未手術(shǒushù)宮頸癌調強放射治療的靶區勾畫福建醫科大學附屬第二醫院放射治療科幻燈片指導：陳建武主任(zhǔrèn)幻燈片演講：鄭建清住院醫師幻燈片制作：蘇菁菁住院醫師吳敏住院醫師肖麗華住院醫師第一頁，共五十六頁。編輯課件Taylor等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.63,No.5,pp.1604–1612,2005.Taylor等ClinicalOncology(2007)19:542-550.RTOG勾畫指南術后Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008.RTOG勾畫指南未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.日本Takafumi等JpnJClinOncol2010.美國(měiɡuó)MICHAEL等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010德國SIMONE等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.美國KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.瑞典KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.74,No.1,pp.304–312,2009.國外宮頸癌放療靶區勾畫(gōuhuà)的主要研究成果第二頁，共五十六頁。編輯課件病例(bìnglì)資料治療方案：根治性同步(tóngbù)放化療；放療技術：調強放射治療；化療方案：順鉑35-40mg/m2，每周1次，共5-6次。患者臨床特點：1、女，48歲，卡氏評分(píngfēn)90分；2、宮頸腫物大小約3×3×2cm3，質硬，觸之易出血；3、陰道各壁上1/3受侵，各穹窿部已經受侵消失；4、左側宮旁已受侵犯；5、磁共振及CT提示宮頸癌，右側髂總，雙側髂內、髂外、閉孔等引流區多發廣泛淋巴結轉移；雙側腹股溝淋巴結腫大。主要診斷：宮頸鱗癌（FIGO分期IIB期）化療后第三頁，共五十六頁。編輯課件宮頸癌的GTV包括：宮頸腫瘤原發灶、轉移的盆腔淋巴結。目前一般認為，在CT和MRI中，當淋巴結短徑

≥10mm，或成簇存在時，認為是盆腔轉移的淋巴結。GTV的精確勾畫重要基礎是影像技術。目前國際上比較統一的意見是借助于盆腔CT和MRI的平掃+增強(zēngqiáng)，進行MRI及CT的影像融合。這樣的目的是為了提高靶區勾畫的精確性。

GTV的勾畫(gōuhuà)日本(rìběn)Takafumi等JpnJClinOncol2010

第四頁，共五十六頁。編輯課件GTV的勾畫(gōuhuà)紅色(hóngsè)區域表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的陰道(yīndào)GTV-t第五頁，共五十六頁。編輯課件

CTV的勾畫內容，是目前(mùqián)宮頸癌靶區勾畫意見最不一致的地方。CTV的勾畫(gōuhuà)第六頁，共五十六頁。編輯課件對于沒有手術的宮頸癌，CTV包括：GTV、宮頸、宮體、宮旁、陰道、髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前淋巴(línbā)引流區。該觀點已經得到了多數學者的認同，但具體臟器的勾畫，意見不一。CTV的勾畫(gōuhuà)RTOG勾畫(gōuhuà)指南未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第七頁，共五十六頁。編輯課件宮頸、宮體的勾畫方法(fāngfǎ)：

①宮頸：整個宮頸；②宮體：整個宮體；CTV的勾畫(gōuhuà)RTOG勾畫(gōuhuà)指南未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

全部勾畫的依據？宮體宮頸第八頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)陰道的勾畫(gōuhuà)勾畫要點當陰道受侵時，勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒有受侵時，直接勾畫正常陰道3cm。受侵陰道(yīndào)的最下層第九頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)陰道的勾畫(gōuhuà)勾畫要點當陰道受侵時，勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒有受侵時，直接勾畫正常陰道3cm。第十頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)陰道的勾畫(gōuhuà)勾畫要點陰道受侵時，勾畫到腫瘤下界2-3cm；陰道沒有受侵時，直接勾畫正常陰道3cm。陰道CTV的下界(xiàjiè)（距離腫瘤下緣3cm）第十一頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)宮旁組織的勾畫(gōuhuà)邊界解剖結構上界乙狀結腸跨過子宮及輸卵管處下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后緣；如果子宮前傾明顯，這也可以成為宮旁前界后界宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣內側界緊挨子宮、宮頸及陰道外側界骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等注：若宮底韌帶受累需將整個宮骶韌帶全部包括在內，此時直腸系膜淋巴結即直腸周淋巴結都應勾畫在內，FIGOIIIb以上及廣泛淋巴轉移患者也應將直腸周淋巴結都應勾畫在內。宮旁靶區常跟髂淋巴結區尤其是閉孔區相重疊。日本(rìběn)Takafumi等JpnJClinOncol2010

前界：膀胱后壁/髂外血管(xuèguǎn)后緣內側界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等直腸系膜淋巴結即直腸周淋巴結后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣代表髂外血管區第十二頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)宮旁組織的勾畫(gōuhuà)下界(xiàjiè)：泌尿生殖膈上界：乙狀結腸跨過子宮及輸卵管處或緊挨子宮的腸袢出現(chūxiàn)（闊韌帶頂端）第十三頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)宮旁組織的勾畫(gōuhuà)前界：膀胱后壁/髂外血管(xuèguǎn)后緣內側界：緊挨子宮(zǐgōng)、宮頸及陰道外側界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣直腸周淋巴引流區第十四頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫盆腔(pénqiāng)淋巴引流區的勾畫盆腔的淋巴引流區主要包括髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區。盆腔淋巴結的勾畫(gōuhuà)方法：根據血管走行確定法

第十五頁，共五十六頁。編輯課件(1)髂總淋巴引流區勾畫(gōuhuà)的區域：均勻外擴7mm，后根據需要調整。邊界解剖結構上界腹主動脈分叉下緣水平下界髂總動脈分叉下緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內側界血管內側7mm外側界在血管外側7mm，直到腰大肌CTV的勾畫髂總淋巴(línbā)引流區的勾畫過多(ɡuòduō)過少腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平紅色代表L4-5間隙下7mmRTOG勾畫指南未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第十六頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)髂總淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)髂總淋巴引流區下界：髂總動脈分叉(fēnchā)下緣水平髂總淋巴引流(yǐnliú)區上界：腹主動脈分叉下緣水平第十七頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫髂總淋巴(línbā)引流區的勾畫前界：血管(xuèguǎn)前7mm外側界：血管(xuèguǎn)外側7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾畫到椎體前第十八頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫髂總淋巴(línbā)引流區的勾畫前界：血管(xuèguǎn)前7mm常規(chángguī)野后界RTOG沒有考慮該區域外側界：血管外側7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾畫到椎體前日本Takafumi等JpnJClinOncol2010

第十九頁，共五十六頁。編輯課件腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平代表股骨頭股骨頭上緣水平髂外淋巴引流區(2)髂外淋巴引流區勾畫的區域：均勻外擴7mm，根據(gēnjù)需要調整。邊界解剖結構上界髂總動脈分叉下緣水平下界股骨頭上緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內側界血管內側7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側界血管外側7mm，摳除到髂腰肌和髂肌CTV的勾畫(gōuhuà)髂外淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)RTOG勾畫(gōuhuà)指南未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第二十頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)髂外淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)髂外淋巴引流區上界：髂總動脈分叉下緣水平髂外淋巴引流(yǐnliú)區下界：股骨頭上緣第二十一頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫髂外淋巴(línbā)引流區的勾畫前界：血管(xuèguǎn)前7mm后界：血管(xuèguǎn)后7mm髂外淋巴引流區內側界：血管內側7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側界：血管外側7mm，摳除髂腰肌和髂肌第二十二頁，共五十六頁。編輯課件(3)髂內淋巴引流區：血管周圍外擴7mm，根據需要(xūyào)調整。邊界解剖結構上界髂總動脈分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宮動/靜脈的上端前界——后界上份后界：以骶骨翼為準；中下部分后界：梨狀肌前緣、或臀下動靜脈內側界——外側界頭側水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關節外側界；中間水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的內側緣；尾側水平：閉孔內肌或梨狀肌內側。CTV的勾畫髂內淋巴(línbā)引流區的勾畫腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平髂內淋巴(línbā)引流區子宮動脈RTOG勾畫指南未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第二十三頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫髂內淋巴(línbā)引流區的勾畫髂內淋巴引流區上界：髂總動脈分叉下緣水平髂內淋巴引流區下界(xiàjiè)：尾骨肌第二十四頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫髂內淋巴(línbā)引流區的勾畫前界：血管(xuèguǎn)前7mm上份后界：以骶骨(dǐgǔ)翼為準髂內淋巴引流區（上份）外側界：頭側水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關節外側界內側界：血管內側7mm骶骨翼不同層面，外側界不同第二十五頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)髂內淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)前界：血管(xuèguǎn)前7mm后界：以骶骨(dǐgǔ)翼為準外側界：中間水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的內側緣內側界：血管內側7mm骶骨翼髂內淋巴引流區（中份）不同層面，外側界不同第二十六頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)髂內淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)前界：血管(xuèguǎn)前7mm中下部分(bùfen)后界：梨狀肌前緣外側界：尾側水平：閉孔內肌或梨狀肌內側。內側界：血管內側7mm梨狀肌髂內淋巴引流區（下份）不同層面，外側界不同第二十七頁，共五十六頁。編輯課件(4)閉孔淋巴引流(yǐnliú)區：該區勾畫邊界參照表格。邊界解剖結構上界骶髂關節的下緣(連接到髂內區域)下界閉孔上緣前界上、中部分：連接到髂外；下部分：恥骨后緣后界上、中部分：連接到髂內；下部分：閉孔內肌后緣內側界膀胱、子宮或腸外側界閉孔內肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTV的勾畫閉孔淋巴(línbā)引流區的勾畫腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平閉孔淋巴結RTOG勾畫指南(zhǐnán)未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第二十八頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)閉孔淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)閉孔淋巴引流(yǐnliú)區上界閉孔淋巴(línbā)引流區下界閉孔上緣骶髂關節下緣第二十九頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)閉孔淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)前界：上、中部分(bùfen)：連接到髂外；下部分(bùfen)：恥骨后緣髂外后界：上、中部分：連接(liánjiē)到髂內；下部分：閉孔內肌后緣閉孔內肌外側界：閉孔內肌，髂肌、髂腰肌或髂骨內側界：膀胱、子宮或腸管髂內第三十頁，共五十六頁。編輯課件(5)骶前淋巴(línbā)引流區：邊界解剖結構上界腹主動脈分叉處下1.5-2cm（大概位于髂總分叉水平）前界骶骨前10mm后界L5—骶骨前內側界沒有內側界（左右相連）外側界連接髂內或髂外區域下界梨狀肌上端CTV的勾畫骶前淋巴(línbā)引流區的勾畫腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平骶前淋巴結RTOG勾畫指南(zhǐnán)未手術Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第三十一頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)骶前淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)骶前淋巴引流區上界：腹主動脈分叉(fēnchā)處下1.5-2cm（大概位于髂總分叉(fēnchā)水平）骶前淋巴引流(yǐnliú)區下界：梨狀肌上緣第三十二頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)骶前淋巴引流區的勾畫(gōuhuà)后界：L5—骶骨(dǐgǔ)前前界：椎前10mm外側(wàicè)界：和髂內或髂外相連第三十三頁，共五十六頁。編輯課件危及(wēijí)器官的勾畫：1、膀胱、直腸、小腸2、脊髓、雙腎3、骨盆骨（股骨頭、骨髓）危及(wēijí)器官的勾畫第三十四頁，共五十六頁。編輯課件小腸(xiǎocháng)的勾畫：

邊界解剖結構上界PTV上2個層面下界PTV下2個層面（當PTV下沒有小腸時，不勾畫）勾畫要點整個腹膜腔，除了淋巴結、肌肉組織、其他OAR危及器官(qìguān)的勾畫上界：PTV上兩個(liǎnɡɡè)層面下界：PTV下兩個層面（當PTV下沒有小腸時，不勾畫）德國SIMONE等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

PTV小腸直腸第三十五頁，共五十六頁。編輯課件直腸(zhícháng)的勾畫：

邊界解剖結構上界骶2-3間隙或移行為乙狀結腸處下界恥骨聯合的下緣或肛門口上3-4cm勾畫要點直腸按實質器官勾畫。危及(wēijí)器官的勾畫上界：骶2-3間隙(jiànxì)或者移行為乙狀結腸處下界：恥骨聯合的下緣或肛門口上3-4cm瑞典KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.74,No.1,pp.304–312,2009

PTV小腸直腸第三十六頁，共五十六頁。編輯課件膀胱的勾畫：按實質(shízhì)器官勾畫。

危及(wēijí)器官的勾畫瑞典(ruìdiǎn)KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.74,No.1,pp.304–312,2009

第三十七頁，共五十六頁。編輯課件盆骨的勾畫(gōuhuà)：危及器官(qìguān)的勾畫美國(měiɡuó)KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

以往適形放射治療計劃時只勾畫股骨頭。而最近的研究表明，勾畫照射野內全部的盆骨有重要意義。新視覺第三十八頁，共五十六頁。編輯課件盆骨的勾畫(gōuhuà)：危及器官(qìguān)的勾畫有學者認為，如果沒有保護骨髓的話，大約有28%的患者發生3級骨髓抑制(yìzhì)。如果加上骨髓保護，V10≤90%,有望減低骨髓毒副反應發生率。美國KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

另外一些學者進行多因素分析，認為只有骨髓照射體積V20是具有引起2級以上骨髓抑制傾向的不良預后因子，兩者密切相關，r=0.8,p<0.0001。同時進行分層分析發現當骨髓照射體積V20=80%時，出現2級以上的骨髓抑制風險因子為4.5（95%CI=1.08-18.69）(p<0.05)

第三十九頁，共五十六頁。編輯課件盆骨的勾畫(gōuhuà)：危及(wēijí)器官的勾畫勾畫要點骨髓勾畫包括3部分：1）髂骨，從髂嵴到股骨頭上緣；2）腰骶區；3）下份骨盆，包括近端股骨；

美國(měiɡuó)KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第四十頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)髂總上界(shàngjiè)第四十一頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)第四十二頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)髂總下界(xiàjiè)（髂外、髂內上界）：髂總動脈分叉水平骶前淋巴結上界第四十三頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)第四十四頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)第四十五頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)骶前淋巴結下界(xiàjiè)：梨狀肌上緣骶髂關節(guānjié)第四十六頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)梨狀肌閉孔淋巴(línbā)引流區上界：骶髂關節下緣第四十七頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)髂外下界(xiàjiè)：股骨頭上緣梨狀肌下緣第四十八頁，共五十六頁。編輯課件CTV的勾畫(gōuhuà)