肝門部膽管癌演示文稿本文檔共35頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點47分（優選）肝門部膽管癌本文檔共35頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點47分復習文獻膽管癌占人類癌癥2%美國報告：7500例/年肝門部膽管癌占膽管癌半數以上（56%~67%）術前1/3患者評估不可切除2/3術前評估可切除，但術中僅有一半可達根治性切除，20%病理報告為陽性切緣根治切除的5年生存率9%~33%，其手術死亡率為3%~18%本文檔共35頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點47分臨床表現阻塞性黃疸無疼痛和發熱血清膽紅素波動性改變膽囊空虛診斷影像學診斷

B-usCTMRCPERCPPTC本文檔共35頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點47分臨床特征肝門部膽管癌病理生物學特點所帶來的挑戰：高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除本文檔共35頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點47分診斷

肝門部膽管癌臨床表現：進行性加重的無痛性黃疸等影像學檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標志物:膽管癌相關抗原

(CCRA)

、CEA等病理檢查：膽汁脫落細胞、刷取細胞檢查、或組織檢查等本文檔共35頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點47分肝門部膽管癌分型及分期

本文檔共35頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點47分Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統的解剖定位，對選擇術式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結構浸潤情況，在術前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。本文檔共35頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點47分腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側都侵襲至二級膽管或腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側門靜脈受累；或腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側門靜脈均受累Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標準T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側侵襲至二級膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側侵襲至二級膽管同時合并同側門靜脈受累和（或）同側肝葉萎縮MSLCC分期依據腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期本文檔共35頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點47分幾種分型分期的優缺點比較（1）

Bismuth-Corlette分型

應用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結轉移和遠處轉移術前的影像學分型與術中所見術后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關關系早年的分型目的并未從手術切除的角度考慮本文檔共35頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點47分AJCC分期考慮了腫瘤、淋巴結侵犯和遠處轉移生存率相關密切適用于術后隨訪未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響N2與N1視為等同，臨床上切除難度和預后均差距很大術前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大只是腫瘤的TNM分期，未突出本疾病的特點

幾種分型分期的優缺點比較（2）

本文檔共35頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點47分Blumgart分期

近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術經驗累積基礎上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導意義與切除率和根治切除率相關密切與生存率相關較密切過分強調了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大未考慮淋巴結侵犯和遠處轉移對雙側二級膽管受累及的處理態度消極幾種分型分期的優缺點比較（3）

本文檔共35頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點47分術前處理腹腔鏡參與分期

盡管有了詳細的影像學檢查，然而令人尷尬的是，仍然有相當一部分患者在以根治手術為目的手術無法達到根治的目的；腹腔鏡探查能夠發現隱匿轉移灶又減少了手術創傷，Weber等應用腹腔鏡探查結合MSKCC分期，發現

36%的T2/T3期存在隱匿病灶，提示對T2/T3期患者選擇性的應用腹腔鏡探查具有一定價值。本文檔共35頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點47分門靜脈栓塞術（PVE）該研究認為對患者施行PVE可以增加術后殘肝體積和功能術前PVE標準：對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時考慮術前進行PVE；而對于肝功能受損的患者，當預期的FLR小于全肝體積的40%時，也應當推薦行術前PVE。黃志強教授認為，當肝切除量大于肝實質總量的

60%時，需行術前一側門靜脈栓塞術。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.本文檔共35頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點47分肝門部膽管癌的診斷和治療方案

本文檔共35頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點47分手術切除成果與爭議“手術禁區”；R0切除率增加；并發癥和死亡率下降；長期生存率增加術前膽道引流；肝切除范圍；聯合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術手術仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望本文檔共35頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點47分治療

一般狀況

患者的一般健康狀況肝功能膽道感染狀況腫瘤可切除性的評估腫瘤的評估腫瘤大小血管侵犯肝葉萎縮遠處轉移本文檔共35頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點47分患者因素一般情況差不能耐受手術肝硬化或門脈高壓局部因素腫瘤累及兩側二級肝管腫瘤包繞或侵犯門靜脈主干(?)

肝一葉萎縮，伴對側門靜脈干受侵犯(?)

肝一葉萎縮，伴對側二級肝管受侵犯遠處轉移經組織學證實的N2淋巴結轉移(?)

肝、肺或腹膜轉移手術相對禁忌證本文檔共35頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點47分手術技巧和要求

要有肝臟切除的技術要有肝板分離的技術要有膽管成形的技術要有精細的膽腸吻合技術要有肝動脈、門靜脈的端端吻合技術要有CUSA的應用技術要有正確判斷上段膽管受累及的范圍的知識要有耐心和體力本文檔共35頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點47分要注意根治性切除的手術原則避免觸摸與擠壓技術（no-touchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？本文檔共35頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點47分根治與擴大根治術Klatskin瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉尾狀葉切除門靜脈和/或肝動脈切除等

腹主動脈旁淋巴結清掃聯合胰十二指腸及周圍臟器切除等本文檔共35頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點47分日本學者及部分學者主張行擴大根治術價值：可提高根治切除率有望提高遠期生存率有報道5年生存率可達50%左右風險：具有手術創傷大術后并發癥多仍難以全部達到根治性切除術后長期生存率未得到進一步提高擴大根治術價值與風險本文檔共35頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點47分我們認為：有條件應盡量做到根治切除術中冰凍盡量保證切緣陰性必要時在保證安全情況下應行擴大根治術擴大根治術價值與風擴大根治術價值與風險本文檔共35頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點47分聯合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內葉肝段膽管左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內葉、右前葉肝段膽管左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內葉肝段膽管右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術前門靜脈栓塞左內葉肝段膽管左內葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管右前葉、尾狀葉、膽管切除左內葉、右前葉肝段膽管左內葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級以上肝段膽管全肝切除加肝移植

癌腫累計范圍切除范圍本文檔共35頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點47分淋巴結清掃

肝門部膽管癌常見區域淋巴結轉移，是影響術后生存率的重要預后因素。

Kitagawa等對110例施行了聯合淋巴結清掃的手術切除患者進行了評估。無淋巴結轉移區域淋巴結轉移47%35%17%腹主動脈旁淋巴結轉移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%本文檔共35頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點47分淋巴結清掃

肝門部膽管癌常見區域淋巴結轉移，是影響術后生存率的重要預后因素。

Kitagawa等對110例施行了聯合淋巴結清掃的手術切除患者進行了評估。無淋巴結轉移區域淋巴結轉移47%35%17%腹主動脈旁淋巴結轉移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%本文檔共35頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點47分依據膽道顯影結果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋巴結清掃術）

本文檔共35頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點47分手術并發癥感染（50%~80%）圍手術期主要并發癥出血

膽瘺肝衰竭本文檔共35頁；當前第28頁；編輯于星期二\19點47分門靜脈切除和重建

門靜脈切除和重建治療效果存在爭議。三種觀點：1、作”整塊切除”，常規門靜脈切除和重建；2、根據門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。本文檔共35頁；當前第29頁；編輯于星期二\19點47分肝外型膽管癌應注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術后局部癌復發率高達76%且無一生存達5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯合肝切除術肝移植+部分胰十二指腸切除術(93%)術前術中聯合放化療有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23)本文檔共35頁；當前第30頁；編輯于星期二\19點47分右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝門切除14例;肝切除66例;LTPP-15例總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808本文檔共35頁；當前第31頁；編輯于星期二\19點47分肝移植

優勢：達到R0切除缺點：長期生存率低（五年生存率約30%）復發率高（約53%）供肝缺乏、價格昂貴

近期研究：通過對患者的嚴格選擇和聯合術前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進一步驗證。本文檔共35頁；當前第32頁；編輯于星期二\19點47分療效、預后和并發癥

總的5年生存率10%左右根治性切除5年生存率30%_60％根治性切除療效優于其它任何方法姑息性切除中位生存時間長于姑息引流和未手術者，但無統計學差異放療、光動力治療有一定的價值，但缺乏有力的對照研究的證據

肝臟移植療效有爭論，部分病人長期生存，目前大多數反對（淋巴結轉移）總的術后并發癥30％－40%，肝臟功能衰竭、感染常見圍手術期死