異位妊娠輸卵管妊娠優選異位妊娠輸卵管妊娠2婦檢,陰道暢,內見少許白色分泌物,宮頸輕糜,舉痛,盆腔壓痛著,腹穿陽性（排除血管內血），立即予建立兩路靜脈通路,送入手術室做好術前準備。剖腹探查在全麻下行右側宮角切除術+右側宮底腺肌瘤剔除術，術中見腹腔內出血約4000ml，右側宮角包塊約8×7×8cm大小破裂，表面見絨毛組織，活動性出血左側宮底見一結節約3*3厘米大小。術中輸血8u，血漿800ml。術后診斷：右側宮角妊娠破裂、失血性休克、子宮腺肌瘤。病歷二3術后患者出現腹脹，心率偏快轉快135次/分，血壓偏低85/55MMHG，貧血，患者出現腹脹明顯，腹壁膨隆，壓痛，超聲檢查提示腹腔積液，穿刺出血性液，經普外，婦科，輸血科會診，再次行剖腹探查術，術中見腹腔內出血約1500ML，子宮右側角部切口縫扎針孔處有滲血，考慮凝血功能障礙，遂行子宮次全切除術，術后轉ICU科予以預防感染對癥輸血治療，病情穩定后于10月13日轉回我科。繼續予抗生素、護胃、對癥支持治療，做好專科護理、基礎護理及心理護理，預防并發癥。患者一般情況可，腹部切口愈合好，無咳嗽、咳痰、無陰道出血，能下床活動，胃納好，兩便通暢，于10月22日出院。4發病率發病率約為0.5~1%．異位妊娠的發生率近年上升趨勢明顯。國外（以美國為例）異位妊娠與正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至1989年的1：51；國內由1：67～322上升至1：56～93。其中以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95％。5主要內容主要內容病理演變臨床表現輔助檢查治療護理定義解剖知識病因6[定義]異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床，習稱宮外孕．7宮角妊娠定義是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部，但向宮腔側發育而不在間質部發育，故稱子宮角妊娠（簡稱宮角妊娠）。子宮腔的兩側上端與輸卵管相通處，稱為子宮角8宮角妊娠圖宮角妊娠9鄰近器官尿道urethra膀胱urinarybladder輸尿管ureter直腸rectum闌尾appendixvermiformis鄰近器官10生殖系統圖11輸卵管圖間質部interstitial峽部isthmic壺腹部ampulla傘部infundibulum12異位妊娠破裂示意圖13孕全圖14應在積極糾正休克同時，迅速打開腹腔，待血壓上升后繼續手術切除輸卵管，并酌情處理對側輸卵管。（流產或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎）進半流質后注意飲食調養，增進食欲。傘部infundibulum向病人解釋手術的必要性，消除對手術的恐懼、焦慮心理。其中以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95％。是婦產科常見急腹癥之一，當輸卵管妊娠流產或破裂時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、處理，可危及生命。⑴一般情況腹腔內出血較多時，呈急性貧血外貌。由于子宮內有時可見到假妊娠囊(蛻膜管形與血液形成),有被誤認為宮內妊娠的錯誤.國外（以美國為例）異位妊娠與正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至1989年的1：51；著床于輸卵管的可能性。bladder輔助生殖技術：1998年美國報道因助孕技術hCG、β－hCG測定(humanchorionicgonadotropin)正常妊娠圖正常妊娠15分類：

異位妊娠輸卵管妊娠Tubalpregnacy最為常見95%左右卵巢妊娠Ovarianpregnacy腹腔妊娠Abdominalpregnacy闊韌帶妊娠Broadligamentpregnacy宮頸妊娠Cervicalpregnacy子宮殘角妊娠PreganacyInRudimentaryhorn16常見異位妊娠

的發生部位圖①輸卵管壺腹部妊娠78％②輸卵管峽部妊娠12％③輸卵管傘部妊娠5％

④輸卵管間質部妊娠2～3％⑤腹腔妊娠1～2％⑥闊韌帶妊娠0.5％

⑦卵巢妊娠1

％⑧宮頸妊娠＜0.5％

17輸卵管妊娠分為是婦產科常見急腹癥之一，當輸卵管妊娠流產或破裂時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、處理，可危及生命。間質部2～4%峽部20～25%壺腹部55～60%傘部17%因其發生部位不同分為妊娠18[輸卵管妊娠病因]任何防礙受精卵正常進入宮腔的因素勻可造成輸

卵管妊娠。其他:輸卵管發育不良、功能異常輸卵管手史輔助生殖技術盆腔子宮內膜異位癥避孕失敗輸卵管炎癥病因19輸卵管周圍炎是引起輸卵管妊娠的主要原因輸卵管黏膜炎使粘膜皺褶粘連,管腔變窄,或使纖毛功能受損,從而導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床。（淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜）主要在輸卵管漿膜層或漿肌層,常造成輸卵管周圍粘連,輸卵管扭曲,管腔狹窄,管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。（流產或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎）慢性輸卵管炎chronicsalpingitis

20正常輸卵管慢性輸卵管炎21輸卵管發育不良或功能異輸卵管發育不良或功能異常發育不良：輸卵管過長、肌層發育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等。輸卵管功能（包括蠕動、纖毛活動以及上皮細胞分泌）受雌、孕激素調節。若調節失敗，可影響受精卵的正常運行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。22輸卵管發育不良或畸形圖23輸卵管手術史輸卵管手術史輸卵管絕育史及手術史者，輸卵管妊娠的發生率為10%~20%。尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環套術絕育，可因輸卵管瘺或再通而導致輸卵管妊娠。曾因不孕接受輸卵管粘連分離術、輸卵管成形術（輸卵管吻合術或輸卵管造口術）者，再妊娠時，輸卵管妊娠的可能性亦增加。24國內由1：67～322上升至1：56～93。停經小于12周，胎膜未破；慢性輸卵管炎chronicsalpingitis3、絨毛侵犯管壁4、絨毛膜5、羊膜暈厥與休克由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起出血較多時叩診有移動性濁音，少數輸卵管妊娠可能發生自然流產，或被吸收，癥狀較輕而無須手術或藥物治療。一側附件低回聲,邊緣清晰2．著床于粘膜皺襞間常穿破管壁以活血化淤、消癥為治則，但應嚴格掌握指征。當β–HCG≥18KU/L時,陰道B超便可看到妊娠囊,若未見宮內妊娠囊,則應高度懷疑異位妊娠.但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現不同，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破6、治療DIC改善微循環適用于有生育要求，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者輔助生殖技術：1998年美國報道因助孕技術的應用所致輸卵管妊娠的發生率為2.8%。避孕失敗：宮內節育器避孕失敗，發生異位妊娠的機會較大。其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。受精卵游走。子宮內膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。其他病因其他病因25輸卵管子宮內膜異位癥圖

輸卵管子宮內膜異位癥26[病理]

輸卵管妊娠的特點與結局子宮的變化病理27[病理]

輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發育輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂

陳舊性宮外孕

繼發性腹腔妊娠1、輸卵管妊娠的特點與結局28輸卵管妊娠轉歸輸卵管妊娠流產完全流產不全流產陳舊性宮外孕繼發腹腔妊娠輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性失血性休克輸卵管內孕卵停止發育胚胎死亡，妊娠物吸收29輸卵管妊娠流產多見于輸卵管壺腹部妊娠，多在輸卵管妊娠8~12周發病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠流產Tubalabortion30Tubalabortion

Tubalabortion輸卵管妊娠流產圖31輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂Ruptureoftubalpregancy多見于輸卵管峽部妊娠，發病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎321．著床于粘膜皺襞內常向管腔破裂2．著床于粘膜皺襞間常穿破管壁33Ruptureoftubalpregnancy輸卵管妊娠破裂圖34尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環套術絕育，可因輸卵管瘺或再通而導致輸卵管妊娠。血β-HCG定量試驗腹腔鏡手術Ruptureoftubalpregnancy著床于輸卵管的可能性。Tubalabortion輸卵管發育不良或功能異注意患者出凝血功能、血常規等化驗指標情況。進半流質后注意飲食調養，增進食欲。出血較多時叩診有移動性濁音，進半流質后注意飲食調養，增進食欲。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。一側附件低回聲,邊緣清晰輸卵管絕育史及手術史者，輸卵管妊娠的發生率為10%~20%。陰道后穹窿穿刺Culdocentesis輸卵管間質部妊娠輸卵管間質部妊娠雖然少見，但后果嚴重，其結局幾乎均為輸卵管妊娠破裂。由于輸卵管間質部管腔周圍肌層較厚，血運豐富，因此破裂常發生于孕12~16周。其破裂猶如子宮破裂，癥狀極為嚴重，往往在短時間內出現低血容量休克癥狀。35ampullarypregnancy：8-12W(abortion,rupture)isthmicpregnancy:6W(rupture)interstitialportoion:4M(rupture)間質部妊娠圖36陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產或破裂，若長期反復內出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱陳舊性宮外孕。37繼發性腹腔妊娠繼發性腹腔妊娠無論輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養，可繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠。38Secondaryabdominalpregnancy腹腔妊娠

示意圖39病理2.子宮的變化

蛻膜變A-S反應增生期分泌期或月經期2.子宮的變化：輸卵管妊娠具有與宮內妊娠時相同的內分泌變化子宮增大軟變，子宮內膜出現蛻膜反應。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養細胞。內膜表現出增生期變化，有時可見Arias-stella（A-S）反應。40輸卵管妊娠子宮剖面示意圖輸卵管妊娠子宮剖面示意圖未破裂的輸卵管壺腹部妊娠41Pathology21、輸卵管腔2、輸卵管內血腫3、絨毛侵犯管壁4、絨毛膜5、羊膜輸卵管妊娠剖面示意圖42

臨床表現

Clinicalmanifestation受精卵著床部位有無流產或破裂出血量多少時間長短43臨床表現癥狀:停經腹痛陰道流血暈厥、休克腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查44（一）急性宮外孕停經史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；流產或破裂時，突發一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現肛門墜脹感；如出血后局限，則表現為一側下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成癥狀45治療Treatment術后診斷：右側宮角妊娠破裂、失血性休克、子宮腺肌瘤。流產或破裂時，突發一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；子宮腔的兩側上端與輸卵管相通處，稱為子宮角中藥治療如12小時后引流液血色不減且量增加，則有內出血可能，應及時通知醫生。宮口稍開,子宮增大變軟著床于輸卵管的可能性。的應用所致輸卵管妊娠的發生率為2.若調節失敗，可影響受精卵的正常運行。④輸卵管間質部妊娠2～3％⑤腹腔妊娠1～2％⑥闊韌帶妊娠0.如12小時后引流液血色不減且量增加，則有內出血可能，應及時通知醫生。傘部妊娠——輸卵管擠壓isthmicpregnancy:6W(rupture)如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。2．體征（一）急性宮外孕⑴一般情況

腹腔內出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有休克癥狀。⑵腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復出血使腫塊增大變硬。⑶盆腔檢查陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，子宮稍大而軟，內出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及腫塊，邊界不清楚，有觸痛，間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現不同，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破體征46診斷

停經史HCG測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內膜病理檢查診斷47β－hCGhCG、β－hCG測定(humanchorionicgonadotropin)絨毛膜促性腺激素測定異位妊娠患者體內的hCG水平較正常妊娠時為低尿HCG定性試驗（+）血β-HCG定量試驗48超聲診斷超聲診斷UltrasonicDiagnosis

B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區,其內探及胚芽及原始心管搏動。由于子宮內有時可見到假妊娠囊(蛻膜管形與血液形成),有被誤認為宮內妊娠的錯誤.當β–HCG≥18KU/L時,陰道B超便可看到妊娠囊,若未見宮內妊娠囊,則應高度懷疑異位妊娠.

49陰道后穹窿穿刺圖50陰道后穹窿穿刺

陰道后穹窿穿刺Culdocentesis

腹腔內出血最易積聚于直腸子宮陷凹，經陰道后穹窿穿刺抽出血液。暗紅色不凝血，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右即可凝結。無內出血、內出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而陰道后穹窿穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。51腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查Laparoscopy

目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標準，而且可在確定診的情況下起到治療作用。52子宮內膜病理檢查

子宮內膜病理檢查

目前很少依靠診斷性刮宮協助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內妊娠流產。53輸卵管妊娠的鑒別診斷輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉停經多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側向全腹擴散下腹中央陣發性墜痛兩下腹持續性疼痛轉移性右下腹痛下腹一側突發疼痛下腹一側突發疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正常或稍低正常高高正常稍高54輸卵管妊娠的鑒別診斷二輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩下腹疼無包塊直腸指診右側高位壓疼一側附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細胞記數–/––/血紅蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血陰滲出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––B型超聲一側附件低回聲可見孕囊宮內見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側附件低回聲一側附件低回聲,邊緣清晰55輸卵管妊娠的鑒別診斷圖宮內妊娠流產急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉56

治療Treatment

手術治療：根治手術保守手術腹腔鏡手術藥物治療：化學藥物治療中藥治療期待療法：57手術治療適用于

生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進展者（如血β–HCG處于高水平，附件區大包塊等）隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者手術治療適用于58根治手術

適用于內出血并發休克的急癥患者。應在積極糾正休克同時，迅速打開腹腔，待血壓上升后繼續手術切除輸卵管，并酌情處理對側輸卵管。輸卵管間質部妊娠，應爭取在破裂前手術，以避免可能威脅生命的出血。手術應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。根治手術59毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等。在全麻下行右側宮角切除術+右側宮底腺肌瘤剔除術，繼續予抗生素、護胃、對癥支持治療，做好專科護理、基礎護理及心理護理，預防并發癥。壺腹部妊娠——切開取胚胎+縫合生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床，習稱宮外孕．進半流質后注意飲食調養，增進食欲。由于子宮內有時可見到假妊娠囊(蛻膜管形與血液形成),有被誤認為宮內妊娠的錯誤.輸卵管發育不良或功能異常Rudimentary1、輸卵管腔2、輸卵管內血腫宮口稍開,子宮增大變軟Rudimentary輸卵管妊娠子宮剖面示意圖輸卵管妊娠子宮剖面示意圖保守性手術

適用于有生育要求，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開取胚胎+縫合峽部妊娠——病變節段切除+端端吻合保守性手術60腹腔鏡手術多數可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后將藥物注入,常用藥物為甲氨蝶呤（MTX)。也可于腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚胎后注入MTX或行輸卵管切除術.亦可在腹腔鏡下行激光或電凝使胚胎組織死亡，但術后易造成輸卵管粘連，很少采用。腹腔鏡手術61腹腔鏡手術圖腹腔鏡手術與開腹手術相比，侵入性低、恢復快。62腹腔鏡手術圖二Arighttubalectopicpregnancyasseenatlaparoscopy

Theswollen（漲起的）righttubecontainingtheectopicpregnancyisontherightatE

Thestump（殘余）ofthelefttubeisseenatL-thiswomanhadaprevioustuballigation（結扎）63輸卵管切開取胎術+輸卵管切除術

圖輸卵管切開取胎術+輸卵管切除術64藥物治療一、化學藥物治療適應癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者條件：①無藥物治療禁忌癥；②輸卵管妊娠未破裂或流產；③輸卵管妊娠病灶直徑不超過4cm；④血?-HCG<2000U/L；⑤無明顯內出血；。全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化療藥物如5-FU、米非司酮等治療成功的報告。65（二）中藥治療祖國醫學認為本病屬血淤少腹，不通則痛的實證。以活血化淤、消癥為治則，但應嚴格掌握指征。66少數輸卵管妊娠可能發生自然流產，或被吸收，癥狀較輕而無須手術或藥物治療。適用于：①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③無輸卵管妊娠破裂的證據；④血?-HCG<1000U/L，且繼續下降；⑤輸卵管妊娠包塊<3cm或未探及；⑥無腹腔內出血。在期待過程中應注意生命體征、腹痛變化、并進行B超和血?-HCG監測期待療法67休克治療原則1、一般緊急治療2、補充血容量3、積極處理原發病4、糾正酸堿平衡失調5、血管活性藥物的應用6、治療DIC改善微循環7、皮質類固醇和其他藥物的應用。68腹腔游離血多者可行自體血回輸，尤其是在血源缺乏的情況下更為重要。回收腹腔內血液應符合以下條件：停經小于12周，胎膜未破；術前不做陰道后穹隆穿刺以免污染；內出血小于24小時、鏡下紅細胞破壞率小于30%，回收操作應嚴格遵守無菌規則，每100毫升血液加3.8%枸櫞酸鈉10毫升抗凝，經6~8層紗布過濾后回輸。69DIC的檢測當出現下列三項以上異常，有休克及微血管抗凝癥狀及出血傾向時，可診斷DIC：①血小板計數<80×109/L;②凝血酶原時間比對照組延長了3秒以上;③血漿纖維蛋白原<1.5g/L或呈進行性降低;④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性;⑤血涂片中破碎紅細胞超過2%等.70【護理問題】血容量不足有內出血的危險有潛在感染的危險焦慮腹脹、疼痛自理能力缺陷71【護理問題及措施】

一、血容量不足

加快輸液速度，及時補充水、電