3個以上大關節同期置換圍手術期安全性分析

作者：陳繼營，王巖、周勇剛，李靜東，董紀元，郝立波

【摘要】［目的］對2001年9月～2006年5月期間在本科手術的12例3個以上大關節同期置換的患者在圍手術期的安全性進行回顧性研究。［方法］總結患者的手術時間、失血量、輸血量、圍手術期的生命體征變化、并發癥發生率等指標，以對手術的安全性進行評價。［結果］12例患者手術，平均手術時間9h8min/例；失血量平均3140ml。1例患者術后當天出現一過性低血壓，加快補液速度后逐漸恢復正常；其余患者生命體征平穩。［結論］多關節同期置換只需一次麻醉，一次住院，完成多個手術，花費少，康復快。盡管手術難度大，創傷較大，但只要嚴格選擇病例，術前、術中、術后處理得當，并發癥發生率并未過度升高。

【關鍵詞】多關節置換；同期；并發癥；風險分析

Abstract：［Objective］Toevaluatethesafetyoutcomeofthe12patientswithsimultaneousmultiplejointreplacement(≥3)intherecentthreeyears.［Method］Thecomplicationrates,bloodloss,transfusionvolume,andhospitalstaywereanalyzedindetails.［Result］Themeanoperatingtimewas9hoursand8minutes(6hoursand25minutesto12hours).Themeanoverallvolumeofbloodlosswas3140ml；男10人，女2人；術前診斷：1例為雙側先天性髖關節脫位并膝關節骨性關節炎，其余均為強直性脊柱炎。術前功能情況：完全臥床5例，扶雙拐短距離行走7例；四個下肢大關節均強直5例，2個強直4例，單關節強直1例，無關節強直2例。手術順序：11例按先髖后膝順序，1例先膝后髖。10例髖關節使用骨水泥假體，2例非骨水泥假體；膝關節旋轉鉸鏈式關節10例，表面假體2例。術中均常規使用自體血回輸。術后住搶救間或ICU病房1d，回病房后一般監護，支持治療和康復。

2結果

平均手術時間9h8min，失血量平均3140ml。圍手術期異體紅細胞懸液輸入為1600ml，自體血回輸1532ml，血漿及血小板690ml。有1例患者術后當天出現一過性血壓偏低，加快補液速度后逐漸恢復正常。患者術后均有心動過速100～164次/分，術前基礎心率平均80～85次/分，術后3～4d內恢復至100次/分以下，1例患者7d后心率才恢復至100次/分。血氧分壓和氧飽和度在吸氧情況下均正常。術后貧血(術后第2dHb平均g/L），輕度低蛋白血癥和CK、AKP升高。1例患者術后X線片顯示髖臼安放位置不良，進行了翻修。1例出現應激性潰瘍，經治療緩解；1例半年后出現深部感染，翻修后治愈。除因髖臼安放位置翻修的患者，平均住院日為d。

圖1下肢四個大關節強直圖2雙髖關節強直、膝關節病變圖3雙髖關節股骨假體水泥固定圖4雙髖關節非水泥固定圖5鉸鏈式膝關節置換圖6膝關節表面置換

3討論

多關節同期置換的優越性

多關節同期置換是多關節病變患者治療的選擇之一，其優點是一次麻醉，一次住院完成多個手術，可以相對降低患者住院時間和相應的花費［3、4］。患者多數存在多關節強直或僵直，無關節僵直的患者在本組只有2例，且僵直常位于非功能位，術后不能得到有效功能康復，遠期肢體功能恢復受到影響，一期完成手術則可克服此困難。

多關節同期置換的風險

患者往往病情復雜，多伴有關節強直，骨質疏松，軟組織萎縮粘連。手術難度大、時間長、創傷大、暴露時間長，部分手術器械反復使用，這些都可能增加感染等并發癥發生的幾率。本組患者1個關節因髖強直伴有嚴重骨盆畸形，導致髖臼假體安放位置不良，再次手術后矯正；1例因創傷出現應激性消化道潰瘍，該患者術前無消化道潰瘍病史，術后出現嘔吐咖啡色胃內容物，潛血試驗陽性，經禁食、抗酸、保護胃粘膜制劑等治療痊愈；另1例患者出院時體溫正常，化驗檢查達到出院標準，但半年后因發燒、疼痛住院，診斷為關節置換后感染，不能除外手術時造成的感染。由于本組病例數量偏少，盡管本組潰瘍發生比例高于普通單側或關節置換［5］，但兩者差異無統計學意義。

本組患者未出現有癥狀的脂肪栓塞，此并發癥在既往的報告中最令人擔心，分析可能原因與包括種族特異性，患者年輕，骨質疏松，髓腔大，不易形成腔內高壓，手術中操作輕柔，充分吸出髓腔內脂肪等原因有關。

為減少并發癥，多關節同期置換術前需要做好充分準備：包括將病人身體調節到相對更理想的狀態，停止或減量使用影響患者出血量或免疫狀態的藥物，治療并發疾病等；醫生對患者的病情做到充分了解，成立手術及應急小組，做好分工；準備好監護病房，做好必要時搶救的準備；充分備血，必要時術前儲血，術中、術后使用血液回輸；手術操作要求精準快捷，充分止血，盡可能縮短手術時間，減少出血。術后做好監護和觀察，及時處理可能出現的異常情況。

病例選擇與手術指征

本科目前對多關節同期置換指征進行嚴格掌握。首先患者存在多關節病變，需要同期置換以保證其功能康復；患者年齡最好在40歲以下，無重要臟器疾病；患者及家屬有多關節同期置換的意愿和要求，理解多關節同期置換可能增加的風險。

4結論

多關節同期置換是晚期多關節病變患者治療的選擇之一，其優點在于一次麻醉，一次住院，完成多個手術，可縮短住院時間，降低總花費，有助于康復。盡管連續手術難度大，手術創傷較大，但只要術前做好充分準備，術中仔細快速操作，術后監護處置得當，并發癥發生率并不會顯著增高。

【參考文獻】

［1］PowellRS,PulidoP,TuasonMS,etvsUnilateralTotalKneeArthroplasty:APatient-BasedComparisonofPainLevelsandRecoveryofAmbulatorySkills［J］.JArthroplasty,2006,5:642-649.

［2］BerendME,RitterMA,HartyLD,etbilateralversusunilateraltotalhiparthroplastyanoutcomesanalysis［J］.JArthroplasty,2005,4:421-426.

［3］陳鑫,雷光華,李康華.同期多關節置換手術臨床應用進展［J］.中國矯形外科雜志,2005,1:61-63.

［4］梁勝根,陳忠羨,陳忠羨.下肢多關節病變的同期多關節置換術［J］.中國矯形外科雜志,2000,2