關于護理文書書寫規范文稿第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三主要內容護理文書書寫基本要求護理文書管理規定體溫單醫囑記錄單醫囑本護理記錄單入院介紹、入院評估病室交班報告本第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理文書書寫基本要求1護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，保持紀錄內容的一致性。2記錄應文字工整、字跡清晰、語句通順、標點正確。使用通用的中文和醫學術語。3書寫過程中出現錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理文書書寫基本要求4實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經本醫療機構已執業注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；上級護理人員有責任審查修改下級護理人員書寫的文書，修改時，用紅墨水筆，同時注明修改日期并簽名，保持原紀錄清楚、可辨。5每次記錄要求簽全名。實習護生、試用期護理人員書寫的文書應當經過本科室帶教老師或責任護士審閱、修改并簽名。（帶教老師/實習護士）第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理文書管理規定1確保護理文書的質量，實行三級責任制管理。

2護士對護理文書負有提供準確、及時、完整、簡明等合法性資料的責任。3護士長是護理文書管理的第一責任人。4護理文書的保存分為科內和病案室保存兩部分。第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、科別、床號(遷床、轉科）入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單3、一般項目欄包括：日期、住院、手術、分娩后天數等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日。（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單（3）××后天數：自手術（分娩）次日開始計數，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“××后日數”欄內填寫0/2，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單①體溫a.40℃－42℃之間的記錄：應當用黑色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、轉院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單b.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“⊙”表示）。c.每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。d.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（每格一個字）第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單e.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以X表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處加一小紅圈。f.新入院、手術（分娩）患者每天測體溫兩次（6Am、2pm），連續三天；一般患者每天2pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發熱患者37.5~38.5度之間一天兩次；38.5~39度一天三次；39度以上每4小時測體溫一次，至平穩三天改為每日一次。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單g.常規時間測體溫后，突然發熱的在相應欄內以藍筆圓圈表示，并以藍實線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。h.患者因外出進行診療活動等原因未測常規體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實在35℃以下縱向注明“外出”等，之間不連線。第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單②脈搏a.脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當出現脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅實線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅實線相連。脈搏超過150次/分，用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內（頂格往下一字一格：P-150次/分）。b.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單③呼吸a.所測的呼吸以藍“○”表示，相鄰呼吸以藍線相連。b.使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用藍筆畫R。c.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用藍筆縱向填相應數字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單（5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內容。①血壓a.記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注“L”。需每日2次以上測血壓的，在護理記錄單上記錄。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）（平行書寫）。c.單位:毫米汞柱（mmHg）。②入量a.記錄頻次：應當將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單③出量a.記錄頻次：應當將24小時總出量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單④大便a.記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次（新入院當天在14:00入院后不用記錄大便次數）。b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；腹瀉患者*（以主訴為主‘沒有主訴腹瀉者填寫次數）；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。c.單位：次/日。第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單⑤體重a.記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。c.單位：公斤（kg）。第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單⑥空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫囑單

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。由醫師書寫，護士按醫囑種類分別執行簽字。包括長期醫囑單、臨時醫囑單。1、長期醫囑單（1）內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間并簽名。第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫囑單

（2）護士分別將治療、護理、用藥等轉抄到輸液卡上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。（3）護士每天執行長期醫囑的輸液巡視卡、等，由執行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫囑單

2、臨時醫囑單（1）內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行者簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容并簽名；由臨時醫囑執行者填寫執行時間并簽名。（2）各種過敏試驗結果記錄在臨時醫囑記錄單上，陽性者用（紅色+），陰性用（藍色—）表示。（3）患者死亡后，在臨時醫囑記錄單錄入“死亡于某時某分”第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫囑單三、護士處理醫囑做到先急后緩。因特殊原因未能執行的醫囑要立即報告醫師。四、在處理遷床、轉科醫囑時，應更改使用中體溫單和其它護理記錄中的床號、科別，做好交班。五、因搶救急?；颊?，護士執行了口頭醫囑的，在搶救結束后，提醒醫師按規定時間、方法據實補記，護士按規定簽字。第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫囑本1所有醫囑必須醫生下達，主班傳達執行，一般不執行口頭醫囑。緊急情況下應做到聽、問、看、補。2醫囑分長期醫囑（有效期超過24h）和臨時醫囑（有效期在24h內）。3醫囑包括時間、姓名、床號、護理常規級別、體位、飲食、藥物、劑量和用法、治療、檢驗和檢查。第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫囑本4醫生下達醫囑后，護士應查對無誤后及時轉抄、執行。5需立即執行的醫囑應在15分鐘內執行。6特殊治療本應保持整潔、完整、按月裝訂，保存半年，以備查考。第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術用物清點記錄單內容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術部位、術中所用各種器械、縫針和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫師和巡回護士簽名。第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術用物清點記錄單一、表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫院可根據實際設定器械名稱。二、手術器械、敷料應在手術開始前、手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術用物清點記錄單三、手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“﹢”號相連；清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。四、手術結束未縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫師、護士各自簽名。第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術用物清點記錄單五、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺留器械在內的手術，器械不清點，但手術中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據?？铺攸c列入。六、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單內容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單1、適用范圍：病重、病危患者；病情發生變化、需要監護的患者。2、楣欄部分:包括科別、姓名、床號、住院病歷號。3、填寫內容（1）意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態等。（2）瞳孔。記錄大小及反應。第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單（3）體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。（4）血氧飽和度（指脈氧）。根據實際填寫數值。（5）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單（6）出入量①入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。②出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統計量的誤差。④每日記錄12小時小結，24小時總結，統一用藍黑筆書寫。統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量××ml”。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單（7）皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（8）病情觀察及措施①簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單②因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。如遇有留置導尿等病人，在做會陰護理或更換引流袋時應該有記錄。第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三入院介紹、評估1入院評估是患者入院后由經管護士或值班護士對病人進行評估后書寫的第一次護理記錄、要求在本班內完成。2其他科室轉入的病人仍需進行入院評估。3入院介紹在入院2小時內完成。4術前宣教在病人手術前完成第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護理評估單

凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等?；颊呷朐汉笥僧敯嘭熑巫o士或責任組長完成，符合哪項在相應欄內打“√”，數字用阿拉伯數字填寫，需使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷。第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血糖監測記錄單按醫囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位mmol／L，如有特殊情況記錄在備注當中。第40頁，講稿共46頁