關于護理不良事件培訓第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件相關培訓內容護理不良事件的定義及分類1護理不良事件的分級2護理不良事件發生的相關原因4護理不良事件發生的人員特點5護理不良事件報告制度及流程6護理不良事件的影響3護理不良事件防范措施7護理不良事件分享8第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三一、護理不良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護理過程中發生的，不在計劃中，無法預計到的或通常不希望發生的事件，通常稱為護理差錯或事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。

不良事件分類：包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的分級0級：事件在執行前被制止；Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的分級Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三發生護理不良事件的影響延長病人住院時間增加病人痛苦增加病人經濟負擔增加醫院經濟負擔影響醫院形象影響護理隊伍形象第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件發生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當5、違規操作12345不良事件的發生主要與以下原因相關：第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件發生的原因6、培訓不到位及個人能力欠缺7、個人自律性差8、醫囑錯誤9、設備設施缺陷10、其他原因678910不良事件的發生主要與以下原因相關第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三引發護理不良事件的相關因素主要是與護理人員自身相關的因素1、責任心不強，三查七對制度執行不到位3、工作經驗不足5、護理質量考核不嚴格，獎罰力度不夠

2、專業理論及技能水平低下4、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，工作繁忙第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件發生的人員分布特點第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2012年度我院護理不良事件發生上報情況

2012年度護理不良事件分類匯總情況類型

季度用藥錯誤非計劃拔管

漏做治療針刺傷檢查延誤標本采集錯誤跌倒墜床總計第一季度514111114第二季度623321017第三季度415232017第四季度514212116小計20516876264第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三2012年度我院上報護理不良事件分類占比情況第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

護理不良事件報告制度1.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案，并不斷修改完善。2.發生護理過失后，當事護理人員應立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當班醫師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發生護理過失后，護士長在24小時內口頭或電話向上級匯報，重大過失應立即匯報科主任、科護士長和護理部。向上級匯報后，填寫“護理意外事件上報系統”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，除追究領導及當事人的責任外，加倍扣科室質量分。第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件報告制度4.發生護理不良事件的有關記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。5.護理不良事件發生后，按性質、情節、后果輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，分析原因，吸取教訓，做好質量改進。6.護理部每季度在質量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應整改措施及處理意見。7.科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經濟方面的獎勵。第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件上報流程5、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。發生護理不良事件

上報病房護士長上報護理部相關人員現場了解情況，并跟蹤事件發展情況必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況根據具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫生，積極采取相關補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高對高危患者的觀察能力加強安全教育，提高護理風險防范意識提高護理人員的業務素質和技術水平第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動上報激勵機制根據工作量合理配置護理人力資源實施人性化的護理管理第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三加強安全教育，提高護理風險防范意識提高護士風險意識和綜合素質是降低不良事件發生的根本途徑.樹立職業安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業理念。第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的相關防范措施

提高護理人員的業務素質和技術水平：1、主動學習與工作有關的法律法規2、嚴格執行護理人員執業規章制度及技術操作規程3、重視繼續教育培訓，提高護理隊伍整體素質4、強調新技術、新設備的全員操作培訓、考核5、定期組織理論、操作考試，以老帶新6、難度大、風險高的操作由資深護士完成第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的相關防范措施提高對高危患者的觀察能力：高度關注：危重、大手術、新入院、老年、小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫療糾紛的患者重點觀察：患者年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理工作量受多種因素影響，根據各科工作量及疾病的季節性合理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次護理人員比例，做到老、中、青搭配。一依據患者的實際需要、護理工作量安排各個時段的護理力量，各病區護士長進行彈性排班，確保護理安全。二根據工作量合理調配護理人力資源第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三建立不良事件自愿上報激勵機制轉變觀念改變手段健全機制鼓勵報告建立一套完整有效的自愿報告系統，及時發現整體系統中的安全隱患，加強患者安全管理。第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件的防范，是護理質量管理重點，是保證護理質量，確保患者生命安全的需要。護理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫院護理管理水平高低的準繩。實現護理安全“零缺陷”是護理質量管理持續改進永恒的主題。護理不良事件防范的重要性第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理人員在護理不良事件防范中的重要性

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和為生命安全保駕護航的重任，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士的自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高自身整體素質，促進人類健康事業的發展。第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例一

病員,女，76歲。咳嗽、憋氣及發熱2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護士甲因有其他事情要執行，隨交護士乙繼續完成醫囑。第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例一

護理人員乙繼續完成醫囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。經過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例一又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護理人員乙才向醫生和院長報告。院長組織會診決定轉上級醫院，因未聯系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫院。為等待家屬意見，轉院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例一后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為：一級醫療責任事故第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例二

患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉。住院第6天上午9時，值班護士做治療時未進行三查七對，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導致患者出現心前區不適，嚴重發紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。此事件后經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為：一級醫療責任事故第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三發生在我院的嚴重護理不良事件

2012年發生一起重大護理不良事件，我院產科病區一新生兒意外窒息死亡，此事件的具體經過：2012年12月25號6：30分產科護士XX在給213床，住院號：99828，王莉產婦的新生兒測量體溫時，發現新生兒體溫不升，復測仍為不升。因新生兒與產婦同睡在一張床上，隨即觀察新生兒發現其無反應、立即抱起新生兒至產房并通知產科醫師及麻醉科醫生進行搶救，經全力搶救仍無效，宣布患兒因發生窒息意外，搶救無效于7：00時死亡。

此事件患者雖未與醫院打官司，選擇與醫院協商解決，但醫院為此付出巨大經濟損失。第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三發生在我院的護理不良事件原因分析

新生兒意外窒息死亡原因其他原因管理因素行為因素認知因素安全防范意識差責任心缺失思想上未引起重視安全警示教育不足重點時段關注不夠工作制度不健全未按分級護理要求巡視病房護士發現新生兒睡產婦身邊預見性不足宣教、告知不到位患者自身安全意識欠乏第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三此護理不良事件整改措施

整改措施：一、從管理層面：1、加強護理人員的安全警示教育與培訓，提升護理人員的安全防范意識，健全工作制度，各病區修訂針對性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字，（產科入院告知書中增加內容：請讓嬰兒睡在單獨的嬰兒床上，不要與產婦同睡一張床，以防發生窒息等意外）。2、經護士長會議討論決定，制定病房巡視卡，掛在每個病房的門后，從2013年01月01日起實施，各班根據級別護理要求做好巡視并簽名。3、各病區護士長加強督查，關注薄弱環節及重點時段的護理質量。第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三此護理不良事件整改措施

二、從行為和認知方面：1、提升護理人員的工作責任心，注重慎獨精神的培養，嚴格執行分級護理工作制度，按患者護理級別要求做好巡視工作。2、加強學習應急預案，在發生緊急意外情況時能沉著、冷靜處理，把不良后果降到最低。3、做好安全告知，明確告知產婦喂奶后必須把嬰兒放在嬰兒床上，以防發生窒息等意外事件，巡視過程中如發現嬰兒和產婦同床必須予以分開。第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三此護理不良事件整改措施

三、其他方面：對產婦及家屬進行安全告知，提升產婦和家屬的安全防范意識，提高其依從性，使其自覺遵守醫院的規章制度，執行入院告知中的內容。對此事件在全院范圍內通報，起警示作用，對當事人扣發獎金并書面檢討，科室護士長扣發獎金。第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

1330床病人月經期，護士未及時通知手術室取消手術，導致病人入手術室麻醉師發現才終止手術。（2013-03-07）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

0級：事件在發生前被制止發生的原因是：入院評估不到位，與其他部門未及時溝通第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

痔科一患者術后復查血脂、血糖，值班護士使用抗凝管去抽血，檢驗科發現標本不符合要求，通知科室重新抽血。（2013-03-07）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理（患者重復穿刺痛苦）發生的原因是：年輕護士業務技能低下第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

主班護士在抄寫1010床醫囑5%GS250ml+疏血通8支，將疏血通錯抄成銀杏葉，中班擺藥護士、第二天治療班加藥護士加藥、更換補液實習護士均未查對出藥液加錯，導致給病人更換了錯誤的補液。（2013-3-13）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理發生的原因是：三查七對制度執行不到位，未嚴格執行工作流程。第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

1311床乳房癌術后全身轉移導致下肢癱瘓，夜班護士未及時翻身，導致交班時發現病人尾骶部發后壓瘡。（2013-06-11）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

III級：中度傷害，部分生命體征改變，需進一步臨床觀察及簡單處理（清創、換藥、光子理療）發生的原因是：責任心缺失，缺乏慎獨精神，未按病情要求進行翻身第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

210床病人早晨抽取血標本后，抗凝管血液凝固不能及時檢測，給患者重新抽取血標本。（2013-06-26）215床孕婦下午入院時抽取血標本后未及時送檢，導致第二天重新給病人抽取血標本。（2013-4-25）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變（重復穿刺痛苦）發生的原因是：業務技能低下，責任心不強第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

1342床病人預約腸鏡后床位護士未告知醫生，導致病人未做腸道準備，腸鏡檢查未能如期進行（2013-05-02）1028床病人醫囑明日胃鏡檢查，主班護士未將“明日胃鏡登記在黑板上”夜班護士未告知病人明晨禁食，導致病人胃鏡檢查未能按期進行。（2013-05-24）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

I級：事件發生并已執行，但未造成傷害發生的原因是：溝通不良、未規范執行醫囑、告知不到位第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

1518床患者結腸息肉術后，行頸內靜脈置管，夜班時患者煩燥不安，值班護士告知當班醫生，未予鎮靜處理，患者凌晨5：00時意外拔除頸內深靜脈導管。（2013-04-13）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理發生的原因是：護士預見性差，防范措施不到位第41頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三護理不良事件案例

1518床患者結腸息肉術后，行頸內靜脈置管，夜班時患者煩燥不安，值班護士告知當班醫生，未予鎮靜處理，患者凌晨5：00時意外拔除頸內深靜脈導管。（2013-04-13）此事件按不良事件分級屬于幾級？發生的原因是？

II級：輕微傷