胸痛的評估和診斷中國專家共識解讀

Contents胸痛的流行病學特點1分類與常見病因2臨床表現與危險性評估3實驗室與無創輔助檢查4胸痛的流行病學特點20-30%一生中有過胸痛主訴，占急癥就診4.7%（北京）缺血性心臟病是胸痛患者的主要死因占隨訪期間死亡人數36%（英國全科醫生研究數據庫13740例患者1年隨訪）20-30%一生中有過胸痛主訴，占急癥就診4.7%（北京）缺血性心臟病是胸痛患者的主要死因占隨訪期間死亡人數36%（英國全科醫生研究數據庫13740例患者1年隨訪）未住院胸痛患者30天隨訪，25%患者出現院外死亡、再入院和失訪情況。胸痛的流行病學特點未住院胸痛患者30天隨訪，25%患者出現院外死亡、再入院和失訪情況。20%患者出院診斷與客觀檢查不相符，提示可能存在漏診和誤診。分類與常見病因胸痛的描述位于胸前區的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現為酸脹、麻木或沉重感。

分類與常見病因大血管心臟肺食管骨、肌肉疼痛胸外器官分類與常見病因致命性胸痛胸痛非致命性胸痛分類與常見病因致命性胸痛心源性ACS主動脈夾層心臟壓塞心臟擠壓傷非心源性急性肺栓塞張力性氣胸分類與常見病因急診就診的胸痛患者中ACS高居致命性胸痛病因首位，急性肺栓塞和主動脈夾層雖然發生率較低，但容易漏診及誤診。分類與常見病因非致命性胸痛心源性穩定性心絞痛心肌炎肥厚梗阻性心肌病急性心包炎心律失常非心源性胸壁疾病呼吸系統疾病消化系統疾病心理精神原性其他胸痛的臨床表現與危險性評估生命體征神志意識、面色、出汗、末梢循環、血壓、呼吸、低氧血癥。臨床病史胸痛的臨床表現與危險性評估ACS包括STEMI、NSTEMI和UAUA胸骨后；壓榨、緊縮、憋悶；放射痛；2-10min，休息或含服硝甘3-5min緩解；誘因。MI活動耐量下降或靜息狀態發病、持續時間>30min，含化硝甘效果不明顯、伴發惡心、大汗等癥狀。老年、糖尿病疼痛不典型。胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的臨床表現與危險性評估STEMI的風險分層高齡，女性，收縮壓<100mmHg，心率>100次/分，肺部啰音，Killip分級2-4級，心房顫動，前壁心肌梗死，cTn顯著升高，既往心肌梗死病史，糖尿病病史。胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的臨床表現與危險性評估主動脈夾層遺傳性血管病變馬凡綜合征、家族性主動脈瘤血管炎性疾病白塞病、梅毒醫源性因素導管介入診療術主動脈粥樣硬化斑塊內膜破潰高血壓病健康女性妊娠晚期胸痛的臨床表現與危險性評估癥狀驟然發生的劇烈胸痛，刀割樣、撕裂樣、針刺樣持續疼痛，難以忍受，伴煩躁、面色蒼白、大汗等。胸痛的臨床表現與危險性評估無名、靜總-腦灌注障礙破入心包-貝氏三聯征主動脈根部-主瓣雜音血腫壓迫鎖骨下-脈搏短絀腎動脈-腰痛，腎衰腹主、腸系膜上-腹部癥狀主動脈夾層胸痛的臨床表現與危險性評估中至高度可疑患者，盡早行影像學確診。胸痛的臨床表現與危險性評估主動脈夾層分型DeBakey分型同時累及升主、降主----I型僅累計升主----II型僅累計降主----III型Standford分型累及升主和（或）累及降主----A型僅累及降主----B型胸痛的臨床表現與危險性評估肺栓塞血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞癥肺栓塞栓子來源--深靜脈血栓，多發生于下肢或骨盆深靜脈。胸痛的臨床表現與危險性評估肺栓塞危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發和獲得性兩大類危險因素。胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的臨床表現與危險性評估癥狀體征呼吸困難暈厥及意識喪失可為首發癥狀呼吸頻率增快急性肺動脈高壓、右心功能不全、左心心搏量急劇減少血壓下降、休克--大面積肺栓塞胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的臨床表現與危險性評估其他非致命性胸痛實驗室與無創輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查血氣、電解質心肌損傷標志物D-二聚體實驗室與無創輔助檢查實驗室檢查心肌損傷標志物CTnI、CTnT、CK-MB實驗室與無創輔助檢查臨床伴有cTn升高的常見病因實驗室與無創輔助檢查實驗室檢查D-二聚體D-Dimer<500ug/L可基本除外肺動脈栓塞實驗室與無創輔助檢查實驗室檢查血氣分析、電解質、淀粉酶...3-DPieChartCT心臟負荷試驗超聲心動圖心電圖磁共振胸片實驗室與無創輔助檢查無創輔助檢查心電圖首份心電圖在接診10min內完成。建議院內就診患者采用標準18導聯心電圖。實驗室與無創輔助檢查NSTEMI至少2個相鄰導聯ST段壓低≧0.1mV或者T波改變，并呈動態變化。原心電圖T波倒置在癥狀發作時“偽正常化”也有意義心包炎可表現為一過性ST段抬高。aVR導聯ST段抬高超過0.1mV,提示左主干或三支病變。初始心電圖正常，不能除外ACS，需每間隔5-10min復查STEMI除V2、V3導聯外，2個或以上連續導聯J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV;V2、V3導聯ST段，女性抬高≧0.15mV，≧40歲男性抬高≧0.2mV，<40歲男性抬高≧0.25mV。新發左束支，缺血相關導聯T波高聳。實驗室與無創輔助檢查肺栓塞V1-4導聯及II、III、aVF導聯T波及ST段異常。部分患者SITIIIQIII，右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏心包炎aVR及V1導聯外廣泛ST段弓背向下抬高實驗室與無創輔助檢查無創輔助檢查超聲心動圖新發室壁矛盾運動、主動脈內游離內膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈D字形。實驗室與無創輔助檢查無創輔助檢查胸片呼吸系統原性胸痛患者