關于系統(tǒng)性紅狼瘡護理查房第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例介紹26床蔣**女45歲已婚務農入院日期：2014年9月2日主訴：因“皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)3+月，腹瀉伴發(fā)熱1-天”入院第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病例介紹入院查體：T39.5℃P113次/分R24次/分BP98/54mmHg顏面部、雙上肢、頸前可見紅色皮疹，部分脫屑，腹軟，腹部稍膨隆口腔潰瘍，脫發(fā)，腹瀉，解稀水樣便第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三異常檢查結果2014.8月**醫(yī)院查ANA、ds-DNA、Sm、SSA陽性2014.9.2我院急診查肝功大致正常，腎功BUN14.8mmol/l，CREA205umol/l，血清鐵2.0umol/l，血淀粉酶83u/l，血常規(guī)WBC8.5*109/l,RBC4.22*1012/l,HGB122g/l,PLT197*109/l,中性細胞比率81.5%第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三異常檢查結果ESR9mm/h,尿蛋白+-,BNP361.9pg/ml，CRP66.7mg/l，C30.41g/l，C40.05g/l，ANA1:320均質型，抗Sm抗體（+），抗SS-A抗體（+），抗R0-52抗體(+)，ACA及ANCA陰性，胸部CT提示1、右肺下葉及左肺上葉條片影，考慮炎變可能。2、雙側胸膜增厚第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.急性腸炎第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三診療措施心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測（9.5停止）氧氣吸入(9.4停止）給予抗感染治療，改善循環(huán)，激素抑制異常免疫，止瀉，補液，護胃對癥處理第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三主要用藥NS100ml+頭孢哌酮他唑巴坦2.0gQ12hGS250ml+銀杏達莫20mlNS100ml+泮托拉唑40mgGNS500+門冬氨酸鉀鎂20ml、氯化鉀15mlNS100+甲強龍80mg（9.11劑量改為40mg）第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三主要用藥蒙脫石散3gtid枸櫞酸莫沙比利分散片5mgtid維D鈣咀嚼片600mgqd腺苷鈷胺片0.5mgtid硫酸羥氯喹200mgbid第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三目前病情患者目前病情穩(wěn)定，皮疹較入院前明顯好轉，未再出現發(fā)熱、腹瀉等不適，亦未見新增皮膚損害，能說出疾病的相關知識及健康教育，積極配合治療。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P1:體溫過高與感染有關護理目標:減輕病員因發(fā)熱而導致機體消耗過多或攝入不足的癥狀I1:囑其臥床休息，減少能量消耗，保持空氣新鮮，定時開窗通風，退熱期出汗多，應及時更換衣服，注意保暖，補充營養(yǎng)和水分。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三鼓勵多飲水，高熱期呼吸心率加快，易缺氧，給予氧氣吸入。O1:病員于9月3日起體溫恢復正常（9.3）第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P2:腹瀉與感染有關護理目標：減輕病員因腹瀉而導致的其他不良反應，如營養(yǎng)不良、貧血等I2:遵醫(yī)囑予止瀉藥物，進食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進食產氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；應先進流質，待腹瀉第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三停止后逐漸改為半流質直至普食，注意大便的次數和性質，行大便培養(yǎng)。O2:病員于9月4日起未再出現腹瀉（9.4）第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P3:皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應有關護理目標：病員能避免加重皮膚損害的因素，不再出現新的皮膚損害I3:避免紫外線直射，禁紫外線消毒避免陽光直射裸露皮膚，忌日光浴避免皮膚暴露在陽光之下和寒冷的刺激

第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三忌用刺激性物質：堿性肥皂、化妝品及其他化學物質皮膚發(fā)生感染時：積極抗感染避免接觸刺激性物品，如染發(fā)劑，定型發(fā)膠，農藥等。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三外出穿長袖長褲，戴保護性眼鏡、太陽帽或打傘。皮疹或紅斑處可遵醫(yī)囑用抗生素，做好局部清創(chuàng)換藥處理O3:病員未出現新的皮膚損害（9.15）第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P4:自我形象紊亂與自身免疫引起的皮膚損害有關護理目標：幫助病員樹立正確的人生態(tài)度，并采取相應的保護措施I4:要以尊重和關心的態(tài)度與患者多交談，接受患者所呈現的焦慮和失落，使患者在表達感受的第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三同時獲得情感上的支持指導病員外出時戴帽子、口罩、手套和穿保暖襪子，嚴重脫發(fā)的患者外出時可以戴假發(fā)。O4:病員能正確面對疾病，并配合治療第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P5:口腔黏膜受損與自身免疫反應長期使用激素有關護理目標：減輕口腔黏膜潰瘍給病員帶來的不適癥狀I5:鼓勵進食高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，宜軟食，以促進組織愈合第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三保持口腔清潔，有口腔黏膜破損時，每天晨起、睡前和進餐前后用漱口液漱口，有口腔潰瘍者在漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂敷潰瘍部，以促進愈合，對有口腔感染病灶者，遵醫(yī)囑給予局部涂抗生素O5:病員口腔黏膜潰瘍逐步愈合（9.10）第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P6:焦慮與病情反復發(fā)作遷延不愈面容毀損與多臟器損害有關護理目標：病員能認識自己的疾病，心理壓力得到緩解I6:（1）心理支持：鼓勵病人說出自身感受，與病人一起分析原因并評估其焦慮程度。向病員委婉說明焦慮對身體狀況可能產生不良影響。強調出現焦慮時應采取積極的應對措施，勸導病員家屬給予關心理解和第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三支持，對于臟器功能受損預感生命受到威脅而感到悲觀失望者，應主動介紹治療成功病例及治療新進展，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）采取緩解焦慮的技術教會病人及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂療法、香味療法、放松訓練、指導式想象、按摩等第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（3）病情觀察及安全保護觀察病人的精神是否正常，如發(fā)現情緒不穩(wěn)定，精神障礙或意識不清者，應做好安全防護和急救準備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等O6:病員能接受現實，情緒穩(wěn)定，主動配合治療第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P7:知識缺乏缺乏疾病的相關知識護理目標：讓病員了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關知識I7:（1）向病員及家屬講解有關本病的知識及自我護理方法，指導病人要避免一切可能誘發(fā)本病的因素，如陽光直射、分娩、藥物及手術等。

第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（2）注意個人衛(wèi)生，學會皮膚護理，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預防皮損和感染，剪指甲勿過短，防止損傷指甲周圍皮膚。（3）在疾病緩解期可逐步增加活動，可參加社會活動和工作，但注意勞逸結合，不要過度勞累第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

（4）按規(guī)則用藥，不要因過分擔心藥物副作用而隨意停藥，合理正確使用藥物，不但不會出現嚴重的副作用，還能控制病情，否則病情反跳，嚴重時可危及生命。對于長期、大劑量服用激素的患者，如持續(xù)出現骨關節(jié)痛，應做X線檢查有無無菌性骨壞死。第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（5）如持續(xù)全身關節(jié)痛并易發(fā)生骨折，應進行骨密度檢查有無骨質疏松。并應定期檢查血糖防止糖尿病發(fā)生（6）出院后堅持嚴格按醫(yī)囑治療，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥，向病人詳細介紹所用藥物名稱、劑量，給藥方法和時間，并教會其觀察藥物療效第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三和不良反應，定期門診復查，爭取病情穩(wěn)定，長期緩解，減少復發(fā)O7:病員能說出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理要點（9.10）第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理診斷及措施（9.2）P8:潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭護理目標：避免各種加重腎功能損害的因素I8:急性活動期應臥床休息，減少消耗，保護臟器功能，預防并發(fā)癥的發(fā)生，腎功能不全者應給予低鹽、優(yōu)質蛋白飲食，限制水鈉攝入，定時監(jiān)測生命體征，體重、觀察水腫程度、尿量、尿色，尿液檢查結果，監(jiān)測血清電解質血肌酐血尿素氮的變化第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三O8:病員能夠遵守飲食限制的要求，避免各種加重腎損害的因素，復查腎功正常。（9.10）第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三討論記錄：1大內科護士長**提問：SLE的概念？實習護士回答：一種病因不明、多因素參與的累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫介導的、炎癥性結締組織病，血清中具有大量不同的自身抗體。2大內科護士長**提問：SLE的臨床表現？主管護師**回答：（1）全身癥狀多見于活動期病人，多為低中度發(fā)熱，此外，亦可出現疲倦、乏力、體重減輕等。第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（2）皮膚粘膜80%的病人有皮膚損害，如：頰部蝶形紅斑（最具特征）、丘疹，盤狀紅斑，指掌部或甲周紅斑，指甲缺損、光過敏、口腔潰瘍、雷諾現象。（3）關節(jié)與肌肉關節(jié)痛，常見于近端指關節(jié)、腕、膝和掌指關節(jié)等，一般不引起關節(jié)畸形。（4）腎幾乎所有病人都有腎組織病理變化，有臨床表現的2／3，具體表現有：蛋白尿、血尿、管型、高血壓、腎第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三功能不全，部分可出現狼瘡性腎炎。（5）心血管心包炎最常見（6）肺與胸膜可有胸膜炎和胸腔積液等。（7）消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、腹瀉等，少數可有各種急腹癥出現。（8）神經系統(tǒng)25%病人有中樞神經系統(tǒng)損害，腦損害最多見，稱作神經精神狼瘡第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（9）血液系統(tǒng)60%活動性SLE有慢性貧血表現，少數出現淋巴結腫大、脾大。（10）眼15%病人有眼底變化，如出血、乳頭水腫等3劉老師提問：SLE的治療方法？護師姜*回答：一般治療：糾正免疫功能失調，抑制炎癥反應，保護臟器功能及治療各種并發(fā)癥，促進臨床緩解。中藥治療、血漿置換、干細胞移植、免疫吸附等療法第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三4大內科護士長***提問:什么是光敏感？護士**回答：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者若在陽光下暴曬或受其他射線或人工光源如白熾燈的照射，會使病人面部的紅斑加重，或暴露皮膚出現紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，或使全身癥狀加重，這種現象稱為“光過敏”現象。第37頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三5護士長劉**提問：什么是狼瘡危像？護士長**回答：狼瘡危象是指危及生命的重癥SLE，包括及進行狼瘡腎炎、嚴重的中樞神經系統(tǒng)損害、嚴重的