照顧和康復、安康指導。〔三〕二級護理1.具備以下情況的患者，可以確定為二級護理：〔1〕病情穩定，仍需臥床的患者；〔2〕生活局部自理的患者；〔3〕行動不便的老年患者。2.護理包括以下要點：〔1〕每2～3小時巡視患者，觀察患者病情變化；〔2〕根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；〔3〕根據醫囑，正確實施治療、用藥；〔4〕根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；〔5〕對患者提供適宜的照顧和康復、安康指導。〔四〕三級護理1.具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：〔1〕生活完全自理，病情穩定的患者；〔2〕生活完全自理，處于康復期的患者。2.護理包括以下要點：〔1〕每3～4小時巡視患者，觀察患者病情變化；〔2〕根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；〔3〕根據醫囑，正確實施治療、用藥；〔4〕對患者提供適宜的照顧和康復、安康指導。臨床用血審核制度為保證醫療臨床用血需要和安全，保障用血者身體安康，科學、標準、合理用血，臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理方法》和《臨床輸血技術標準》制定本制度。一、患者輸血前必須作如下檢驗：ABO和RH〔D)血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HCV、Anti-HIVl/2、梅毒。再次入院輸血必須重新做上述檢查。檢驗結果必須填入《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》。二、輸血申請由經治醫師認真填寫《臨床輸血申請單》，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號及血型等各項內容，尤其要寫清申請用血的理由、申請用血品種、血量及輸血史、妊娠史等內容，由主治以上職稱醫師核準簽字后連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。三、決定輸血治療前，臨床醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反響、經血傳播疾病的可能性和輸血方式的選擇，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫務科負責人或主管副院長批準后，可以立即實施輸血治療，并記入病歷。四、積極開展自體輸血技術、圍手術期血液保護等輸血技術，提高合理用血水平。醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作，積極發動符合條件的患者承受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。五、積極開展親友互助獻血，臨床醫師發動、指導患者家屬，在輸血科填寫登記表，到血站或衛生行政部門批準的采血點(室)無償獻血，由血站進展血液的初、復檢，并負責調配合格血液。六、輸血科對臨床醫師提交的輸血申請表進展審核，確認申請的血液成份是否適合病情需要，血液劑量是否得當，并考慮患者的經濟狀況，如不符合要求或不恰當，輸血科應向臨床醫師提出修改，并登記備案。七、臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升時要填寫《大量用血審批表》履行報批手續，需輸血科醫師會診后，用血科室主任簽名和輸血科主任同意，急診用血后兩天內應補辦手續。臨床輸血管理委員會指定輸血科根據貯血量歸口管理大量用血審批。八、所有預約血必須填寫完整的《臨床輸血申請單》，明確用血時間，非搶救患者提前1天送輸血科；取消預約應及時向輸血科說明情況。血小板、洗滌紅細胞、RH陰性血等特殊血液制品嚴格執行“專血專人專用〞原則，未及時取消預約造成血液報廢，由當事人填寫《血液制品損耗記錄單》交醫務部和財務科按有關規定處理。九、臨床科室必須派醫護人員或專人送標本，家屬及其他人員不得送標本。輸血科接收標本后，核查標本與輸血申請單，假設有疑問立即通知臨床科室，臨床科室應及時派醫務人員到輸血科改正或確認。十、醫護人員到輸血科取血時，取血者與發血者必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤后，雙方共同簽字。血液一經發出，應盡快輸用，不得自行貯血，假設無法確保血液安全并提供相關證據的，不得退回輸血科。十一、輸血時，由2名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號或門急診號、床號、血型等，確認與《穿插配血報告單》相符，再次核對血液信息后，用符合標準的輸血器進展輸血。嚴格遵守輸血原則，并嚴密觀察病情變化，控制輸血不良反響、輸血感染等。十二、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單(穿插配血報告單)貼在病歷中，并將血袋2—6℃保存用血科室至少保存一天。對有輸血反響的應逐項填寫患者輸血反響回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科。十三、加強輸血質量監測、考核和信息反響。臨床科室與輸血科必須積極配合，作好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反響和輸血感染各個工作環節〔根據《醫院感染監測報告制度》〕的質量監測和信息反響。醫務科根據質量記錄進展考核。臨床“危急值〞報告制度為加強對臨床“危急值〞的管理，確保將“危急值〞及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。一、“危急值〞是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，說明患者可能正處于不安全邊緣，臨床醫生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫技科室〔醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等〕全體工作人員應熟練掌握各種危急值工程的“危急值〞范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值〞，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。三、臨床科室接到“危急值〞報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。四、具體操作程序：〔一〕當檢查結果出現“危急值〞時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查工程、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系、聯系時間、報告人、備注等工程，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。〔二〕臨床科室接到“危急值〞報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值〞檢查報告結果和采取的診治措施。〔三〕臨床醫師和護士在接到“危急值〞報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進展復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值〞，并在報告單上注明“已復查〞。報告與接收均遵循“誰報告〔接收〕，誰記錄〞的原則。五、“危急值〞報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值〞報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進展培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。八、“危急值〞報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值〞報告的持續改進措施。附件1住院患者臨床“危急值〞報告工作流程圖危急值報告登記及結果處理臨床科室結果報告發現危急值、確認結果并登記醫技科室危急值報告登記及結果處理臨床科室結果報告發現危急值、確認結果并登記醫技科室附件2急診患者臨床“危急值〞報告工作流程圖危急值報告登記及結果處理急診科結果報告發現危急值、確認結果并登記醫技科室危急值報告登記及結果處理急診科結果報告發現危急值、確認結果并登記醫技科室附件3門診患者臨床“危急值〞報告工作流程圖結果報告發現危急值、確認結果并登記醫技科室結果報告發現危急值、確認結果并登記醫技科室班內時間班內時間班外時間班外時間各門診導診臺醫院總值班各門診導診臺醫院總值班通知就診醫師〔或所在科室值班醫師〕通知就診醫師〔或所在科室值班醫師〕危急值結果處理危急值結果處理抗菌藥物分級管理制度一、根據原衛生部《抗菌藥物臨床應用管理方法》規定，抗菌藥物的臨床應用必須遵循抗菌藥物分級原則，實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：〔一〕非限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。〔二〕限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。〔三〕特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物。2.需要嚴格控制使用，防止細菌過快產生耐藥的抗菌藥物。3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。4.價格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應遵循的基本原則和臨床醫師必須按專業技術職務任職資格分級使用抗菌藥物。醫務人員應當按照抗菌藥物使用原則，嚴格掌握抗菌藥物預防和治療感染的使用指征。〔一〕預防和治療輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進展治療。〔二〕嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。〔三〕特殊使用級抗菌藥物的選用應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，使用前必需組織院特殊使用級抗菌藥物專家組成員進展病例討論，并提出指導性意見。三、醫師權限〔一〕所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓〞，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。〔二〕所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用級抗菌藥物。〔三〕具有抗菌藥物處方權的主治醫師及以上專業技術任職資格的醫師，可以開具限制使用級抗菌藥物。〔四〕患者病情需要選用特殊使用級抗菌藥物時，經抗菌藥物管理小組指定專業技術人員組成的特殊使用級抗菌藥物專家組會診〔須具副高級以上專業技術職務任職資格〕，會診同意，方可選用，處方需經具有副高級以上專業技術職務任職資格醫師簽名。〔五〕緊急情況下，臨床醫