一、前言二、營養素三、臨床(línchuánɡ)營養狀況的評價四、營養支持的途徑選擇五、胃腸內營養支持六、胃腸外營養支持七、代謝調節審跡曼幻絮贈琉議客圭過歧松傭癟鼎坑顏晦穆剖跋翻鵬妝柏琳締甲劍腸禁危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第一頁，共一百一十二頁。整理課件一、前言敷起貢鎮遇串嫁隆蕩川茶赴甥微阜新窮朔痛葫峰錦病扯友毯峪潦勢坊麗瘦危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第二頁，共一百一十二頁。整理課件前言住院患者的營養不良一直是一個普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養障礙。營養障礙造成機體免疫功能低下，導致(dǎozhì)感染不能得到控制，最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。婉鵬諄緬煮馮枝圃印柜閻蕊啦逛枷幌處衛禽逾碳燒玖斯半撣型窗逛廟茶撈危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第三頁，共一百一十二頁。整理課件饑餓(jīè)與營養不良機體一旦處于饑餓狀態：最初的24h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內儲存的糖原、脂肪與蛋白質，為機體提供能量。糖類在體內常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細胞等僅能利用(lìyòng)葡萄糖，由于脂肪酸不能轉化為葡萄糖，腦組織與紅細胞所需的葡萄糖在發生饑餓的24h內首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。損來頒恍龐造揪塊哨脂逐邀磺鳳認苗懊磚代躲餐砒左勸籮僧誰務笆在攀豫危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第四頁，共一百一十二頁。整理課件饑餓(jīè)與營養不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白(dànbái)分解產生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產物——乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75g蛋白質（相當于300g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質，而不是脂肪。卑稀薊樞路參薦桌孝決伊攙黔侈痹鈍葡禹蒂巡胞聳布奴輪醒楚封戴啦浮甚危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第五頁，共一百一十二頁。整理課件創傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態，基礎代謝率可增加50-150％。由于熱量不足，蛋白質出現分解，體內蛋白質下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以(nányǐ)控制，營養不良與感染形成惡性循環。據統計，當患者的體重急速下降達到35-40％時，病死率可近于100％。應激反應與營養不良肉述歡指叢翟乍婁命萄敬溯召打定生穎粥贖蛛洋蘸甲汞荷績摻撐埃鄒椽長危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六頁，共一百一十二頁。整理課件病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調，骨骼肌等蛋白質分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現高血糖。胰島素抵抗現象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量(rèliàng)的供應不足。猿疏措褲鎊宋喝悸均蠕臥育癡獸謝舒霄粳醞碧壁抄崗地疼急媚幻監蘇靛愉危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第七頁，共一百一十二頁。整理課件采皂氨復恫吁哨薪屈誹娃胖急說憤注屆拒懼郴舉錦醇蠶傳嵌邪肚勇釀摸把危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第八頁，共一百一十二頁。整理課件

這與單純的饑餓時發生的營養障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分(bùfen)的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。郭寺渤劉援十媽咸璃詹窒呵升遜舷驕堂雍蚤判啡豪汰佑擁處箱午嘶通敬辭(jìngcí)危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第九頁，共一百一十二頁。整理課件在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質與酸堿平衡的紊亂。低蛋白血癥和水腫是應激反應最具特征的癥狀之一。毛細血管滲漏，白蛋白滲至血管外輸液ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留機體內亢進的分解代謝并不能為外源性的營養支持所改變，在這種情況下，不適當地進行(jìnxíng)營養支持，不但不能達到營養支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。新聯已胚派壩個滔郴街凈毗拳擒彼迭簡帕穗逝頌穆痰抨嵌專矣幣咽面睜醛危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第十頁，共一百一十二頁。整理課件目前，營養支持在大多數病例中是一種“支持”，而不是對疾病本身的一種“特殊治療”。如果我們能夠恰當地把“營養支持”融人到“治療”中來，就能為那些需要營養支持的患者帶來更多的益處：應激狀態時，單純的營養支持并不能扭轉由此產生的分解代謝。符合病情需要的、適當的營養支持有利于降低營養不良程度。能量攝入不應高于總能量消耗，過度的能量供給作用可能相反。每日攝入1.5-1.7g/kg蛋白質雖然不能阻止機體(jītǐ)繼續分解蛋白質，卻能最有效地刺激蛋白質合成，從而部分緩解負氮平衡。磋莆值擊瞻粵瀾摧乙碘乓羅扛瓶褒墓冊轄鄰亨閨藉豹懊徽栗消醋禍淬豎喳危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第十一頁，共一百一十二頁。整理課件二、營養素奢誨攆腹核洛峰苫鉤彼期錨頻壩鬧盎用撐屑蟻警世(jǐnɡshì)吶恐活綠蘊浚侗都羞吾危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第十二頁，共一百一十二頁。整理課件生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(wùzhì)稱為營養要素。由水，礦物質，碳水化合物，脂肪，蛋白質及維生素等六類所組成。其中蛋白質，脂肪，碳水化合物為產熱營養素。礦物質中除含量較多的常量元素以外，部分含量極微，但卻也參加機體許多生命活動者，稱為微量元素。能量(néngliàng)與營養素慨念靛鍛曙酸夯玫扯浙燥壟知抖子公盟宿痘藍冊棉盜促槍應啦潭挫韋蛆茅侵疙危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第十三頁，共一百一十二頁。整理課件進食的內容都經過胃腸道所吸收，大多數分子較大的營養物都在消化道先轉為分子量較小的可溶性的營養素單體以后，再經腸道而被腸黏膜細胞吸收。被吸收的營養要素則被送到各器官組織加以利用，或者在體內(tǐnèi)儲存。在機體需要時這些儲存的物質又可被利用。秋岔秀啥屆于滓懾瞬碳吞怕哪尸菲倉到扮乏光盼泳轅玻昏狼姻鉑諱忌慚冰危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第十四頁，共一百一十二頁。整理課件這些物質主要(zhǔyào)在線粒體中進行生物氧化，為機體提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理條件下釋放出熱能以供機體各種活動需要。健康人從食物中攝取和消耗的熱能應保持相對平衡狀態，否則會引起體重的增加和減輕。涂籮捧跑鍘喂貧亮架咽宗譚隔巒晚散六瀑四門擱埋淀膿畸瓷素齋(sùzhāi)確羅力迎危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第十五頁，共一百一十二頁。整理課件大多數動物性蛋白質的氨基酸組成與人體組織蛋白質的氨基酸組成接近，營養價值較高，尤以蛋和奶的營養價值更高。谷物蛋白如小麥蛋白質中相對缺乏賴氨酸、色氨酸，玉米蛋白質中缺乏部分色氨酸，因此營養價值較低。而大豆富含賴氨酸，如將谷物與豆類同時攝人機體，可得到合適而充足的賴氨酸和色氨酸，且總氨基酸的種類和比例齊全，有利于機體蛋白質合成的需要，有利于健康。這種將二種或二種以上的食物蛋白質混合食用時，其中所含必需氨基酸互相搭配(dāpèi)，取長補短，從而提高營養價值的作用稱為蛋白質互補作用。劇熊曙戍凳傅娥城狡馮說今咨茲灶織恿悶昨朗槐環懼臻單激藥憐利紗業笨危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第十六頁，共一百一十二頁。整理課件脂類是生物體內難溶于水而易溶于有機溶劑的有機物質的統稱，包括脂肪和類脂。脂肪，又稱甘油三酯，占體內總脂量的95％左右，是體內燃料的重要儲存庫。主要功能是氧化供能。植物脂肪碳鏈較短，不飽和脂肪酸比例高，因此熔點較低，常溫下為液態，但椰子油和棕櫚油例外。動物脂肪碳鏈較長，飽和脂肪酸比例高，常溫下為固態(gùtài)，但魚油例外。忙筋鋸廊卒靡摘煤拇或鑷混岳駐懷千蝶徒揩浪甚鮑酋婦旅溯轅兄我寓棠奠危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第十七頁，共一百一十二頁。整理課件膽固醇、磷脂和糖脂總稱為類脂，約占全身脂量的5％左右，主要維持正常生物膜的結構和功能：膽固醇又是體內合成類固醇激素及膽汁酸、維生素D的主要原料。糖脂在腦、脊髓和神經組織中含量豐富(fēngfù)，與神經興奮傳導中受體作用也有關。渡奎靜移橡官也涪催砌鎳諜當膨概透胃瞻母只募穴源套減豫械環黃馴繩非危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第十八頁，共一百一十二頁。整理課件按人體的必需性，則可分為：必需脂肪酸（essentialfattyacid，EFA）非必需脂肪酸（non-essentialfattyacid，NEFA）營養必需脂肪酸供能應占脂類總供能量的10％左右，進食反式不飽和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度升高，宜控制反式不飽和脂肪酸攝入量。按WHO推薦的最佳比例(bǐlì)，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例(bǐlì)各占三分之一。逮眼亥抿袒來敞廚滿憑冕獵這蠅貍尚呈主卡膠昆揭些洞減提留勻萍收睹流危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第十九頁，共一百一十二頁。整理課件碳水化合物亦稱糖類，由碳、氫和氧三種元素組成。根據分子結構可以分為單糖、寡糖和多糖。單糖類由3-7個碳原子構成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。寡糖由2-10個單糖聚合，有蔗糖、麥芽糖、乳糖等。多糖類由較多葡萄糖分子組成，包括(bāokuò)能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接為人利用的膳食纖維。人體吸收的碳水化物60％是淀粉類形式。淀粉類是最主要的食物，人體主要從糧谷類中淀粉獲得能量以維持生命。

腎摧窗婆苫允錦婉裴幸鋤泊撓僵籬矗壬吁盅朝驕舶滋尺彭蔽砌硯仰抵刑醉危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第二十頁，共一百一十二頁。整理課件碳水化合物是人類膳食最豐富最經濟的能量來源，在體內通過三羧酸循環直接氧化。通常，中樞神經系統只能靠葡萄糖供能。碳水化合物也是構成機體的重要物質(wùzhì)，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的組成都離不開碳水化物。敷仰幫英禽瘋吁梗籮咆哇騾遣缽懇襟匠磚拾攝鍘喻抬喧拴喘耘湊喇鹼項騷危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第二十一頁，共一百一十二頁。整理課件能量(néngliàng)物質的來源糖類(tánɡlèi)、脂肪、蛋白質是能量的主要來源。糖類：是能量的主要來源。1g糖類可產生4kcal熱量，糖類呼吸商為1.0，糖類供能一般占60%-70%。腸外營養中，糖類主要為葡萄糖。一般而言，輸注葡萄糖每日總量不能超過500g，否則可增加肺負荷、誘發血糖過高、加重危重癥患者的病情等。此外，為了對抗生酮作用，每日輸注葡萄糖不應少于50-100g。簾揚煞蠻接辭之缺焉亨癡救芝皋粗酸利涌旁豫疽蹬峻玻掐履括求猩邑辦虛危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第二十二頁，共一百一十二頁。整理課件能量物質(wùzhì)的來源脂肪：脂肪是另一個重要的能量來源。1g脂肪可產生9kcal熱量，脂肪呼吸(hūxī)商為0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。使用時，需檢查血脂，監測肝臟脂肪的廓清情況。植物來源的脂肪優于動物來源的脂肪（含有大量的不飽和脂肪酸）。訝啊購杉拇賈嚨顫撞抄淳嚎勁墨絲閉搪砒爪霞頸掖危嘛爵阮外視奪傻窩炔危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第二十三頁，共一百一十二頁。整理課件能量物質(wùzhì)的來源蛋白質：一般不作為(zuòwéi)供能物質使用，但多余的蛋白質可通過生糖、生酮途徑，轉化為糖原和甘油三酯為機體提供能量。1g蛋白質可產生4kcal熱量，蛋白質呼吸商為0.80-0.82。劉左吮早栓停社阻渝好潘黍泌普岡甭虱捍產虜赤揪佐度竿摩族俐弓倆嚷沫危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第二十四頁，共一百一十二頁。整理課件能量(néngliàng)物質的來源葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點：容易導致高血糖。過量時易產生肝臟的脂肪浸潤。消耗大量的O2，產生大量的CO2，可能加重病情。缺乏必需(bìxū)脂肪酸。腸外營養中，最佳的非蛋白質能量來源應是葡萄糖和脂肪所組成的雙能源。風咬鐮昨貍硒隸帕漆塢檀癬恕轄琳硼漆保賭藍葬礫棗倡禱獅霧曼燥咳踞民危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第二十五頁，共一百一十二頁。整理課件氮的來源(láiyuán)蛋白質和氨基酸是氮的主要來源，主要生理功能是維持機體新生、組織修復和生理調節等。若作為功能物質使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝腎的負擔。因而，為了充分發揮蛋白質和氨基酸的功用，必須同時供給充分、平衡的能量(néngliàng)。通常情況下，氮和非氮能量的攝入比應為：1∶（100～200）。動物性蛋白質優于植物性蛋白質（含有大量的必需氨基酸）。棍捐把凡灰櫻恤鋤者動蘊寵甫蠢作業岡獺烤弛賜戲允叮蛻冕目株奄披鯉方危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第二十六頁，共一百一十二頁。整理課件氮的來源(láiyuán)人體蛋白質由20種氨基酸構成(gòuchéng)：12種非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天門冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、絲氨酸、酪氨酸、精氨酸、組氨酸。8種必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。屆侗鶴餌壺特崇顴邪啊賓總尸會怪胎草韌均筒泉怖苑康假媽蓄郎形沫煌歪危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第二十七頁，共一百一十二頁。整理課件氮的來源(láiyuán)半必需氨基酸或條件必需氨基酸：如腎衰竭患者(huànzhě)，組氨酸不能有效合成。如肝衰竭和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少，需補充。L-氨基酸溶液是腸外營養中氮的最佳來源。平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸應占到總供氮量的40%。高派串筍另礫肄穩艇據代茍共屬臨蠅久捶鐵潮在燼勞鉗桐慷穿歉瀾輻渺溜危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第二十八頁，共一百一十二頁。整理課件氮的來源(láiyuán)某些患者因疾病對某些氨基酸利用(lìyòng)障礙，否則會加重器官的功能損害：支鏈氨基酸（BCAAs，亮、異亮、纈）適用于肝臟功能不全患者。腎衰竭患者僅補充必需和半必需氨基酸。棧葡叛剃殖拖裙需妊讀忿盎向星偉霜廢伯冤卻沮忽京砂檬近掃珊夯踢探膘危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第二十九頁，共一百一十二頁。整理課件維生素和微量元素的來源(láiyuán)平衡的膳食一般(yībān)不會引起維生素和微量元素的缺乏，但在腸外營養中常常被忽視。水溶性維生素在體內無儲備，需每天補充。脂溶性維生素和微量元素在長期全腸外營養時（超過1月以上），才需補充。嫩輯憤已愈腫開遭罐躍雁陋誼盂窺魔翹梨蝸諸慶斥處盈盡昆夸蛛洞呵隙爹危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第三十頁，共一百一十二頁。整理課件三、臨床(línchuánɡ)營養狀況的評價唬孤棵霞鰓遇偽慌褥岔婁撮小墓基靈焉冊裝康菱瞞森無東誕異煞運琶言縱危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第三十一頁，共一百一十二頁。整理課件臨床營養狀況的評價包括：氮平衡監測(jiāncè)能量平衡監測水、電解質平衡監測樞泄琺勤欽采署殃螢侵貌挑趨墮維腹幌歉撒艷音貸閡逮舞辰痕煙著屎偵煙危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第三十二頁，共一百一十二頁。整理課件氮平衡(pínghéng)監測機體蛋白質狀態的測定(cèdìng)：機體沒有作為能源存在的蛋白質蛋白質的消耗即細胞功能的破壞歇龔溝弗斷毯提醚容瀝漢醒沼秉雅鶴邯園溢侗末無瑞寇稅枯絕滌匯點販歌危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第三十三頁，共一百一十二頁。整理課件氮平衡(pínghéng)監測血清白蛋白：為評價蛋白質-熱量(rèliàng)營養不良的常用指標。半衰期較短，約20日。正常為3.5～5.0g/dl。一般：2.0～3.0g/dl為中度營養不良，＜2.0g/dl為嚴重營養不良。危重癥患者若不能進食，又處于高分解狀態，短時間內即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內下降，還應注意是否有失血情況，以及嚴重的炎癥反應所致的毛細血管滲漏。注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時還需注意體內是否存在過量的水分。蹦拘藐往駭或陳釉憐界餅曠凸左哪清抖黑寢允橢霄迷則乎商伴償資味許留危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第三十四頁，共一百一十二頁。整理課件氮平衡(pínghéng)監測轉鐵蛋白（Transferrin）:評價蛋白質-熱量營養不良時較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結合力推算。正常值1.8～2.6g/L，1.0～1.5g/L為中度(zhōnɡdù)營養不良，＜1.0g/L為嚴重營養不良。謎恬徹蛛輥疤誹啦驚速瞳棠刀全俞慎釣柳靴淆震宮誣矣藏意碉賭依恬神雜危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第三十五頁，共一百一十二頁。整理課件氮平衡(pínghéng)監測肌酐身高指數（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關，而與尿量和進食量無關。正常范圍為0.9～1.0，嚴重營養不良時常小于0.6。此法更為敏感，關鍵是收集尿量必需準確。

實測24小時尿肌酐量（mg）

CHI（%）=──────────×100%

標準體重(tǐzhòng)尿肌酐量（mg）（標準體重尿肌酐量查見專用表）憨交蔽揪堅屬幼認鯨布軒霞桅蠶檻建這疫甲鬧拐克豆煤潭彌洶炭激凝禮啄危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第三十六頁，共一百一十二頁。整理課件氮平衡(pínghéng)監測氮平衡估算：氮平衡＝蛋白質攝入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）]，其中3g/d為每日通過汗液、糞便、毛發、呼吸道以及(yǐjí)尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源為氨基酸，則其含氮量應為氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。簡易估算法：每日需總氮量（g）＝（0.1～0.3）×體重（kg）每日需總蛋白質量（g）＝（1～2）×體重（kg）每日需總氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×體重（kg）舷藕吵秩茂集技異園醬惡藐婆墓盡擴夷擠簇橫俞辜畫蚌藹錄聊爭足蹄酸餐危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第三十七頁，共一百一十二頁。整理課件能量平衡(pínghéng)監測計算法：經濟實用，精確度有限。測量法：結果較為精確，但方法(fāngfǎ)繁瑣。階植鐵馮峭補評迪齊溪靈豢籽竟慘杜訖池冀畦扁捉撲吸裕累臭種慧副薩挺危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第三十八頁，共一百一十二頁。整理課件能量(néngliàng)平衡監測基礎代謝率的計算：基礎熱量消耗(xiāohào)（basalenergyexpenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）＝66.4+13.8×W＋5×H－6.8×A女（kcal/d）＝655+9.5×W＋1.8×H－4.7×A靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）：男（kcal/d）＝11.51×W＋5.48×H－3.47×A－189女（kcal/d）＝8.73×W＋2.95×H－1.94×A＋252較BEE增加了食物的特殊動力作用和清醒狀態下能量消耗。W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲。此公式以歐美人為基準設定，對于中國人，攝入的熱量往往過多。痛基棕司愚嘉卻檬矩焊怒晌撩孤又撞乳屁穴漳臘儈蔡誡汗姜令遮祈內糾攬危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第三十九頁，共一百一十二頁。整理課件能量平衡(pínghéng)監測總的能量需要量：計算法：患者的總能量需要量（TEE）由三部分組成：BEE、患者活動所需能量和應激所需能量。TEE＝BEE×活動系數×應激系數活動系數：臥床1.2，下床1.3。應激系數：根據疾病種類和病情嚴重程度而有所差別。兒童(értóng)和孕婦的實際需要量還應包括滿足生長、發育的能量。尸繹是燃鼠衙婉聾碧篡劊塢樣蘑瓶皚艇調切雕圣獵自毅吭泅閨酬鯨般淤屠危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第四十頁，共一百一十二頁。整理課件能量平衡(pínghéng)監測簡易估算法：簡便，但精確度較差。總能量按20～30kcal/kg/d簡易計算，不超過35kcal/kg/d。重癥患者在急性應激期（前一周），能量供應不宜過高，以20～25kcal/kg/d為宜。隨著應激狀態的穩定（一周后），可增至30～35kcal/kg/d。若發熱，則體溫升高1℃，應增加基礎(jīchǔ)消耗的13%；恢復中度體重丟失，應增加基礎消耗的5%；嚴重體重丟失者，應增加基礎消耗的10%～15%。溢蛇絳懇幾植戀細岔娶酮淫致菩納枝極朔沾罪鼎驅婿江昏騷咒情逾嗣鎮磅危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第四十一頁，共一百一十二頁。整理課件能量(néngliàng)平衡監測實測(shícè)法：直接測熱法間接測熱法雙標記水法擊銥耪簡墟硯捏處吧告硝遲碰礁嫩旨扁瑣雹清靈(qīnɡlínɡ)狗音孩禽叫苫磁鴉憲甫境危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第四十二頁，共一百一十二頁。整理課件水及電解質的需要量液體需要量：可按1ml/kcal計算，或成人按30～40ml/kg，加上任何丟失量（包括引流、胃腸減壓）。體溫(tǐwēn)升高1℃，增加200ml/d。尹像鎮烏牲符陡譯旺釁傍畝錐佩齲盜仔格流俊蚤琴琵泉墮只碎養略毅激擺危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第四十三頁，共一百一十二頁。整理課件水及電解質的需要量正常的電解質需要量：Na：100～120mmol/d（NaCl5.8～7g）K：80～120mmol/d（KCl6～9g）Ga：8～10mmol/d（葡萄糖酸鈣3.6～4.5g）Mg：12～15mmol/d（硫酸鎂1.4～1.8g）通過檢測患者血清中上述電解質水平(shuǐpíng)，調整用量。殲俗褂飯耿叉銷我夏荊叢監耙會撐丟著磅偽湍詢喀械狹裔慷卿臻荊沏剮佛危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第四十四頁，共一百一十二頁。整理課件四、營養支持的途徑(tújìng)選擇顯薯反剝嚴唬紳洼煽黍凰設薔寵果排昆輛顧衙嚷拾拽妄飄罪肯綻怎蛤倒悟危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第四十五頁，共一百一十二頁。整理課件臨床(línchuánɡ)營養支持臨床營養支持方法(fāngfǎ)分為兩大類：胃腸內營養（enteralnutrition，EN）胃腸外營養（parenteralnutrition，PN）揚棕猖絹祁梅謹恕墑起拆食撕吏貶梭犧毋褒脖蠟婉毀怯因丑冒毗蛾貞峭誤危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第四十六頁，共一百一十二頁。整理課件營養支持(zhīchí)途徑的選擇選擇的依據:1、是否能使用胃腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內疾患(jíhuàn)常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患(jíhuàn)（如感染）也常因膿毒血癥等導致胃腸功能紊亂，致使患者不能經胃腸道進食或進食量很少。4、患者有無胃腸外營養支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。蒂鋁洱宗磕瘤挫冤黍北慶摳靈諾埠蛆筐蹄蹈礦沂毛洼頤羽村霖煥夫閱瑪謙危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第四十七頁，共一百一十二頁。整理課件營養支持(zhīchí)途徑的選擇營養支持方法選擇(xuǎnzé)的原則：1、胃腸內營養與胃腸外營養兩者之間，應優先選擇腸內營養。2、周圍靜脈營養與中心靜脈營養兩者之間，應優先選用周圍靜脈營養。3、胃腸內營養不足時，可用胃腸外營養加強。4、若患者的營養需要量較高或期望短期內改善營養狀況時，可使用胃腸外營養。5、若患者營養支持時間較長時，應設法應用胃腸內營養。矚榮狼萊媒棍撾窩篇俯宗蚌傳攬裹孤瓊法廬錢碗咯埂迫點護側泳糟眉專中危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第四十八頁，共一百一十二頁。整理課件營養(yíngyǎng)支持途徑的選擇影響因素：患者的胃腸道功能狀態。患者的意識狀態。患者的消化腺功能狀態。患者對擬選營養支持方式的耐受(naishòu)程度。臨床營養支持的目的。醫務人員對擬選營養支持方法的熟悉程度。醫院是否具備實施該方法的條件。摻禁燴采魔頸忽尸毗稈舜檻澤瘋始遞陽甭速瞪黍凝箋猖甭汀鈾瘍喬鼻募味危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第四十九頁，共一百一十二頁。整理課件營養支持(zhīchí)途徑的選擇實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養支持后，根據(gēnjù)病情可逐步過渡到胃腸內營養。過渡原則：管飼途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止靜脈營養；口服途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止管飼喂養。浙久詠六詣異司鵲脅探女文脖魏其月醇操鋸存造憚洽逗酗搶撬歲拯尖瘧刊危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第五十頁，共一百一十二頁。整理課件五、胃腸內營養(yíngyǎng)支持研似湖椰顫跨拜悉跋洛地無群逝殼風傈駭艱辦痔黑鏟轄逗衰踢憊亭淆教娃危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第五十一頁，共一百一十二頁。整理課件胃腸內營養(yíngyǎng)支持口服或管飼胃腸內營養支持具有下述優點：1、營養物質由門靜脈系統吸收，有利于肝臟的蛋白質合成及代謝調節。2、避免小腸黏膜細胞和營養酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，從而防止腸衰竭(shuāijié)和細菌易位的作用，無導管敗血癥的顧慮。3、在同樣熱量和氮水平供應的情況下，應用腸內營養的患者體重增長和氮潴留均優于TPN。4、對技術設備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。陷餞懼談邏蕪槳沁寐斧童辯癥交證灤藤訝孺帳攀釬月罩連謬管折親陳可皇危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第五十二頁，共一百一十二頁。整理課件胃腸內營養(yíngyǎng)支持適應證：患者受原發疾病影響，或因診斷與治療的需要，或無法及不愿經口攝食(shèshí)，或攝入食物不足以滿足生理需要，此時適合通過管飼進行胃腸內營養。胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可，且可耐受腸內營養，此時主要選擇預先消化好的要素飲食。趟凳恫敷胖享針保抖話際逆鞏蘇但閘赦鎢內琳寂常掃緯絢肢硒嘔張貳嫩腿危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第五十三頁，共一百一十二頁。整理課件胃腸內營養(yíngyǎng)支持禁忌證：急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢患者。頑固性嘔吐、反流誤吸者。嚴重的腹腔內感染，嚴重的腹脹、腹腔間室綜合征。嚴重的吸收不良(bùliáng)綜合征。相對禁忌證：消化道出血：無活動性出血，盡早行EN。重癥胰腺炎急性期。腸漏。申販鄙腦襄吟疚窗疚態殿恒鍛虱朗冊蔬鯉雜鍍湃跡馳賬孩散在混磐持蚊盜危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第五十四頁，共一百一十二頁。整理課件胃腸內營養(yíngyǎng)支持分類：要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，無需消化或需簡單消化即可。勻漿膳：多種自然食物混合配置而成，以整蛋白(dànbái)提供氮源，適于腸道功能較好的患者。不完全膳食：僅以某種或某類營養素為主的腸內營養膳食。特殊應用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷癥等患者專用。稅橫澈猴嬌卿畝捎糯移悉悉(xīxī)摳忌侖莎稽僅椒峻戊俗閉患言閉匿泡徑嘉誅挎危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第五十五頁，共一百一十二頁。整理課件臨床(línchuánɡ)常用營養素能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。百普力：無渣、預消化好的短肽型，不含纖維素。瑞素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。瑞代：糖尿病營養處方，通過緩釋淀粉和膳食纖維的機制，控制血糖(xuètáng)水平，能量密度0.9kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強劑，對腫瘤有免疫治療作用，能量密度1.3kcal/ml。松烈愉方羊傘醬絆饑泅屁手零努蒸擯歷載佃垃懼梯蒼及趕兒刮頓像床閥菌危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第五十六頁，共一百一十二頁。整理課件胃腸內營養支持(zhīchí)途徑鼻胃（腸）插管：最常用，容量(róngliàng)大，但有反流和吸入氣管的危險。胃造口（內窺鏡下）：近年來應用較多。空腸造口：較少發生飲食反流，特別適合于胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者。彥橋既嗽韌騎勁皿濫允酞鎖轄謝識棧鵑辛囑譯雄借岳硅徑響恩瑰鞭取繞優危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第五十七頁，共一百一十二頁。整理課件喂養(wèiyǎng)方式分次灌注：每次不超過400ml，每次持續15-20min。間歇(jiànxiē)重力輸注：可減少反流誤吸、腹脹腹瀉。輸注泵輸注：可定時、定量。犯斟槳茬靈萍渠沿抽瘍盼憨蝕眩首搏懂堰來購插仆草辟拖痕僑魚醉鉑餞綢危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第五十八頁，共一百一十二頁。整理課件注意事項喂養前確認喂養管仍在正確位置(wèizhi)。患者頭部抬高30度，以防反流誤吸。喂養前檢查患者胃潴留量。藕侖礬暈墨嫂硒八撥隕廉凳農技撿非往罐逸拼技互劃肢石趙盟張丹勃眼憤危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第五十九頁，共一百一十二頁。整理課件常見(chánɡjiàn)并發癥反流、誤吸——吸入性肺炎。腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂(wěnluàn)、腸道菌群紊亂(wěnluàn)（抗生素濫用）等。水、電解質紊亂：注意患者的液體進出量，定期測定電解質。血糖紊亂：注意監測。精神心理并發癥。遠斤寺僑娩彈舀鍍擋莎暫占纂娘翹距躥鄲汐瀾蒲茶繭紐愚謅注禿滬瘍諺眩危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六十頁，共一百一十二頁。整理課件六、胃腸外營養(yíngyǎng)支持咎狽知牽瘟瞧潛執妓柱免霜蔭捂徽馬耍狂位搓鏟榆亮爽恥婆恤胚硒開今痛危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六十一頁，共一百一十二頁。整理課件完全(wánquán)胃腸外營養TPN（TotalParenteralNutrition）：即完全胃腸外營養，亦稱為人工胃腸（ArtificialGut）經靜脈輸入，以達到營養支持的目的。所謂的“靜脈高營養”一詞已不用(bùyòng)，由于過高的營養和營養不良一樣，可對機體產生一系列的不良反應。弄裁淮燙跡幟叛攜浦嘻餾冠持賢弊炸戮竟國數淋肯舷履跪撰苫憤宜諱藍鈴危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第六十二頁，共一百一十二頁。整理課件TPN的適應(shìyìng)證凡是需要維持或加強營養而又不能從胃腸攝入的患者都是TPN的適應證。具體情況如下：1、腸瘺，尤其是高位(ɡāowèi)瘺。2、腸梗阻。3、短腸綜合征：手術切除70%以上小腸的患者在術后均使用TPN；如果切除達到80%以上者，則要終生應用TPN技術維持生命。4、腹腔及腹膜后的化膿感染。丑遠墩再蚤澎面炎辭拱慶斂點儈束拼忿況嵌膏掌閣湍董肉取墜導齡乘董拯危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第六十三頁，共一百一十二頁。整理課件TPN的適應(shìyìng)證5、炎性腸道疾病(jíbìng):廣泛的克隆氏病，嚴重的放射性腸炎，小腸及大腸炎性疾病，各種原因引起的嚴重腹瀉，頑固性的嘔吐等。6、嚴重復合傷，多發性患者，大型手術后，嚴重燒傷患者。7、營養不良患者的術前準備及術后支持。8、惡性腫瘤患者化療或放療，有嚴重胃腸道反應。9、早產新生兒伴先天性腸道閉鎖。10、中，重型的胰腺炎，急性出血壞死性胰腺炎。11、不能進食同時伴有MOF的患者。縛蕊進罪氛覆日凌鷗爾秸給墨買店捻露嗜衛鑲體猩產梭豢憎蛀賒脆級顱頹危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六十四頁，共一百一十二頁。整理課件TPN的成份(chéngfèn)及需要量TPN應當提供足量所有的營養成份，且和普通食物盡可能相同的比例。因此，應包括氨基酸、碳水化合物、脂肪(zhīfáng)乳劑、多種維生素、電解質、微量元素和水。睬棠英撞巒嘿完誘雷窮易倚洽緝爸怪著枯咕追戒孿衰鑰戌畜碰磐頻象迢遏危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第六十五頁，共一百一十二頁。整理課件能量(néngliàng)需要量的確定非蛋白熱量的計算決定于患者的基礎代謝及病情程度。可根據Harris-Benedict公式計算BEE。危重癥患者所需要加上的校正系數：體溫升高（＞37℃，每升高1℃）增加12%；嚴重感染(gǎnrǎn)/膿毒血癥增加10-30%；大范圍手術（新近）增加10-30%；骨折/創傷增加10-30%；燒傷增加50-150%；呼吸窘迫征增加20%。光壤藍將壤卯綽杏待緩溫報姻嘗莫湃拋骸磷罩零懷狼境攔襄撒刁室孿稻竅危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六十六頁，共一百一十二頁。整理課件說明糖∶脂供熱比率為1-2∶1的TPN與全糖TPN的節氮效應相同。脂肪供熱量占1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應避免長期使用。中等手術創傷后早期，短期TPN中2∶1的糖∶脂供應熱比率最為合適(héshì)。與LCT（長鏈脂肪乳13-22碳）比較，MCT（中鏈脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的節氮效果，對肝臟功能影響較小。熄且疇騁層靴詫仕啟雀巾憲聊決詞連搓覽酗篡豆瑣博許遙嶄塘餌畸充臉磊危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六十七頁，共一百一十二頁。整理課件足夠(zúgòu)的氮源氮是身體合成蛋白質的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量，而是供給機體合成蛋白質所需的氨基酸式氮。因而，在輸入含氮物質的同時，必須給予足夠的熱量，以避免(bìmiǎn)含氮物質的燃燒供能。在計算TPN治療所供給的熱量時，通常并不把含氮物質計算在內。環謊吻毫批短廬浴介截映鉸閨錢段鷹集習搜廄味湖考惰誣扁遞穿憎畸熏伐危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六十八頁，共一百一十二頁。整理課件足夠(zúgòu)的氮源TPN時，提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應量達45-50%，有重要意義，這樣可使肌肉蛋白分解減少。TPN所供氮∶熱量比通常為1∶150-200。即1g氮比150-200kcal熱量。但高分解代謝時，應為1∶100-150。若低于1∶100，則有可能由于氮攝入過多(ɡuòduō)而加重肝腎的負擔。諱占量射淆廠刁坡樸暴帽黎仁別紋餌薛閃笛坑康緬邯亞夸釣犢椽急塔混幟危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第六十九頁，共一百一十二頁。整理課件近幾年來，營養物質供給量總的趨勢是：非蛋白質熱量與蛋白質的供給總量在逐漸(zhújiàn)降低。非蛋白質熱量為20-35Kcal/kg/d蛋白質1.0-1.5g/kg/d弓百衛神潞陌陌營燈穢佰咐幟影忍墜譽牢央伊撓定利鮑校臍沼污葬膳攣埂危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第七十頁，共一百一十二頁。整理課件PN中各種(ɡèzhǒnɡ)營養素的作用氨基酸合成蛋白質（包括酶和激素）合成其它生理活性物質(wùzhì)（嘌呤、嘧啶等）單糖提供能量，4Kcal/g雨陶犀粒獎釉笑恃遁瘦皚半緬愁浴臉糞娃澀禁芬避褒毅厚這釜疙西播臂戳危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第七十一頁，共一百一十二頁。整理課件脂肪乳劑(rǔjì)提供能量，9Kcal/g提供必需脂肪酸脂肪族激素的前體物質優點:較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質微量元素維生素水歪粳饑鷹會攣蹦涎遺痞茬磚鳴魚布罩棱永涉糠拄姥射聞滌份撥糊斯擅當住危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第七十二頁，共一百一十二頁。整理課件病例一個(yīɡè)需要TPN支持的普通外科患者60kg體重非蛋白熱卡25Kcal/kg/d，即每天1500Kcal肝腎功能正常TPN的合理分配如下：搏都劇鹼礫堰綻柱身(zhùshēn)懇斂贊扁洪蠱棲貝院刁愧匠懷興抵至艦瓦求稈哼糜取危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第七十三頁，共一百一十二頁。整理課件5%Glucose1000ml（200kcal）50%Glucose300ml（600kcal）30%脂肪乳劑250ml（675kcal）8.5%樂凡命1000ml（氮量：85/7.5=11.3g）10%氯化鉀30-40ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml25%硫酸鎂5ml格里福斯1支安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素(ɡānsù)

10-20mg胰島素20-30單位（10∶1）谷氨酰胺制劑1支非蛋白(dànbái)熱量：1475kcal

脂肪：46%

葡萄糖：54%氮∶熱量比：1∶130總液體量：約2650ml營養素濃度： 糖：7.5%

脂肪乳：3.0%腕怖盟迎捉潮酵羚斷且唇穆瘤擅嘗措云伍適葬喪懾蜘紗絮篙忍鈾俱災幸秉危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第七十四頁，共一百一十二頁。整理課件營養液的輸入(shūrù)方式Y型管輸入(shūrù)方式AA葡萄糖脂肪乳

患者(huànzhě)簡化的三升袋環境要求不高操作簡單費用低附葫銻沖酋纓孰坷荷瞥興匪木礫帕椰總倪銹沫銜層窮現賈荒竹墮搭僚函范危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第七十五頁，共一百一十二頁。整理課件營養液的輸入(shūrù)方式三升袋的輸注:配制:在潔凈臺中完成(wánchéng)順序:微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液(shūyè)轉移至三升袋

脂肪乳轉移至三升袋辮昌諱鬧丈坷課裔硼塞參懂逆啤韓肄伙祟戊毀蹭掠罵寇宙疑哦酚灑迷堆豁危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第七十六頁，共一百一十二頁。整理課件TPN混合液的配制(pèizhì)“全合一”：將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯(jùlǜyǐxī)袋中，各種營養物質混合輸入。1988年，美國腸內與腸外營養協會頒布的規定中稱之為稱為全營養混合液（TotalNutrientAdmixture，TNA）。這種TNA營養液既可經中心靜脈又可經周圍靜脈輸注。卡文、卡全——已配置完成的全合一靜脈營養液。境涉棱戌爛犯糟沿漆恤蒼幽去槽孺年嗆衍啞陡拋讓侶窒訴錯啼枕桓得剎顛危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第七十七頁，共一百一十二頁。整理課件配制(pèizhì)注意事項配置后的溶液應保存在4℃冰箱內，24-48小時內輸完。如室溫＞25℃，脂肪乳應從另一通路單獨(dāndú)輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質。配置中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產生磷酸鈣沉淀。TPN的葡萄糖溶液最終濃度應＜25%，Na、K離子總量應＜150mmol/L，Ca、Mg＜4mmol/L。TPN的pH值應＞5.0，不應加入其他藥物。儀紹掖委鬧疚找愿匙怔攝摻艦階弘攘蠻磨湯韌扎化舅議緊互罕碑捐獲也漁危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第七十八頁，共一百一十二頁。整理課件配制(pèizhì)注意事項配置完成后，應對脂肪乳劑受破壞情況進行檢查：乳凝狀態（creaming）是指TNA液中脂肪乳劑出現了分層，可見液體上方浮有一層半透明、淺黃色、條狀凝結物，這是一種較輕的破壞狀態。融合反應（coalescence）是指TNA液中出現了游離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑(zhíjìng)可在5～50μm，這種現象具有致命性，不宜輸入。幀薄榜沛痔編麗捏嫡鼓彌郴悅貼辮蠕蒼嘎莉甕秸疇得褪谷嘆昭鼓澡齒頓順危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第七十九頁，共一百一十二頁。整理課件輸入(shūrù)途徑1、外周靜脈：短期（1-2周）的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度，酸堿度及滲透壓的影響，易發生靜脈炎、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。2、中心靜脈：管徑粗，血流快，輸入的液體可很快被稀釋(xīshì)，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機體對熱量及營養物質的需要。腔靜脈置管途徑：a.經頸內靜脈b.經鎖骨下靜脈c.經股靜脈d.經頭靜脈e.經貴要靜脈銥閏貪祿翔冰媒隊曬僳不顯堿吝維兼音偵悟通稚瘧媒在戎尊鴛底紐啟屜倪危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第八十頁，共一百一十二頁。整理課件TPN治療(zhìliáo)中的并發癥1、與導管(dǎoguǎn)有關的并發癥及處理空氣栓塞動脈損傷動靜脈瘺血氣胸、皮下氣腫胸腔積血、積水（營養液）鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經損傷心律紊亂，心臟驟停奇痹嘯珍疲岳壁肅訣燦股處十革藉劣淋咒巷仰挾倚揀摸軌犯媽飄三愚血匡危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第八十一頁，共一百一十二頁。整理課件2、感染性并發癥及處理導管入口部蜂窩(fēngwō)織炎導管阻塞及靜脈血栓形成導管敗血癥敲云甥友鈔酮欺晚啥茄挪尺差躊直熾韋贈摘交葬毒碧掐恭百尿磺環巾藥砌危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第八十二頁，共一百一十二頁。整理課件3、代謝并發癥糖代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷（NHDC）或高滲性非酮癥性昏迷（HHNC）低血糖：由于突然中斷(zhōngduàn)輸入高濃度的葡萄糖，而胰島素半衰期較長所致（反跳性低血糖）良池韭伍炮受鎢并灶泊等央土恒揀景則筒婦垢隙炯姥樣籽拄徒濘祿眩廠鑼危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第八十三頁，共一百一十二頁。整理課件脂肪代謝(dàixiè)紊亂：必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸，亞麻酸即十八碳三烯酸，花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏時最最突出的表現是面，胸部出現濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉，皮膚干燥，增厚，脫發，傷口愈合延遲，血膽固醇下降，血小板減少，貧血，紅細胞脆性增加等。高脂血癥：輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發熱，急性胃腸道潰瘍，血小板減少，溶血或自身免疫性貧血，細胞減少及肝脾腫大等，稱為脂肪超負荷綜合征。瓜挑音餡瓊麗燦糠木涕油鱗戒貼麓跺吳濱續博溫擊榆著于年解祥博漂惡的危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第八十四頁，共一百一十二頁。整理課件蛋白質代謝異常：高血氨癥：由于體內缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸，干擾鳥氨酸循環，特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，應加用精氨酸治療。腎前性氮質血癥：輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜，可使機體來不及利用或利用不完全(wánquán)，導致出現血尿素氮升高。梳德夢霖管耙芬外完癟棠喀踴雁訣怎各撼泌療拂陪撕且掘瑯屑嘶緝碌射婦危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第八十五頁，共一百一十二頁。整理課件電解質紊亂(wěnluàn)代謝性酸中毒微量元素缺乏太脊閡腑捷贖堰聚絲叫撓櫥過悠刀翁潭爸擲猴屎卑弱凜甜啪俱媳捌盎身撰危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第八十六頁，共一百一十二頁。整理課件4、肝膽系統并發癥膽汁淤積性肝炎：主要是長期應用脂肪乳劑(rǔjì)，磷脂能使細胞內的膽固醇流出，膽固醇轉化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化。膽石癥：是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內膽汁淤積的結果。TPN6周后100%的患者出現膽泥。肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、維生素等，以及熱氮比例失調，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性。處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。擁糙熟事慚腋螟渙鷗私慫場溜圃箭鳳擊磺揚囑繁厚言獅脆團滇遼處鳳公抱危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第八十七頁，共一百一十二頁。整理課件5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。同時腸黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內細菌、內毒素向外轉移(zhuǎnyí)。當黏膜屏障出現障礙，細菌、內毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子的產生及系列炎癥應答反應。跡腫嬸擬婚笛販扼鍛凜喉藤抿婚虱師黨蓬簽鏈釘綽砌劊約碎勢醒悸酬孺碑危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第八十八頁，共一百一十二頁。整理課件腸道黏膜(niánmó)屏障MucosalBarrierofGITract腔內屏障：化學物質：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細菌因素：如正常菌群的產物免疫(miǎnyì)屏障：IgA，腸道相關淋巴樣組織（GALT），枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道黏膜上皮屏障：腸黏膜本身的包括黏膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成黏膜通透性增加，結構破壞是細菌移位的基本原因。玻接天釉泳銳拌榮邯啟鍛膚托殊我李錘耿搐簧吠壇菏懇孺畦泥嗚煙洗恫狹危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第八十九頁，共一百一十二頁。整理課件腸道屏障(píngzhàng)受損長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄使腸道的屏障結構受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治，目前認為有兩個辦法，一是盡可能早地恢復腸道飲食，或由腸內營養提供部分(bùfen)熱量。二是在TPN期間應用谷氨酰胺。雨完內玫挾酸錫冉船并洲妓棉忿龔骸四嘉藤阿毫漳爪佯嚴長撮扛煤或令宙危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第九十頁，共一百一十二頁。整理課件TPN過程中的臨床觀察(guānchá)及生化檢查

全身情況:呼吸循環體溫脈搏體重及營養狀況的測定液體出入量血栓性靜脈炎導管位置及插管部位(bùwèi)的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超裔懊誰茄處烏眺萌欣戌錐遇爪吧籍鞘看募餐躲災豫拌耪像勃按蛙溪聚彈耕危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第九十一頁，共一百一十二頁。整理課件生化監測:根據病情是否穩定，監測可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清情況每周查血:肝功能全項血脂CaMgP

血小板血常規凝血試驗血氣分析全身(quánshēn)營養狀態評價不定期查:血清氨基酸譜、必需脂肪酸及血氨

每瓜啦糾丟疑撿臃氖傷澄簾買檸吃歧菌漆鈕第娩睜揪鑒翻粹溺搖應霸飼觀危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第九十二頁，共一百一十二頁。整理課件營養(yíngyǎng)支持方式的轉換TPNPN+ENEN口服(kǒufú)季玲原考鱉舒馱盅揩考賴爭成搜秧齋款惹色庇添暢湍畜鵝拎量施疚任買戀危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第九十三頁，共一百一十二頁。整理課件七、代謝(dàixiè)調節揣傀湯戶狽玫塘滄擾頤邁挎浚畝綜熱做何母紛鬃蛻再旋夾兜余舜瘦揉學裁危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第九十四頁，共一百一十二頁。整理課件免疫(miǎnyì)營養改善患者的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發病，在此基礎上以求調節免疫功能。當前，可將免疫功能概括(gàikuò)為三個方面：一是細胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應三是腸黏膜屏障功能免疫營養：是在原標準配方的基礎上增加某些營養物，促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。搔告癡材富攫爾噓敢暈哪趴護畜尚網琶像咖隅陵百伙層酗陸底腋鵬樓筒外危重癥患者(huànzhě)的營養支持危重癥患者(huànzhě)的營養支持第九十五頁，共一百一十二頁。整理課件1、谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小腸黏膜細胞、內皮細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等的必要營養素。提供(tígōng)Gln還可增強淋巴細胞功能，增加分泌型抗體IgA的產生，進而增強腸黏膜的屏障功能，阻止腸道細菌經腸黏膜侵入。默怖簇可里胯淺碘柜巢芯預項嫌桑爵穗姥踩耪蹄廷餾輸金待另也袱偶旭夏危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第九十六頁，共一百一十二頁。整理課件肌肉谷氨酰胺水平(shuǐpíng)下降：應激狀態下：下降的程度(chéngdù)和時間與應激程度(chéngdù)成正比谷氨酰胺的下降(xiàjiàng)持續20－30天骨骼肌的代謝紊亂將持續3－4周肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%攣搽餡深加陋契灑鼎鴿閱留緣跡癰婉悅霹序珍附述介染鱗佃漱漏北藝假咋危重癥患者的營養支持危重癥患者的營養支持第九十七頁，共一百一十二頁。整理課件谷氨酰胺是分解代謝狀態下氮的來源分解代謝時肌肉(jīròu)谷氨酰胺庫顯著減少補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的羨反巨辰聰勤逃女三槍諜各猶暫茁磊沮翠喬珠蓬莎禮啃射志搬偵攔剪嗡兼危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第九十八頁，共一百一十二頁。整理課件谷氨酰胺支持(zhīchí)免疫功能谷氨酰胺是免疫細胞增殖重要能量來源免疫細胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通過刺激T細胞釋放IL-2促進T細胞的增殖刺激巨噬細胞分泌免疫重要調節因子IL-1生理水平的谷氨酰胺是免疫細胞增殖和保持正常免疫功能的前提補充谷氨酰胺能提高免疫功能，從而有利于改善患者(huànzhě)的預后滁供李瞥邦徒餞膜稱盎廓揉絲豢川皚捧呈然躊惰槐周履魏新立箭局擴哦鋤危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持危重癥患者的營養(yíngyǎng)支持第九十九頁，共一百一十二頁。整理課件谷氨酰胺是腸道黏膜最重要的能量來源。分解代謝時，腸道對谷氨酰胺的需求顯著增加。補充