關于結核病患者健康管理服務規范第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三一、服務對象

轄區內確診的肺結核患者。注：結核性胸膜炎及肺外結核不納入統計第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三二、服務內容（一）篩查及推介轉診（二）第一次入戶隨訪（三）督導服藥和隨訪管理（四）結案評估第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三（一）篩查及推介轉診

篩查對象：轄區內前來就診的居民或患者，如發現有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者在鑒別診斷（X線）的基礎上，登記肺科門診登記本，填寫“雙向轉診單”及傳染病報告卡，上報結防醫生登記轉診報告登記本并24小時以內進行網絡直報。推薦其到結核病定點醫療機（通海路社區）構進行結核病檢查。1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，并督促其及時就醫(追蹤)。第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

（二）第一次入戶隨訪

鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者。第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三（1）確定督導人員,督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內訪視未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告。

具體內容如下：

第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三督導服藥隨訪評估分類干預

（三）督導服藥和隨訪管理

第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

督導服藥

（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

隨訪評估

對于由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。（3）對出現藥物不良反應、并發癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

（四）結案評估

當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估記錄患者停止治療的時間及原因對其全程服藥管理情況進行評估收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”同時將患者轉診至結核病定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三三、服務流程

第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三肺結核患者篩查與推介轉診流程圖

第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖

第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖

第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三四、服務要求（一）在農村地區，主要由村醫開展肺結核患者的健康管理服務。（二）肺結核患者健康管理醫務人員需接受上級專業機構的培訓和技術指導。（三）患者服藥后，督導人員按上級專業機構的要求，在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業機構留存。（四）提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業機構共享。（五）管理期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三五、考核指標1、肺結核患者管理率

肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者人數/轄區同期內經上級定點醫療機構確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者人數×100%2、肺結核患者規則服藥率肺結核患者規則服藥率=按照要求規則服藥的肺結核患者人數/同期轄區內已完成治療的肺結核患者人數×100%第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三六、健康教育及培訓的

主要內容

第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

肺結核治療療程

只要配合醫生、遵從醫囑，嚴格堅持規律服藥，絕大多數肺結核是可以徹底治愈的服用抗結核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

服藥方法及藥品存放

抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方夏天宜放在冰箱的冷藏室第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

服藥后不良反應及處理

常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關節痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等當出現上述任何情況時，應及時和醫生聯系，不要自行停藥或更改治療方案服用利福平后出現尿液變紅、紅色眼淚現象為正?，F象，不必擔心為及時發現并干預不良反應，每月應到定點醫療機構進行血常規、肝腎功能復查第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

治療期間復診查痰

查痰的目的是讓醫生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調整治療方案。初治肺結核患者應在治療滿2、5、6月時、復治肺結核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和痰培養第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

外出期間如何堅持服藥？如果患者需要短時間的外出，應告知醫生，并帶夠足量的藥品繼續按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存如果改變居住地，應及時告知醫生，以便能夠延續第23頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

生活習慣及注意事項

患者應注意保持良好的衛生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內應盡量少去公共場所，如需外出應佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命?？菇Y核藥物大部分經肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降