體質量≤5kg嬰兒心臟手術81例報告

【關鍵詞】心臟缺損天性心臟外科手術嬰幼出生時低體重

低體質量(≤5kg)的先天性心臟病嬰兒因月齡小或營養(yǎng)不良,且病情重、體質弱、耐受力差,手術治療難度大。筆者2003年1月~2005年6月共完成體質量≤5kg的嬰兒心臟手術81例,報道如下。

1臨床資料

一般資料男性47例,女性34例,體質量(±)kg(~5kg),年齡(±)個月(31h~9個月);其中1個月15例,1~3個月26例,4~6月25例,7~9個月15例。病種:室間隔缺損(VSD)25例,動脈導管未閉(PDA)12例,房間隔缺損(ASD)3例,VSD+ASD5例,VSD+PDA4例,VSD+ASD+PDA1例,VSD+ASD+PS(肺動脈狹窄)1例,VSD+PS2例,VSD+ASD+TS(三尖瓣狹窄)1例,ASD+PDA1例,VSD+PDA+CoA(主動脈縮窄)１例,法洛四聯(lián)癥(TOF)5例,ＴOF+ASD1例,肺動脈瓣閉鎖(PA)１例,大動脈轉位(TGA)11例,右室雙出口(DORV)2例,單心室(SV)１例,完全性心內膜墊缺損(AVCD)１例,完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)3例。術前并發(fā)癥:肺動脈高壓65例,支氣管肺炎30例,充血性心力衰竭21例,營養(yǎng)不良40例,嚴重低氧血癥13例。

手術方法均在氣靜復合全麻下手術,采用經鼻氣管插管。體外循環(huán)使用全膠體預充,對單純ASD采用心臟不停跳心內修補,其他手術均在心臟停跳下完成心內畸形糾正手術。停跳液為含鈣高鉀晶體,間隔40min灌注1次。

手術切口:心內直視手術均正中開胸;單純PDA采用左側開胸行導管結扎;主肺動脈分流術及肺動脈環(huán)縮術正中開胸。VSD和ASD的修補均采用自體心包50丙烯滑線連續(xù)縫合修補;除干下型外所有VSD均采用切開右房經三尖瓣口徑路進行修補。對TOF右室流出道均采用自體心包跨瓣補片。大動脈調轉手術(ASO)的VSD修補從主動脈切口或右房切口進行。心上型TAPVC選擇左房頂切口。

簡單先天性心臟病均采用心內畸形一次根治手術;SV采用肺動脈環(huán)縮術;PA采用主肺動脈分流術;TOF、AVCD、TAPVC均是根治手術,TGA和DORV均施行ASO手術;VSD+PDA+CoA采用一期根治手術。

術后監(jiān)護及治療術后帶氣管插管進入ICU,繼續(xù)呼吸機輔助呼吸。使用血管活性藥物多巴胺和多巴酚丁胺,低心排者予腎上腺素，肺高壓者予前列腺素。注意保溫。常規(guī)使用第三代頭孢類抗生素預防感染。加強利尿,維護水電解質及酸堿平衡。若尿量不滿意,及時予腹膜透析。輔助呼吸至神志清醒、自主呼吸有力、血壓心跳滿意,拔除氣管插管，加強呼吸道管理。及時恢復患兒喂養(yǎng),同時加強靜脈營養(yǎng)。

結果

手術及術后情況體外循環(huán)(93±63)min(37~245min);主動脈阻斷(63±45)min(38~128)min。多巴胺和多巴酚丁胺(5±)μg·kg-1·min-1(2~12μg·kg-1·min-1),腎上腺素~μg·kg-1·min-1。輔助呼吸12h~38d,住ICU(±)d(2~38d)。

手術并發(fā)癥術后低心排9例,低氧血癥23例,呼吸衰竭4例，腎功能衰竭8例,心律失常21例,肺炎34例,胸腔積液6例,氣胸2例,腹脹5例,開胸止血3例,敗血癥1例,喂養(yǎng)誤吸窒息1例,腦昏迷不醒１例,毛細血管滲漏綜合征1例,氣管插管致氣管食管瘺１例。手術死亡１4例(%),其中≤3個月者10例(%),3個月者4例(10%)。死亡原因依此為:術后低心排、呼吸衰竭及多器官衰竭各4例，喂養(yǎng)誤吸窒息致心跳驟停、嚴重心律失常各１例。死亡14例中,TGA6例,AVCD１例,TAPVC2例,PA糾治術１例,VSD+PDA+CoA1例,VSD+ASD+TS1例,VSD合并重度肺高壓１例,TOF1例。

隨訪痊愈出院67例,常規(guī)隨訪1年,除1例TAPVC患兒糾治術后出院2月因重癥肺炎在基層醫(yī)院治療無效死亡外,其他66例患兒均恢復滿意,體質量增長加快。

2討論

手術適應證本組患兒大多數是急診手術或亞急診手術。41例患兒3個月(14例為新生兒),低體質量主要原因是月齡小。此類患兒或是因為反復缺氧發(fā)作,如梗阻型TAPVC,無PDA的PA等;或是左向右大量分流頑固心衰如巨大PDA、巨大VSD、無肺窄的AVCD,SV等;或是手術本身需要(室間隔完整的TGA行ASO應在出生后2周左右進行,否則左心室將退化至無法糾治)。由于3個月者年齡小、機體器官功能發(fā)育不完善,機體承受力差,手術死亡率高%(10/41例)。本組患兒中,40例為3個月的嬰兒,低體質量主要為心臟畸形營養(yǎng)不良所造成,其機體承受力比3個月者強,手術死亡率相對較低10%(4/40例)。因此,除非病情非常需要,對于體質量5kg的嬰兒應盡可能選擇3個月進行心內直視手術。

手術注意點(1)由于心內術野更加狹小,對外科操作要求更加精細,主刀者需戴放大鏡、使用特殊嬰兒手術器械,體外循環(huán)使用膜肺和管道有特殊要求。(2)修補VSD盡量不在心室作切口,以保護心肌收縮力,采用自體心包60或50的滑線連續(xù)縫合,針距均勻,

室缺肌肉邊緣可用小墊片加固,確保室缺修補無殘余漏。施行ASO手術,動脈及冠狀動脈開口吻合均使用70滑線。(3)體外循環(huán)管理和心肌保護是決定嬰兒心內直視手術成功的一個極為重要的環(huán)節(jié)[13]。ASO或TOF手術在左心系統(tǒng)完成手術后先開放循環(huán)再行右室流出道重建,可縮短心肌缺血時間,減少體外循環(huán)轉流時間。(4)在中和肝素前,對切口或吻合口滲血不能盲目補針,多數針眼出血在凝血功能恢復后可自行止血。手術關胸前應仔細止血,特別是對心臟切口活動性出血要徹底止血。本組有3例開胸止血是在開展該項手術的早期,均在右房和右室切口出血；后期常規(guī)在關胸前滴注血小板,能迅速有效防止?jié)B血。(5)手術結束前常規(guī)在右心室表面留置臨時起搏導線,心室率120min-1時使用臨時起搏器提高心率至140min-1。

術后并發(fā)癥防治(1)低心排是本組術后最主要并發(fā)癥,盡可能縮短體外循環(huán)時間和心肌缺血時間是預防低心排的重要一環(huán)。提高手術技巧,徹底糾正畸形和縮短手術時間是預防低心排的第一關;其次是心肌保護,選擇含血停跳液、注意灌注壓力和間隔時間,防止心肌水腫。一旦出現低心排應盡早使用腎上腺素,盡快提高血壓,如尿量少應盡早行腹膜透析。(2)嬰幼兒心臟術后原則上盡早拔除氣管插管,以減少肺部并發(fā)癥,但對于低體質量的先天性心臟病嬰兒因月齡小或營養(yǎng)不良,且病情重、體質弱、耐受力差,應適當延長輔助呼吸時間。呼吸衰竭是新生兒危重先天性心臟病手術后死亡的第二大原因。本組術后呼吸道并發(fā)癥多,手術后早期低氧血癥23例,手術后肺部感染34例,氣胸2例。術后早期低氧血癥多是肺間質水腫所致;處理要點是提高血壓,加強利尿,嚴格入量,使用皮質激素,肺高壓者給予前列腺素E及一氧化氮吸入。后期低氧血癥與肺部感染、肺不張、氣胸、腹脹等因素有關,床邊X光片可及時發(fā)現肺部問題。手術后間斷給免疫球蛋白可提高機體免疫力,預防肺部感染。(3)對于心律失常者使用臨時起搏器,側重治療心室率慢,保持心率在140min-1;對于單純室上性心動過速、血壓穩(wěn)定者,可以不處理;如出現多源室性早搏或室速,在對癥處理同時應查找原因。在排除缺氧酸中毒及鉀失衡后,多數情況是心肌損害嚴重的表現,應增強心臟收縮力。

【參考文獻】

“[1“]胡建玲,裘潔,楊秀月,等.低體重嬰兒體外循環(huán)的特點與處理“[J“].中國胸心血管外科雜志,2005,12(12