兒科疾病的臨床診治思路

1ppt課件病例一（93431）患兒黃某，女，6歲，因“頭痛、嘔吐3小時”于2010年12月28日19時50分由家人送入院?，F病史：患兒于入院前約3小時無明顯誘因出現頭痛，為陣發性痛，無狡窄性痛，自取“尼美舒利、頭孢氨芐”服用，服藥約1小時后，患兒訴頭痛明顯，并惡心、嘔吐，吐出胃內容物數次，無咖啡樣物，為非噴射性嘔吐，家人視病重，遂急來我院就診，急診擬“嘔吐、頭痛待查（上感？）”收入我科住院。病程中患兒偶有咳嗽，無咳痰，無喉鳴、氣促及呼吸困難，否認有外傷史，無抽搐及昏迷等現象。病后患兒精神、食欲差，大小便正常。2ppt課件既往史、個人史、家族史無特殊。否認有中耳炎病史。否認有外傷史。入院查體：T36.2℃，P94次/分，R20次/分體重14kg。神志清醒，精神差。皮下無瘀斑瘀點，臀部、手足部未見皮疹。面色、口唇無紫紺，頭顱無畸形，無頭皮血腫；雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏，無鼻翼扇動，口腔黏膜無潰瘍，咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，無膿點。頸軟，無抵抗。呼吸無急促，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率94次/分，心音有力，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。3ppt課件腹平軟，未觸及包塊，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。腦膜刺激征（-）。4ppt課件入院急查血常規WBC20.4×109/L，L6.0%，N89.8%，RBC4.85×1012/L，HGB128g/L，PLT280×109/L；心肝腎功能未見異常，電解質四項未見異常。診斷：？5ppt課件入院后第2天患兒出現嗜睡、精神較入院時差，接下來的檢查應進一步做哪類檢查？6ppt課件7ppt課件8ppt課件頭顱CT：示左側頂葉區見一約4.5×3.5cm不規則高密度影，周邊見環狀水腫影，腦室、池對稱，形態大小正常，中線結構居中。進一步應如何處置？轉院？99ppt課件臨床思維與急診思維的區別明確轉診指征：需不需要轉診？（明確轉診指征）什么時間轉？（分級）往哪里轉？（分類）轉診前需作何處理？誰有資格接診？照顧責任如何連續？（接？送？自己去？）10ppt課件病例二（128509）患兒蒙某，女，3個月，因“腹瀉3天，發熱、抽搐8小時”于2013年01月02日抱送入院。11ppt課件現病史：患兒于入院前３天無明顯誘因出現腹瀉，每日解黃色稀爛便7-8次，每次量約20-30ml，無粘液血便，排便時無哭鬧。病后在院外口服藥物治療（用藥不詳），患兒病情無好轉。入院前約8小時家屬發現患兒發熱，未測體溫，自行予口服退燒藥物治療，患兒仍發熱，伴抽搐，表現為神志不清，兩眼凝視，牙關緊閉，不吃、不哭，是否有四肢抽動不詳，無口吐白沫，12ppt課件無大小便失禁，持續數秒鐘后抽搐自行停止，抽搐次數不詳。為進一步診治遂來我院就診，急診科擬"腸炎？"收入我科住院。病程中患兒無咳嗽、氣喘、氣促、呼吸困難，無嘔吐、尖叫、腹脹，無呻吟、吐沫，無昏迷等現象。病后患兒精神、睡眠、食欲差，小便正常。13ppt課件既往于新生兒期因“新生兒肺炎”在我縣婦幼保健院住院治療，治愈出院。出院后患兒吮奶好，已添加少許米糊。其他無特殊。14ppt課件入院查體：T38.4℃，P160次/分，R40次/分，體重5.0kg。抽搐狀態，神志不清，反應差，刺激不哭，兩眼凝視，四肢小抽動。前囟平軟，無緊張，兩側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏。面色、口唇稍蒼白，口腔粘膜無潰瘍，無皰疹，頸軟，無抵抗，呼吸無急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心率160次/分，心音有力，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，未觸及包塊，肝肋下1.0cm可觸及，質軟，脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。四肢肢端暖。四肢肌張力高，生理反射存在，各病理征未引出。15ppt課件入院后查血常規WBC21.9×109/L，LYM11.5%，NEUT70.5%，RBC4.84×1012/L，HGB145g/L，PLT245×109/L。肝功能：ALT217U/L，AST423U/L。心肌酶：CKMB174U/L。腎功能：CO2結合率6.2mmol/L，尿酸1113umol/L。電解質四項鈣2.18mmol/L，血鉀6.89mmol/L，余正常。16ppt課件腦脊液檢查未見異常。胸片：兩肺紋理清晰，未見實變影。頭顱CT檢查未見異常。17ppt課件18ppt課件19ppt課件腹部平片：中上腹部局部腸腔積氣并見幾個氣液平影，腸管擴張不明顯，且中下腹部見散在沙粒狀高密度影，兩膈下未見游離氣體。20ppt課件入院診斷：？21ppt課件追問病史：患兒父親訴患兒病前外婆曾予患兒口服辰砂，具體量不詳。（辰砂中主要成份系金屬汞，腹部平片見沙粒狀高密度影，臨床上有中樞神經系統損害，抽血提示肝腎心肌酶損害，診斷金屬汞中毒明確，經治療1天多后死亡）22ppt課件討論：關于臨床思路2.對病史必須進行邏輯分析：病史是否與體檢、輔助檢查等客觀依據相吻合？病史的可靠程度受多種因素干擾：強調病情的嚴重性以便引起醫生的重視；害怕責怪（保姆、老人、小孩）；敘述者的文化程度、闡述不得要領；

23ppt課件病例三（住院號184055）患兒蒙某，男，18月，因“咳嗽10天，加重伴氣促3天”于2015年03月03日抱送入院現病史：患兒于入院前10天無明顯誘因出現咳嗽，開始癥狀輕微，未經治療，咳嗽無好轉。入院前3天患兒咳嗽加重，伴氣促，在當地個體診所取藥物口服，具體藥名不詳，經治療后患兒咳嗽、氣促未見好轉，食欲差，精神差，遂于今日到當地衛生院就診，視病重建議到上級醫院就診，24ppt課件遂轉來我院就診，急診擬"支氣管肺炎"收入我科住院。病程中患兒無發熱，無大汗淋漓，無四肢抖動，無嘔吐、抽搐及昏迷等現象。病后患兒精神及睡眠差，食欲差，大便正常，尿量正常。25ppt課件患兒生后1個月開始人工喂養，其他既往史、個人史、家族史無特殊。26ppt課件入院查體：T36.0℃，P128次/分，R50次/分，BP98/52mmHg，體重6.5kg。神志清醒，精神差，哭聲低弱，消瘦、營養不良外貌。皮膚干燥，彈性差，皮下脂肪少，前囟未閉合，約1×1cm，平軟，兩側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。面部浮腫，面色稍蒼白，口唇無紫紺，鼻翼扇動，口腔黏膜無潰瘍，無皰疹，咽部無充血。頸無抵抗。三凹征（-），呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，可聞及中細濕性啰音。27ppt課件心率128次/分，心音低鈍，節律整齊，未聞及奔馬律，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，未觸及包塊，肝肋下1.0cm可觸及，邊銳，質軟，脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。臀部皮膚潮紅，部分糜爛，未見滲液，陰莖短小。四肢肢端濕冷，稍紫紺，無花斑，無水腫，毛細血管再充盈時間4秒。神經系統檢查未見異常。28ppt課件實驗室檢查：血常規WBC14.6×109/L、NE%57.6%、LY%21.4%、RBC3.57×1012/L、HGB80.0g/L、PLT61.0×109/L，C-反應蛋白(CRP):CRP30.98mg/L；電解質:K+2.67mmol/L↓、Na+137.6mmol/L、Cl-105.4mmol/L、Ca2+1.6mmol/L↓；血凝四項:PT18.9Sec↑、INR1.66比值↑、TT15.19Sec、FIB1.81g/L↓、APTT35.59Sec。29ppt課件肝功能:TBIL3.8umol/L、TP36.9g/L、ALB20.6g/L、GLB16.3g/L、ALT79U/L、AST33U/L、GGT72U/L腎功能：BUN12.19mmol/L、Cr255.7umol/L、UA504.7umol/L、C02結合率8.9mmol/L；心肌酶：LDH384U/L、HBDH384U/L、CK276U/L、CKMB28U/L、Mb416.00ng/mL、CTnl1.4ug/L、TBA5.9umol/L；30ppt課件胸片示兩肺紋理增多，兩下肺野內帶伴有斑片狀、斑點狀模糊影，密度均勻，余未見異常。31ppt課件32ppt課件出院診斷：1.重癥支氣管肺炎

2.膿毒癥

3.營養不良

4.尿布皮炎

5.電解質紊亂（低鉀、低鈣）

6.應激性高血糖

7.低蛋白血癥

8.代謝性酸中毒

9.重度貧血

33ppt課件

10.DIC 11.肺出血

12.呼吸、循環衰竭

13.陰莖短小畸形34ppt課件討論：關于臨床思路臨床思維的路徑，就如火車行進的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是個怎么樣的結果，就不得而知了。35ppt課件討論：關于臨床思路

1.問診者的自身因素會影響問診結果理論知識的深度和寬度；實踐經驗工作態度等。學習能力比掌握知識本身更重要；自我學習、終身學習兒科癥狀鑒別診斷學、經典教材等。36ppt課件討論：關于臨床思路2.對病史必須進行邏輯分析：病史是否與體檢、輔助檢查等客觀依據相吻合？病史的可靠程度受多種因素干擾：強調病情的嚴重性以便引起醫生的重視；害怕責怪（保姆、老人、小孩）；敘述者的文化程度、闡述不得要領；

37ppt課件討論：關于臨床思路3.輔助檢查是否與體格檢查及病史相吻合？對醫技科室做必要的提醒；影像學檢查最好自己看片；造影自己去現場觀看；帶著疑問來審視輔助檢查結果；查閱資料經典雜志、數據庫（CNKI、萬 方等）與醫技科室進行必要的溝通。38ppt課件討論：關于臨床思路4.自己的判斷不要局限于原有診斷門診診斷、入院診斷甚至上級醫師意見都不要阻止自己的后續觀察、分析得出的診斷意見；積累臨床經驗：多看；多動；注意追蹤、隨訪。

39ppt課件臨床思路的概念臨床思路

1.對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策。

2.是將疾病的一般規律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。

3.利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。40ppt課件臨床思維與急診思維的區別臨床思維：急診思維：先查病、再治療先救命、邊治療、邊查病時間充分時間緊迫病情穩定病情重（急）按部就班靈活多變患者家屬有備而來患者家屬沒有心理準備期望值不高期望值高41ppt課件臨床思維與急診思維的區別明確轉診指征：需不需要轉診？（明確轉診指征）什么時間轉？（分級）往哪里轉？（分類）轉診前需作何處理？誰有資格接診？照顧責任如何連續？（接？送？自己去？）42ppt課件疾病診治的三個基本定律診斷：先考慮常見病后考慮少見病鑒別診斷：用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，如果出現不能解釋的現象，就應該考慮是否為其他診斷；修正診斷：在治療過程中疾病未見好轉時應考慮原先的診斷是否準確，應隨時對原來的診斷及時修正。43ppt課件臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結果有誤差先入為主，主觀臆斷醫學知識不足，缺乏臨床經驗癥狀、體征不明顯偽病44ppt課件生命八征危重病人的識別和評估通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S呼吸和循環的評估45ppt課件生命八征一、體溫（T）正常值：36~37℃，體溫超過37℃稱為發熱低于35℃稱為低體溫體溫高于正常稱為發熱，見于感染、創傷、惡性腫瘤、腦血管疾病及各種腔內出血等。體溫低于正常稱為體溫過低，見于休克、嚴重營養不良、甲狀腺功能減退癥等疾病及低溫環境下暴露過久者。46ppt課件生命八征二、脈搏（P）正常60~100次/分，有力，同時聽心音，心律整齊，未聞及雜音。病理狀態下，脈率增快見于發熱，疼痛，貧血，甲狀腺功能亢進、心力衰竭、休克、心肌炎等；脈率減慢見于顱內高壓、病態竇房結綜合征、完全性房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退癥。47ppt課件生命八征三、呼吸（R）正常成人的呼吸頻率為12~22次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，新生兒呼吸頻率可達44次/分。意義：呼吸過快（成人呼吸頻率大于22次/分），見于劇烈體力活動，發熱，疼痛，貧血，甲亢，呼吸功能障礙，必力衰竭，肺炎，胸膜炎，精神緊張等；呼吸過緩（成人呼吸頻率小于12次/分），見于深睡，顱內高壓，粘液性水腫，嗎啡及巴比妥中毒等。48ppt課件生命八征四、血壓（BP）正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg

（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的 可能而舒張壓如果超過70mmHg

則稱為高血壓49ppt課件生命八征五、神志（C）正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。50ppt課件生命八征六、瞳孔（A）正常直徑3~5mm,雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。51ppt課件生命八征七、尿量（U）尿量：正常＞30ml/h;如果小于25ml/h稱為尿少，小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。52ppt課件生命八征八、皮膚粘膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機制障礙，提示發生了DIC（彌散性血管內凝血）53ppt課件兒科急診思路步驟一：死亡嗎？1.高度可能性：危重病人----立即干預（插管、上氧、輸液、監護、檢查、交待）2.中度可能性：急診病人----明確診斷、?？铺幚恚ㄇf不能掉以輕心）3.低度可能性：非急診患者----病情穩定、穩妥處理，保持高度的警惕性54ppt課件兒科急診思路步驟二：干預措施？1.這些措施對患者病情穩定是否有利？2.干預措施是一次，還是反復多次？如何實施監測？什么時候結束？3.如果干預錯了怎么辦？

干預原則：先開槍、后瞄準（先救人再治病）骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮靜、出血先止血、休克的先補液。55ppt課件兒科急診思路步驟三：可能的疾?。?.內科性急診：呼吸、心血管、腦血管、消化、內分泌、血液、中毒、過敏、傳染性疾病2.特殊急診：外科、婦科、耳鼻喉科等。

原則：先常見病、多發病，再少見病