（20220322）1.人類的錯誤主要分為兩類：一類是“無知之錯”；另一類是“無能之錯”。2.無知之錯——因我們沒有掌握正確知識而犯下的錯誤；能無之錯——因我們掌握了正確的知識，但卻沒有正確使用而犯下的錯誤。3.即便超級專家也需要一張清單，需要把一些關鍵步驟寫在小卡片上，以幫助其完成工作。4.專家也會犯錯，他們也需要幫助。但是否接納清單，取決于他們是否承認這一事實。5.無知之錯——可原諒；能001無之錯——不可原諒。（）6.為什么會有一件事誰都沒有做，詢問到底是什么器械造成的創傷！（001）7.病人除血鉀低以外一切正常。（008）8.我們到底能掌控多少？有些事情根本不在我們的可控范圍之內。（009）9.我們為何會在實踐過程中遭遇失敗？（010）10.關于世界和宇宙，其中很大一部分是我們無法理解，也無法掌控的。現在如此，將來也如此。11.無知之錯：沒有掌握相關知識，科學只讓我們部分理解了世界的運行規律。12.無能之錯：我們犯錯，并非因為沒有掌握相關知識，而是因為沒有正確使用這些知識。13.我們所做的事情完全超出了能力范圍。人類并非全知全能，即使是得到先進科技的支持，我們的能力也是有限的。14.我們會驚奇的發現，原來傾向于“無知之錯”的天平，越來越傾向于“無能之錯”了。15.不能只對“無知之錯”的挑戰，還要投入大量精力來應對“無能之錯”的挑戰。16.不能原諒的“無能之錯”。1/317.現在，我們面臨的錯誤更多的是“無能之錯”，也就是如何持續、正確的運用我們所掌握的知識。18.研究發現，至少有30%的中風病人、45%的哮喘病人以及60%的肺炎病人沒有得到妥善的治療。19.現代醫學困境：（1）現代科學的復雜性；（2）運用復雜知識時所面臨的緊張和壓力。20.在人類所有的實踐領域中，知識及其復雜性與日俱增。同樣，人們正確實施所掌握知識的難度也在與日俱增。21.由復雜性造成的失敗遠比因為沒有責任心而導致的失敗多得多。22.在大多數技術含量很高的專業領域，對于失敗的正確處理方法不是懲罰，而是鼓勵從業人員積累更多的經驗和接受更多的培訓。23.一名優秀的外科醫生還必須熟悉診療的真實環境，熟悉實施各種步驟的次序和正確的時機。24.無論是在醫學，還是在其他領域，個人能力往往不是最難克服的障礙。25.我們需要一場真正的變更。26.我們所掌握的知識的數量和復雜程度，已經超出了個人正確、安全和穩定地發揮其功效的能力范圍。27.知識的確拯救了我們，但也讓我們不堪重負。28.我們需要開展一場偉大的變革來防止錯誤與失敗。——這個變更就是：清單革命。29.清單革命是一場觀念變革。30.人人都會犯錯——心靈的轉變。31.無論我們進行多么細致的專業分工和培訓，一些關鍵的步驟還是會被忽略，一些錯誤還是無法避免。32.世界，從非常復雜到更加復雜。33.醫學已經變成一門掌控極端復雜性的藝術，成了測試人類是否能夠駕馭這種復雜性的一種考研。34.醫療的復雜性并不只是源于知識的飛速積累，實踐問題也是重要的幕后推手。2/335.只有我們不斷降低操作的錯誤率，提高成功率，重癥監護才能成功挽救更多病人，但這是很難做到的。36.威脅無處不在。37.我們能拯救生命，同時也能威脅生命。38.為了挽救垂死的病人，我們要掌握正確的知識，并確保每天對病人實施的178項治療措施都不出錯。39.超級專家有兩大優勢：（1）他們知道更多更重要的細節；（2）而且還學會了如何掌控特定工作的復雜性。40.左耳外科醫生——右耳外科醫生。41.專業分工細化程度的不斷提升，為外科手術的飛速發展做出了巨大的貢獻。42.我們并不無知，但無論我們進行多么細致的專業分工，無論接受數量多么巨大的培訓，一些關鍵的步驟還是會被忽略，一些錯誤還是無法避免。43.成功和失敗并存。44.如果專業分工都不足以解決問題，那該怎么辦？如果超級專家都會失敗，我們還有其他什么好辦法嗎？45.“關鍵點”比“大而全”更重要。——系統要素的重塑。46.清單從來都不是大而全的操作手冊，而是理性選擇后的思維工具。47.抓取關鍵，不僅是基準績效的保證，更是高績效的保證。48.決定不做的事情和決定要做的事情一樣有趣。49.新飛