兒童CAP治療(zhìliáo)策略第一頁，共五十一頁。整理課件兒童肺炎發病率及病死率均較高，危害(wēihài)嚴重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超過(chāoguò)兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛生組織調查(diàochá)結果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2第二頁，共五十一頁。整理課件問題(wèntí)一：門診輕癥CAP患兒，3歲，當懷疑為肺炎支原體感染時A.首選阿奇霉素口服(kǒufú)

B.首選紅霉素靜滴C.首選克拉霉素口服第三頁，共五十一頁。整理課件問題(wèntí)二：門診輕癥CAP患兒伴高熱，當懷疑(huáiyí)為非典型性肺炎時

A.首選阿奇霉素

B.首選紅霉素C.其他大環內酯類藥物第四頁，共五十一頁。整理課件問題(wèntí)三：門診(ménzhěn)CAP患兒，6歲，當不能區分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇A.β-內酰胺類抗菌素

B.大環內酯類，阿奇霉素是治療的首選藥物C.β-內酰胺類+阿奇霉素第五頁，共五十一頁。整理課件問題(wèntí)四：

住院(zhùyuàn)重癥CAP患兒，病菌不明時，你是否會在第一時間覆蓋非典型菌：

A.是

B.否

第六頁，共五十一頁。整理課件社區(shèqū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫學會兒科分學會呼吸組.中華(Zhōnghuá)兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒(如漢坦病毒等)、細菌(如嗜肺軍團菌等)感染(gǎnrǎn)引起的肺炎社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎，是相對院內肺炎而言的。CAP常見病原體包括細菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎第七頁，共五十一頁。整理課件三大學會兒童CAP治療(zhìliáo)指南美國IDSA兒科(érkē)CAP指南(2011年)日本JRS兒科(érkē)CAP指南(2007年)中華醫學會兒科學分會CAP指南(2007年)IDSA：美國感染病學會JRS：日本呼吸學會第八頁，共五十一頁。整理課件IDSA指南(zhǐnán)指南背景及目的門診CAP患兒的臨床管理(guǎnlǐ)原則住院CAP患兒的臨床管理原則BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第九頁，共五十一頁。整理課件背景(bèijǐng)與目的2011年8月30日頒布此為美國IDSA首個兒科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治療指南，臨床已證實其治療方案(fāngàn)可有效降低成人患者的發病率和死亡率兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發病率和死亡率，提高患者生活質量BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第十頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒入院(rùyuàn)治療的指征當出現下列(xiàliè)情況時，患兒需入院治療：中至重度CAP患兒，如呼吸窘迫和低氧血癥(持續外周血氧飽和度[SpO2<90%](海平面))年齡<3-6個月的嬰兒懷疑細菌性CAP毒性強的致病菌(如：CA-MRSA)感染導致的CAP家中監護有問題或治療依從性差或不能定期隨訪的患兒BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第十一頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒呼吸(hūxī)窘迫的標準呼吸(hūxī)窘迫的癥狀：呼吸急促：0~2月呼吸頻率＞60次/分2~12月呼吸頻率＞50次/分1~5歲呼吸頻率＞40次/分,＞5歲呼吸頻率＞60次/分BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.呼吸窘迫的癥狀：呼吸困難三凹癥呻吟鼻翼煽動呼吸暫停意識(yìshí)狀態改變吸入室內空氣氧飽和度<90%第十二頁，共五十一頁。整理課件出現下列情況的患兒應入住ICU治療：需建立人工氣道通氣(如氣管插管)的患兒

吸入氧濃度≥0.5，脈搏血氧飽和度<92%的患兒

出現下列情況的患兒應入住ICU或心肺監護需要無創正壓通氣(如連續氣道正壓通氣或雙相氣道正壓通氣)的患兒有呼吸衰竭危險的患兒

持續心動過速，低血壓或需要升壓治療的患兒

不論是因高碳酸(tànsuān)血癥或是低氧血癥導致的精神狀態改變的患兒

CAP患兒入住ICU或心肺(xīnfèi)監護的指征BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第十三頁，共五十一頁。整理課件主要標準次級標準有創機械通氣呼吸頻率快于WHO對不同年齡段兒童的呼吸頻率難治性休克呼吸暫停低氧血癥需吸入的氧濃度(FiO2)或流量在普通病房無法達到呼吸用力(如胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、呼吸呻吟、鼻扇)急需NIPPV（noninvasivepositivepressureventilation)PaO2/FiO2<250多葉肺炎PEWS>6分（pediatricearlywarningscore）精神狀態改變低血壓有滲出液合并癥(如HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代謝性酸中毒

CAP患兒嚴重(yánzhòng)度標準NIPPV：無創正壓通氣PEWS：兒科早期(zǎoqī)預警評分具有(jùyǒu)下列≥1項主要標準或≥2項次要標準的患兒需入住ICU或持續心肺監護BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第十四頁，共五十一頁。整理課件

在門診(ménzhěn)CAP患者的經驗性治療中：年齡段懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當臨床癥狀、實驗室和影像學檢查均不能區分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環內酯類+β-內酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.門診(ménzhěn)CAP患者當懷疑為非典型性肺炎時，首選阿奇霉素，而不是(bùshi)所有的大環內酯類藥物當不能區分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環內酯類+β-內酰胺類抗菌素BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第十五頁，共五十一頁。整理課件住院(zhùyuàn)CAP患兒經驗性抗感染治療方案懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎完全接種Hib和SP疫苗；當地SP對青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素替代：頭孢曲松、頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環素；成熟期的兒童或對大環內酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用未完全接種HibSP疫苗；SP對青霉素耐藥率高頭孢曲松或頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，應加萬古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如懷疑CA-MRSA，+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內酰胺類

(診斷不確定時)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環素；成熟期的兒童或對大環內酯類不耐受：左氧氟沙星同上住院CAP患兒當懷疑非典型性肺炎時應選阿奇霉素為基礎(jīchǔ)治療BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院(zhùyuàn)CAP患者第十六頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒治療(zhìliáo)無效后的處理經初始治療48-72小時后無效者，應做如下一項或多項處理：對目前疾病嚴重程度和預期進展進行臨床和實驗室評估，以決定是否需要進高一級的治療與支持影像學評估肺炎及胸腔積液范圍及進展程度進一步檢查原先的病原體是否依然存在，是否對現用的抗菌素耐藥或存在繼發感染機械通氣的患兒需經支氣管肺泡灌洗術取樣進行革蘭氏染色和細菌培養嚴重病情無改善、微生物學診斷(zhěnduàn)陰性的患兒需經皮肺吸取物做革蘭氏染色和細菌培養嚴重病情無改善、微生物學診斷陰性、機械通氣的患兒需開胸肺組織活檢進行革蘭氏染色和細菌培養BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第十七頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒治療(zhìliáo)后出院的標準所有臨床癥狀改善(gǎishàn)，包括活動能力，食欲，退熱至少12-24小時吸室內空氣血氧飽和度>90%至少12-24小時精神狀態穩定和/或與開始的精神狀態一致明顯呼吸困難或持續呼吸急促或心動過速者不能出院出院后能保證抗感染治療及氧氣治療的患者對于門診需要口服抗菌素治療的患兒，在家長能給藥和患兒能堅持治療對于留有胸管的患兒，在胸管拔出12-24小時后無不良反應或胸片顯示無胸腔積液增加和無氣胸的患兒，在符合上述條件情況下即可出院需關注護理困難、治療依從性差、無法隨訪者BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第十八頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒經驗性治療(zhìliáo)時應考慮不同類型的CAP，即細菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應的抗菌藥物治療。遺憾的是，如何區分不同類型CAP？哪些(nǎxiē)患者考慮為非典型性肺炎？IDSA指南并未給予明確方案！IDSA指南告訴(ɡàosù)我們第十九頁，共五十一頁。整理課件JRS指南(zhǐnán)不同年齡段CAP患兒病原體分布情況(qíngkuàng)CAP嚴重程度評估CAP患兒的治療UeharaS，etal.JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2007withfocusonpneumonia.PediatricsInternational2011；53：264–276第二十頁，共五十一頁。整理課件細菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除(páichú)非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達53.7%CAP患兒病原體分布(fēnbù)情況n=290UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第二十一頁，共五十一頁。整理課件不同年齡段病原體分布(fēnbù)情況n=56隨年齡增長，肺炎(fèiyán)支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達62%n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第二十二頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒嚴重程度(chéngdù)分級輕度中度重度極重度一般情況好差紫紺無有呼吸頻率正常快(超出正常范圍)輔助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)無有X-線檢查肺浸潤范圍≤1/3的肺≥2/3的肺胸膜腔積液無可檢測到SpO2>96%<90%C-反應蛋白(mg/dL)<3.0>15中性粒細胞：嬰兒4000-8000<500或>10000學齡前兒童2500-5500<500或>10000學齡期兒童3000-5000<500或>10000標準上述所有情況都存在輕到重度之間以上任何一種情況出現時循環系統衰竭或需建立人氣氣道呼吸(hūxī)頻率按年齡分組(次/分)：新生兒：<60；嬰兒：<50；學齡前兒童<40；學齡期兒童<30UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第二十三頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒治療(zhìliáo)原則在明確(míngquè)病原體之前應經驗性治療肺炎支原體檢出率隨年齡增長而增加；年齡≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應考慮支原體感染，應首選大環內酯類(如阿奇霉素)抗菌藥物治療新生兒主要致病菌：B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群嬰兒—5歲：病毒、流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、肺炎鏈球菌≥6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第二十四頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒的經驗性抗感染治療(zhìliáo)嚴重程度2個月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或舒他西林

或廣譜頭孢烯cephem

大環內酯類或四環素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯±大環內酯類或四環素極重度碳青霉烯類±大環內酯類UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第二十五頁，共五十一頁。整理課件根據年齡分組來評估(pínɡɡū)CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見，更貼近臨床；但是各國人群特點、流行病學特點等都不同，所以感染特點、治療原則等有所不同。JRS2007版JRS指南(zhǐnán)第二十六頁，共五十一頁。整理課件中華醫學會(xuéhuì)兒科分學會(xuéhuì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90我國中華醫學會兒科(érkē)指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴重程度評估CAP患兒的臨床管理(guǎnlǐ)原則第二十七頁，共五十一頁。整理課件不同年齡組CAP病原體情況(qíngkuàng)(1)年齡常見病原體少見病原體出生-20天細菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：單純皰疹病毒、巨細胞病毒3周-3個月細菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細菌：百日咳桿菌、非發酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒隨年齡增長，肺炎(fèiyán)支原體、衣原體在CAP患兒中常見中華醫學會兒科分學會呼吸(hūxī)組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第二十八頁，共五十一頁。整理課件年齡常見病原體少見病原體4個月-5歲細菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細菌：卡他莫拉菌、結核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細菌：肺炎鏈球菌細菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)不同年齡組CAP病原體情況(qíngkuàng)(2)中華醫學會兒科分學會呼吸(hūxī)組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第二十九頁，共五十一頁。整理課件CAP患者嚴重程度(chéngdù)分級年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋溫≥38.5℃RR≥70次/min(除發熱、哭吵等因素影響)胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟正常進食拒食年長兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋溫≥38.5℃RR≥70次/min(除發熱、哭吵等因素影響)鼻扇、紫紺、呼吸呻吟無脫水征像有脫水征像中華醫學會兒科分學會呼吸(hūxī)組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第三十頁，共五十一頁。整理課件輕度CAP患者的經驗性抗菌治療(zhìliáo)方案年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環內酯類(如阿奇霉素等)4個月-5歲的患兒除了RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；如懷疑早期SA肺炎，應先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環內酯類(如阿奇霉素等)輕度CAP患兒大環內酯類(阿奇霉素)為首選治療(zhìliáo)藥物中華醫學會兒科(érkē)分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第三十一頁，共五十一頁。整理課件CAP患者入院(rùyuàn)治療指征具備下列1項的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長兒)，除外發熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養不良等基礎疾病者；胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展(jìnzhǎn)者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當成分的觀察和監護，或2個月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門診/家中治療，當治療48小時(xiǎoshí)無效、高熱不退等情況時應及時入院治療中華醫學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第三十二頁，共五十一頁。整理課件CAP患者(huànzhě)入住ICU指征具備下列1項者，可入住ICU治療：吸入氧濃度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；休克(xiūkè)和(或)意識障礙；呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；反復呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸重度CAP患兒，應入院治療，選擇區/縣級及以上醫院，當出現(chūxiàn)如下情況時應入住ICU治療中華醫學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第三十三頁，共五十一頁。整理課件重度CAP患者(huànzhě)的經驗性治療方案選擇抗菌素的標準：覆蓋肺炎鏈球菌、流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥阿莫西林/克拉維酸(2：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑肺炎(fèiyán)鏈球菌肺炎(fèiyán)，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯合使用大環內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時選用大環內酯類，但是非典型性肺炎發病率高，檢出難，且CAP多為混合型，故而大環內酯類(阿奇霉素)應為CAP的基礎抗菌治療選擇。中華醫學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第三十四頁，共五十一頁。整理課件針對(zhēnduì)CAP病原體的抗菌治療(1)病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2-3代頭孢菌素或新一代大環內酯類葡萄球菌MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯用利福平腸桿菌科細菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等)不產ESBLs菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產AmpC酶者：首選頭孢吡肟不論是輕度還是重度CAP在明確病原(bìngyuán)之后應選擇針對該病原(bìngyuán)菌的抗菌素中華醫學會兒科(érkē)分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第三十五頁，共五十一頁。整理課件針對(zhēnduì)CAP病原體的抗菌治療(2)病原體抗菌藥物銅綠假單胞菌輕度者：首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜聯合治療，可選第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應，故應在家長知情的情況下使用B族鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌首選青霉素聯用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林單核細胞增多性李司特菌首選阿莫西林、氨芐西林嗜肺軍團菌首選大環內酯類，可聯用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體首選大環內酯類，8歲以上者可選用多西環素大環內酯類可覆蓋可治療非典型性病原體，而且還可覆蓋流感(liúɡǎn)嗜血桿菌、卡他莫拉菌等細菌感染中華醫學會兒科分學會呼吸組.中華(Zhōnghuá)兒科雜志;2007；45(2):83-90第三十六頁，共五十一頁。整理課件CAP治療(zhìliáo)療程及臨床指導意義常見病原體治療療程肺炎鏈球菌肺炎療程：7-10天流感嗜血(shìxuè)桿菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革蘭陰性腸桿菌肺炎：14-21天銅綠假單胞菌肺炎：21-28天肺炎支原體、衣原體肺炎：14-21天，個別須更長嗜肺軍團菌肺炎：21-28天應根據個體差異定療程初始治療48小時后應做病情及療效評估，CAP抗菌素療程一般用至退熱且平穩(píngwěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5天中華醫學會兒科分學會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90初始治療72小時后癥狀無改善或一般改善或惡化均視為無效，應重新評估肺炎的診斷，確診肺炎、初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未覆蓋致病菌或藥物濃度低于有效濃度或出現耐藥菌株第三十七頁，共五十一頁。整理課件根據CAP患兒年齡分組來評估病原體分布情況(qíngkuàng)，且給出具體推薦意見JRS中國(zhōnɡɡuó)指南第三十八頁，共五十一頁。整理課件IDSA指南建議CAP患者經驗性治療時考慮不同類型的CAP，并給出具體治療方案JRS指南指出不同年齡段病原體分布不同，隨著年齡的增長，支原體肺炎(fèiyán)發生率升高，并給出具體治療意見我國指南也劃分出不同年齡段兒童的病原體分布情況，并給出治療意見結合(jiéhé)臨床，我們應如何看待指南推薦的治療方案呢？小結

第三十九頁，共五十一頁。整理課件IDSA指南：CAP患兒病原學診斷(zhěnduàn)困難血培養一般情況下門診患兒無需做血培養，但對經抗菌素治療后癥狀無改善，癥狀逐漸增多(zēnɡduō)或臨床表現惡化的患兒需進行血培養懷疑是中至重度細菌性CAP住院患兒，尤其是有并發癥者需做血培養隨訪期血培養：對臨床癥狀明顯改善的肺炎球菌菌血癥患兒無需重復血培養不論臨床癥狀如何，金黃色葡萄球菌感染導致的菌血癥需重做血培有痰住院患兒應進行痰培養與涂片革蘭染色尿抗原檢測：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎混合感染率高：很難將分離(fēnlí)出單種病原體，一般情況下是2-3種病原體混合存在，應考慮非典型性病原體的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南第四十頁，共五十一頁。整理課件JRS指南(zhǐnán)：CAP患兒病原學診斷困難病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質病變，胸部聽診可無異常，當影像學檢查診斷為肺炎時，接下來應做血培養、痰培養或者采取鼻咽分泌物培養，以進一步確認病原體；然而，小兒下呼吸道感染部位無創性取樣不易實現，支氣管分泌物取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染(wūrǎn)；因此，CAP病原學診斷困難JRS指南(zhǐnán)UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第四十一頁，共五十一頁。整理課件CAP患兒病原學診斷(zhěnduàn)仍是我國面臨的難題臨床上20-60%CAP病例無法(wúfǎ)做出病原學診斷，

明確病原體仍是我國面臨的一大難題中華醫學會(xuéhuì)兒科分學會(xuéhuì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關系根據胸部X片征象區分細菌性與非細菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對同一肺炎胸片判斷是病毒還是細菌性肺炎難以一致，與細菌培養結果存在明顯假陰性錯誤，因此胸片對患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法：

病原培養分離；

免疫學特異性抗原和抗體檢測；

應用聚合酶鏈反應(PCR)技術對病原體特異性基因片斷進行檢測.但是，上述方法僅作病原學研究參考，不常規推薦在臨床開展中國指南第四十二頁，共五十一頁。整理課件肺炎發生率高，死亡率高，危害嚴重；IDSA、JRS和中國指南均指出兒童CAP病原體檢測存在一定的難度，所以(suǒyǐ)初始治療時難以區分患兒為哪種類型的CAP；因此，CAP患者初始經驗性治療已成必然三大學會CAP指南給我們(wǒmen)的啟示第四十三頁，共五十一頁。整理課件非典型性肺炎發生率高，不容忽視患兒分組，研究(人數)病原體分離比例肺炎鏈球菌其他細菌病毒非典型性病原體入院患兒：Michelow,etal.2004年(n=154)4435823Juvén,etal.2000年(n=254)3710808門診患兒:Wubbel,etal.1999年(n=168)27NR2013所有患兒:Heiskanen-Kosma,etal.1998年(N=201,其中入院患兒64例)2882536NR：未報告(bàogào)無論是門診(ménzhěn)還是入院患兒，非典型性肺炎發生率高，不容忽視Bradley

JS，etal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:S241–48第四十四頁，共五十一頁。整理課件非典型性肺炎癥狀(zhèngzhuàng)嚴重CAP患兒可有發熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛(xiōnɡtònɡ)、頭痛或腹痛等癥狀1支原體肺炎：多見于學齡期兒童；多有咳嗽、發熱，部分患兒有喘鳴、關節痛、頭痛和肺部啰音身體不適，喉嚨痛，低燒和咳嗽超過3-5天2胸片成飛劍執行侵潤、小葉性、大葉性肺實質(shízhì)病變和肺門淋巴結腫大C-反應蛋白升高，紅細胞沉降率高可考慮3沙眼衣原體肺炎1：新生兒有增多趨勢，常有非特異性咳嗽，犧牲啰音多見，喘鳴，胸片

有侵潤