一、概論結石病是泌尿系統重要疾病之一，與環境因素、全身性疾病、泌尿系統疾病有密切關系。本文檔共61頁；當前第1頁；編輯于星期二\7點23分泌尿系統結石有一定地區性，例如中東、印度西北部、北非、中歐等處結石病極多見，在我國結石病也較常見，許多地區如廣東、安徽、山東、湖南等多見。本文檔共61頁；當前第2頁；編輯于星期二\7點23分泌尿系統結石病有悠久的歷史，根據考古學資料在埃及公元前四千余年的墳墓中曾發現膀胱結石和腎結石。我國醫學文獻中很早就有關于結石病的病因、癥狀和治療的記載，許多關于結石病的描述是在“淋”題目下記錄的。本文檔共61頁；當前第3頁；編輯于星期二\7點23分“淋”在“黃帝內經”素問篇即已提出，主要是指“小便澀痛”；“石淋”或“砂淋”即指結石病，漢張仲景“金匱要略”淋痛篇云：“淋之為痛，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。本文檔共61頁；當前第4頁；編輯于星期二\7點23分唐孫思邈千金方淋閉：“石淋之為痛，莖中痛，溺不得卒出。”明戴思恭”證治要訣”：“石淋溺中有砂石之狀，其溺于盆也有聲。”其他醫書中關于這方面的記載還很多。本文檔共61頁；當前第5頁；編輯于星期二\7點23分

過多的攝入高蛋白飲食將增加尿鈣、草酸、尿酸的分泌，降低尿PH值和降低尿枸櫞酸的分泌，長期飲用牛奶可引起高鈣尿癥，大劑量維生素C使用也可引起高草酸尿癥。本文檔共61頁；當前第6頁；編輯于星期二\7點23分輸尿管結石男性比女性多見，男比女多約3-9倍。一般多發生于青壯年，好發于20-50歲，男性發病年齡高峰為35歲，女性有兩個高峰，30歲及55歲。本文檔共61頁；當前第7頁；編輯于星期二\7點23分左右側發病率相似，雙側約占10%。根據國內的統計約70%的輸尿管結石位于盆腔，即輸尿管下段，15%位于輸尿管中1/3，而上1/3最少。本文檔共61頁；當前第8頁；編輯于星期二\7點23分本文檔共61頁；當前第9頁；編輯于星期二\7點23分二、病因和發病機理結石由尿內成分集結而成，主要是從一個核心開始，尿鹽逐漸附著而增大，核心的形成是產生結石的關鍵。與下列幾種因素關系密切：本文檔共61頁；當前第10頁；編輯于星期二\7點23分1、飲食有一種理論結石的形成是膠體和晶體平衡失調所致。尿里有許多物質，如尿酸、草酸、磷酸等晶體均存過飽和狀態，所以能維持這種過飽和濃度是因為尿里的膠體如粘液蛋白、核酸的作用，本文檔共61頁；當前第11頁；編輯于星期二\7點23分膠體和晶體失調時，過飽和狀態便不能維持，發生晶體的沉淀，如果有核心存在，沉淀的鹽類便能附著，形成結石,膠體和晶體平衡何以能失調，有什么現象表示失調，以及如何防止失調等尚無定論。本文檔共61頁；當前第12頁；編輯于星期二\7點23分2、藥物：使用皮質激素，含鉛抗酸制劑、髓袢利尿劑、維生素D可引起高鈣尿癥，白血病患者使用化療藥物可引起尿酸結石。本文檔共61頁；當前第13頁；編輯于星期二\7點23分3、感染：尿路感染，特別是產脲酶細菌的感染，可引起感染性結石，大約30%的草酸鈣結石病人都有大腸桿菌感染的歷史。本文檔共61頁；當前第14頁；編輯于星期二\7點23分4、活動水平：截癱后長期臥床等制動綜合癥，可引起骨質脫鈣，容易形成結石。5、系統性疾病：原發性甲狀旁腺功能亢進，痛風、結節痛、遠端腎小管性酸中毒可引起上尿路結石。本文檔共61頁；當前第15頁；編輯于星期二\7點23分6、遺傳：遠端腎小管性酸中毒，胱氨酸尿癥屬遺傳性疾病，家屬中有多個成員患上尿路結石者，結石復發的可能性可增加4倍。本文檔共61頁；當前第16頁；編輯于星期二\7點23分7、解剖：泌尿系統的梗阻，如先天性腎盂輸尿管交界區狹窄、馬蹄鐵腎、髓質海綿腎、前列腺增生、尿道狹窄都可產生腎結石。本文檔共61頁；當前第17頁；編輯于星期二\7點23分8、手術史：腹部手術史，如腸切除引起的短腸綜合征，術后腹瀉，都可引起高鈣尿癥。本文檔共61頁；當前第18頁；編輯于星期二\7點23分三、泌尿系統影像和理化檢查：1、尿路平片：

90%以上的結石在X線片上顯影，各種結石從強到弱依次是草酸鈣—磷酸鈣—磷酸美銨—胱氨酸—含鈣尿酸鹽，純尿酸結石不顯影，如結石小，腸氣多，肥胖患者，顯影常不滿意。本文檔共61頁；當前第19頁；編輯于星期二\7點23分2、IVP3、B超4、膀胱鏡和逆行腎盂造影5、CT對X光不顯影的尿酸結石，CT可以確診本文檔共61頁；當前第20頁；編輯于星期二\7點23分本文檔共61頁；當前第21頁；編輯于星期二\7點23分6、輸尿管腎鏡檢查7、血清檢查Ca、P、尿酸、血漿蛋白、血CpCO2K、Na、Cl、肌酐本文檔共61頁；當前第22頁；編輯于星期二\7點23分8、尿液檢查尿常規、尿培養及細菌藥物敏感試驗24小時尿液分析、尿Ca 、P、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐本文檔共61頁；當前第23頁；編輯于星期二\7點23分9、結石成份分析10、特殊代謝檢查腎小管中毒的尿液檢查、甲旁亢、高鈣尿的實驗室檢查本文檔共61頁；當前第24頁；編輯于星期二\7點23分四、臨床表現：輸尿管結石的主要臨床表現是與活動有關的疼痛和血尿，其程度與結石的大小、位置、活動與否及是否并發感染和梗阻有關，較大的結石常無明顯臨床癥狀但危害性大，本文檔共61頁；當前第25頁；編輯于星期二\7點23分而較小的結石常因停留或嵌頓于輸尿管的生理性狹窄處，故可引起明顯的疼痛和血尿，輸尿管結石可為鈍痛和絞痛，50%的病人都有間歇性發作的病史，本文檔共61頁；當前第26頁；編輯于星期二\7點23分疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可為間斷性疼痛或持續性疼痛，其疼痛放射的部位根據結石梗阻部位而有所不同，腎盂、輸尿管連接部或輸尿管上段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側易與急性闌尾炎相混淆。本文檔共61頁；當前第27頁；編輯于星期二\7點23分結石位于輸尿管膀胱壁段或輸尿管開口處，常伴有尿頻、尿急尿痛和陰莖頭部放射痛。根據結石對粘膜的損傷程度，可表現為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。本文檔共61頁；當前第28頁；編輯于星期二\7點23分體力活動后血尿可加重，有時候活動后鏡下血尿是上段路結石的唯一臨床表現。輸尿管結石可引起梗阻或感染。本文檔共61頁；當前第29頁；編輯于星期二\7點23分梗阻引起腎積水，體檢時可及腫大的腎臟，感染如急性腎盂腎炎或腎積膿時，可出現發熱畏寒、疼痛進一步加重。雙側輸尿管結石引起完全性梗阻或孤立腎單側輸尿管結石完全性梗阻，可導致無尿。本文檔共61頁；當前第30頁；編輯于星期二\7點23分五、治療：（一）一般治療：結石小于0.6cm，無尿路梗阻和感染，純尿酸結石及胱氨酸結石可先采用保守治療，直徑小于0.4cm，光滑的結石，90%能自行排出。本文檔共61頁；當前第31頁；編輯于星期二\7點23分（1）大量飲水，每日尿量2-3升。（2）多活動，跳繩、爬樓梯。（3）中藥清熱濕，通淋排石。八正散、小薊飲子加減。針灸：腎俞膀胱俞、三陰交、阿是穴本文檔共61頁；當前第32頁；編輯于星期二\7點23分（二）體外沖擊波碎石

90%上尿路結石可通過ESWL碎石，但>2cm效果差。本文檔共61頁；當前第33頁；編輯于星期二\7點23分（1）禁忌癥全身出血性疾病、新發生的腦血管疾患、心力衰竭及嚴重心律不齊、活動性肝炎、細菌性痢疾、妊娠婦女、未控制的糖尿病、尿路梗阻、急性感染、腎功能不全（梗阻引起、碎石、腎本身引起、不碎石、孤立腎慎重）本文檔共61頁；當前第34頁；編輯于星期二\7點23分（2）并發癥血尿絞痛發熱惡心嘔吐皮膚損傷咳血便血或嘔血心臟并發癥石街形成腎周圍血腫高血壓結石復發本文檔共61頁；當前第35頁；編輯于星期二\7點23分（3）手術治療輸尿管切開取石輸尿管鏡鈥激光碎石經皮腎鏡取石術

本文檔共61頁；當前第36頁；編輯于星期二\7點23分輸尿管硬鏡輸尿管鏡

輸尿管軟鏡本文檔共61頁；當前第37頁；編輯于星期二\7點23分輸尿硬鏡鈥激光碎石治療：應用德國WolFF8號輸尿管硬鏡，美國科醫人公司鈥激光系統，患者臥截石位，采用連硬麻，輸尿管鏡下將導絲逆行插入輸尿管，本文檔共61頁；當前第38頁；編輯于星期二\7點23分本文檔共61頁；當前第39頁；編輯于星期二\7點23分鈥激光功率設置，光纖直徑365um及550um，激光纖維對準結石，自邊緣開始碎石，并發的輸尿管息肉用鈥激光消融法處理，異物鉗夾除，碎石后，全部患者常規放置雙J管。本文檔共61頁；當前第40頁；編輯于星期二\7點23分輸尿管軟鏡目前，在結石的診療方面，輸尿管軟鏡技術主要用于直徑2cm以內的腎結石、腎盞憩室內結石、直徑1-2cm的輸尿管上段結石、體外震波碎石困難的結石。本文檔共61頁；當前第41頁；編輯于星期二\7點23分此外，嚴重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治療的病人也可選擇。亦適用于特殊疾患的結石：如合并出血性素質、馬蹄腎、盆腔異位腎疾患。近年來也逐漸用于治療較大直徑的結石。本文檔共61頁；當前第42頁；編輯于星期二\7點23分輸尿管軟鏡本文檔共61頁；當前第43頁；編輯于星期二\7點23分本文檔共61頁；當前第44頁；編輯于星期二\7點23分術后并發癥出血感染結石殘留輸尿管損傷，長期部分可導致輸尿管狹窄。本文檔共61頁；當前第45頁；編輯于星期二\7點23分經皮腎鏡取石術經皮腎鏡取石術俗稱“打洞取石”，即通過患者腰部建立取石通道，置入腎鏡，通過超聲氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石機將腎內結石，特別是鑄型結石、輸尿管上段結石擊碎后再取出結石。

本文檔共61頁；當前第46頁；編輯于星期二\7點23分適應癥1、所有需開放式手術干預的結石，包括單發和多發性結石、鹿角狀腎結石;2、開放式手術后殘留和復發性結石;3、有癥狀的孤立盞結石或憩室內結石;4、體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結石;5、輸尿管上段梗阻較重或直徑>1.0cm的大結石;6、輸尿管上段結石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無效或輸尿管鏡手術失敗結石;7、特殊病人的腎結石：包括：小兒及肥胖病人的腎結石;腎結石合并狹窄;孤立腎合并結石梗阻;馬蹄腎合并結石梗阻;腎移植合并結石梗阻;無萎縮腎、無積水腎、感染性結石。本文檔共61頁；當前第47頁；編輯于星期二\7點23分經皮腎鏡手術示意本文檔共61頁；當前第48頁；編輯于星期二\7點23分并發癥1、出血：是經皮腎鏡的常見合并癥。術中腎實質出血可通過操作鞘壓迫控制，如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術探查。2、腎盂穿孔：器械移動幅度過大容易造成，可注入造影劑明確。發現腎盂穿孔立即停止手術，放置輸尿管支架管及腎造瘺管，充分引流，Ⅱ期治療結石。3、稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。停止手術，急查電解質，予高滲鹽、利尿、吸氧等治療。4、腎周積膿：重在預防。術前準備充分，術后保持輸尿管導管、腎造瘺管通暢。5、臨近臟器損傷：11肋間穿刺可能損傷胸膜，利用超聲引導穿刺可以避免。一旦發現患者氣胸，立即停止手術，按氣胸的處理原則治療。損傷腸管，保守治療常有效。感染。本文檔共61頁；當前第49頁；編輯于星期二\7點23分（4）不同成份的尿路結石的特殊治療本文檔共61頁；當前第50頁；編輯于星期二\7點23分1、草酸鈣結石原發性甲旁亢、手術探查原發性高鈣尿癥噻嗪類利尿劑，能增加遠曲小管對鈣的重吸收，并降低尿鈣含量。枸櫞酸鉀與鈣鰲合水溶性明顯增加，故可降低尿鈣濃度。本文檔共61頁；當前第51頁；編輯于星期二\7點23分低枸櫞酸尿草酸鈣結石主要采用枸櫞酸鉀。腸源性高草酸尿主要補鈣，以增加腸道內鈣與草酸的結合。原發性高草酸尿維生素B6治療有特效，或多飲水。本文檔共61頁；當前第52頁；編輯于星期二\7點23分原因不明的含鈣結石采用正磷酸鹽（每日含磷2g）可獲一定預防效果。如用藥后腹瀉嚴重，也可用雙克+別嘌呤醇，預防結石復發。本文檔共61頁；當前第53頁；編輯于星期二\7點23分2、磷酸鈣結石：多見于遠端腎小管性酸中毒，宜服用枸櫞酸鉀，以降低尿鈣，小蘇打或枸櫞酸合劑，可糾正酸中毒。本文檔共61頁；當前第54頁；編輯于星期二