高危急癥心電表現

心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。

心臟傳導系統：特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網。

心律失常的定義

本圖可見竇房結形成起搏后，迅速將沖動通過傳導系統傳至心臟各部形成心肌整體的電活動，然后心肌形成機械性收縮。心臟傳導系統心電圖：按照心臟激動的時間順序，將此體表電位的變化記錄下來，形成一條連續曲線，即為心電圖。在正常情況下，每次心動周期在心電圖上均可出現相應的一組波形。

心電圖的產生原理1、按心律失常發生原理分類

(1)沖動形成異常(2)沖動傳導異常2、按發生時心率快慢分類

(1)快速性心律失常(2)緩慢性心律失常心律失常的分類心律失常的分類一、沖動的形成異常

（一）竇房結心律失常:竇速、竇緩、心律不齊、停搏（二）異位心律1.被動性：逸搏及逸搏心律（房性、交界區性、室性）2.主動性：期前收縮及陣發性心動過速（房性、交界區性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動。二、沖動傳導異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性傳導阻滯：竇房、房內、房室、室內阻滯（三）房室間傳導途徑異常預激綜合征心律失常的分類按發生時心率快慢分類

一、快速性心律失常各種早搏、心動過速、撲動、顫動、預激綜合征等二、緩慢性心律失常心動過緩、停搏、各種逸搏、逸搏心律、傳導阻滯等快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常臨床上常見的有：陣發性房性心動過速、陣發性室上性心動過速、快室率房撲、房顫、陣發性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等。心律失常發生機制沖動形成異常(1)、自律性增高(2)、觸發活動（triggeredactivity)沖動傳導異常(1)、折返（reentry）(2)、傳導阻滯(生理性、病理性）傳導系統神經支配與血供傳導系統受交感神經和迷走神經支配竇房結由竇房結動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈心電活動與機械收縮心臟活動的主要表現之一是產生電激動，它出現在心臟機械性收縮之前。心肌激動的電流可以從心臟經過身體組織傳導至體表，使體表的不同部位產生不同的電位變化。心電活動

心臟機械收縮

1、P波：反映心房肌除極過程的電位變化；2、P-R間期：代表激動從竇房結通過房室交界區

到心室肌除極的時限；3、QRS波群：反映心室肌除極過程的電位變化；4、T波：代表心室肌復極過程所引起的電位變化；5、S-T段：QRS波群終點到達T波起點間的一段水平線；6、Q-T間期：從QRS波群終點到達T波終點間的時限；7、U波：代表動作電位的后電位。心電圖各波段含義0+200-60-90(mV)12R波STT34QT間期心肌細胞——合胞體——心臟收縮QRS波含義心電導聯胸前導聯V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯

胸前導聯電極Ｖ１：在胸骨右緣第４肋間。------紅色

Ｖ２：在胸骨左緣第４肋間。-------黃色

Ｖ３：在Ｖ2與Ｖ４連線的中點。-------綠色

Ｖ４：左鎖骨中線與第５肋間的交點上。-----棕色

Ｖ５：在左腋前線與第５肋間的交點上。-------黑色

Ｖ６：在左腋中線與第５肋間的交點上。-------紫色ⅠⅡⅢaVRV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回

胸前導聯與正常心電圖21CM導聯在手術中應用不影響胸腹手術切口消毒，具有許多優點。CM1常用于識別心律失常。CM5、CM6是監測左室壁心肌缺血的最好導聯。心電監測導聯和意義心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經異常房性期前收縮二聯律

1.提前出現的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

室性期前收縮二聯律心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現，可導致嚴重的血流動力學異常甚至威脅患者生命構成威脅，這類心電圖是急診中較常見的臨床急癥和危重癥，應緊急合理的救治。

常見的心電圖“危急值”有：急性心肌梗死、嚴重的快速性心律失常、嚴重的緩慢性心律失常、藥物引起的心律失常急癥、藥物及與電解質紊亂相關的急癥及特殊高危心電表現等。

心電圖危急值的識別與診斷冠心病心律失常的種類冠心病可以出現所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的發生率尤其高，是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室顫動雖然沒有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的發生coronarycirculationS-AnodeB.R.coronaryA.anteriorrightventricularB.R.atrialB.R.marginateB.L.atrialB.L.circumflexA.L.deseendingB.ofL.coronaryA.L.marginateB.L.interventricularseptalB.anteriorL.ventricularB.（anterioraspect）冠狀循環左旋支（后面觀）房室結支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支左主冠狀動脈病變

leftmaincoronaryarterydisease（RAOV）左冠狀動脈主干狹窄（stenosisintheL.mainA.）旋支（circumflexarterg）左前降支（L.anteriordescendingA.）左緣支（obtusemarginalbranch）心肌缺血的心電圖表現冠狀動脈與心電圖導聯

急性心肌梗死

相關高危心電圖A：胸痛5小時

冠脈造影：前降支近端99%狹窄

超急性期T波進展期或急性早期（ST段升高）

男性71歲前壁前壁+高側壁心梗冠造：LAD近端閉塞圖1：V1-V5及I、aVL導聯ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,對應面II、III、aVF導聯ST段水平型壓低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型異常Q波。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。確定期心梗（Q波出現）

廣泛前壁ST抬高病理Q冠造：前降支近端99%狹窄左主干病變的心電圖特征*左主干病變引起的不穩定型心絞痛

AVR導聯ST段抬高，下壁（II、III、avF）及前壁（V2～V6）ST段壓低。

*左主干閉塞

1.AVR導聯ST段抬高，而其V1、V2導聯的ST-T改變可能不如左前降支近段阻塞時明顯，(aVR導聯ST段抬高幅度>V1導聯ST段抬高幅度)II、III、aVF導聯的ST段下移

2.60%出現增寬的QRS波（QRS>0.12s）

ECG與AMI的預后STavR↑女性79歲AMI冠造：左主干次全閉塞EF10%ECG與AMI的預后STavR↑女84歲非ST抬高型心梗冠造：嚴重的三支血管病變ECG與AMI的預后AVRST↓男性82歲下壁+側壁AMI冠脈：優勢型回旋支95%閉塞、右冠脈中段95%閉塞EF20%

男性47歲胸痛8小時急性下壁+前側壁+后壁+右室梗塞STavR↓冠脈造影右優勢型右冠脈近端堵塞第二天出現左心衰AMI墓碑型心電圖改變與預后關系墓碑型心電圖改變AMI患者梗死面積大，LVEF值低，住院期間心源性休克、泵衰竭、嚴重心律失常等并發癥發生率增加隨訪發現墓碑型心電圖改變患者心絞痛復發率明顯高于非墓碑組，可能與合并較高多支病變幾率有關墓碑型心電圖AMI患者直接PCI風險較高，墓碑型心電圖改變AMI患者更應該積極進行血運重建，開通IRA，縮小梗死面積，改善預后出現墓碑樣心電圖是高危AMI患者的特征之一

急性廣泛前壁心肌梗死和急性下壁心肌梗死合并右束支傳導阻滯患者男性，60歲，心前區疼痛4小時，心電圖示V2~V6導聯ST段弓背向上抬高，呈單相曲線，伴隨壞死型Q波。同時Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高伴隨q波形成，T波高尖。V1導聯呈qR型，R波增寬。心電圖診斷：急性廣泛前壁心肌梗死+下壁心肌梗死+右束支阻滯。(墓碑樣改變）急性廣泛前壁心肌梗死墓碑樣心電圖改變圖2：II、III、aVF、V5R、V7-V9導聯ST段弓背型抬高0.3-1.0mV,V1-V5導聯ST段上斜型壓低；PR間期0.24S。診斷：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。III(墓碑樣改變）心肌梗死后高危心電圖及處理心肌梗死后竇性心動過速心肌梗死后心房纖顫急性心肌梗死合并RBBB急性心肌梗死合并LBBB缺血性J波墓碑型ST段抬高嚴重心律失常--臨床類型快速性心律失常陣發性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動

--房顫伴預激綜合征

室性心動過速

--特發性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉型室速心室撲動、心室顫動緩慢性心律失常嚴重竇性心動過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導阻滯陣發性室上性心動過速(PSVT)

90％為房室結折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)。臨床有突然發作、突然終止的特點，可持續數秒鐘、數小時或數日，嚴重者可有黑朦、暈厥的特點。

心電圖特點：P波常不清，心律絕對規則，頻率多在，QRS波與竇性者相同。窄QRS波群心動過速

圖3：發作性心悸3年，再發1小時來診。心電圖表現：P波不清、心律規整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。診斷：PSVT。室上性心動過速頻率約230次/minAtrialflutter心房顫動心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊

預激綜合征合并快速性房顫

心房顫動f波主要經旁路下傳，心室率快而不規則，易導致血流動力學障礙，若R-R間期≤0.25S可以引發室顫而危及生命。

房室旁道前傳優勢型間歇≤180ms→易惡化為室顫

心電圖特點：心室率極快(大于200次/分)，QRS波群可呈完全，部分預激或室上性波形（見圖8）。預激綜合征合并快速性房顫

圖8無P波、QRS波寬大、畸形、部分導聯可見預激波，RR間期絕對不整，最短RR間期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。診斷：預激綜合征合并快速性房顫。房顫伴預激綜合征室率約230次/分，很象室速

預激綜合征并發心房顫動預激合并快速房顫轉變為室顫房室旁路折返示意圖預激綜合征心電圖A型B型病例分享心動過速發作時約165次/分電復律后心動過速停止后寬QRS波群心動過速

寬QRS心動過速上常見于室性心動過速（最多見80％）、室上速伴束支阻滯（按室上速處理）、房撲伴束支阻滯（按房撲處理）、房室旁路前傳。

寬QRS波群心動過速

室性心動過速

1臨床有突發突止的心動過速，臨床癥狀取決于發作時心室率及持續時間，＜30秒癥狀不明顯，持續30秒以上者有心輸出量減少表現包括低血壓、氣促、暈厥、少尿、出冷汗。

心電圖表現連續三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節律規則，ST-T方向與QRS波群主波方向相反。P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據）室性心動過速可能出現的疾病

最常見為冠心病、心肌梗死，其次是擴張型與肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。其他病因包括代謝障礙、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征等。偶爾室速亦可發生在無器質性心臟病。陣發性室性心動過速發作前發作中發作后

短陣性室性心動過速Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯同步記錄，可見短陣寬大畸形的QRS波群，其前無相關P波，診斷為短陣性室性心動過速。

圖5心電圖特征:QRS時限>0.12S、V1-V6顯為型、R心室率為150次／min、有繼發性ST壓低、T波倒置。診斷：室性心動過速（AVR正向，胸導聯同向，QRS波起始較粗頓）

室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲

多形性室速：發作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉；不伴明顯QT延長。

尖端扭轉型室性心動過速：室速發作時心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每約連續出現3-10個同類的波之后就會發生扭轉，翻向對側。伴有QT間期延長者。可反復發作，易致昏厥，猝死。TdP者基礎心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合，室速常RonT的室誘發。多形性室速與尖端扭轉型室性心動過速(TdP)

尖端扭轉性室速（TDP）

特點：①QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電線連續扭轉。②頻率為200～250次/分；③QT間期常超過0.50s，U波明顯。④可進展為心室顫動或猝死，需積極治療。

病因：先天性、電解質紊亂、藥物中毒、III度AVB等。圖7：特征T波寬大、QTs540ms、頻發室性早搏、室早RonT誘發多形室速。診斷：尖端扭轉型室性心動過速。

Torsadedepointes,TDP圖6特征心室率200次/分、QRS寬大畸形、主波正負雙向、QRS波群圍繞基線不斷扭轉、QTs400ms；多形性室速QT正常，早搏RonT誘發多形性室速尖端扭轉型室性心動過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥獲得性長Q-T綜合癥高度房室傳導阻滯

低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等獲得性長QT綜合征的原因心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經性厭食癥或貪食癥，電解質紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經源性

腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創傷性腦損傷，自主神經系統疾病,人類免疫缺陷疾病藥源性

可延長QT的藥物抗精神病、抗抑郁、抗驚厥藥氯丙嗪氟西汀磷苯妥英非氨酯抗組胺藥苯海拉明氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉霉素氯奎瞵甲酸紅霉素

氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧阿奇霉素SMZ酮康唑依曲康唑氟康唑抗腫瘤藥蒽環類三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙吡胺氟卡胺依布利特多非利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾

吲達帕胺鈣離子通道阻斷劑芐普地爾伊地拉平尼卡地平消化系統用藥西沙比利交感電風暴

定義：指24小時內自發的室速/室顫2次或2次以上，并需要立即電復律或電除顫等緊急

治療的急性臨床癥候群。

其發病突然、病情危重、處理棘手、病死率高、預后惡劣，嚴重威脅人民的生命。發生率在10％～25％之間。

交感電風暴臨床特點

患者常突然起病，病情兇險急劇惡化，主要臨床特點為：（1）發作性暈厥，是心室電風暴的特征性表現。（2）交感神經興奮性增高的表現，如血壓增高，呼吸加快，心率加速等。（3）相關基礎疾病相應的表現：①缺血性胸痛；

②心功能不全、勞力性呼吸困難和體液潴留等；

③電解質紊亂、顱腦損傷等相應癥狀；

④無器質性心臟病基礎者，

多有焦慮等。器質性心臟病者有相應的基礎疾病的體征，

如心臟增大，心臟雜音，心律失常等。交感電風暴心電圖特征①室速/室顫反復發作，呈連續性，需及時藥物干預或多次電復律。②反復發作的時間間隔有逐漸縮短趨勢。

③室速起始搏動的形態與室性早搏相似：室速多數為多形性、尖端扭轉型，極易惡化為室顫。④室速頻率極快，一般在250~350次/分左右。心室節律不規則。⑤電轉復效果不佳，或轉復后不能維持竇性心律，室速、室顫仍反復發作。

⑥靜脈應用β受體阻滯劑可有效終止室速、室顫發生。

患者，女性，62歲，急性前壁心肌梗死后24小時內

記錄到發生的心室電風暴

1例患者暈厥時動態心電圖示缺血性室速/室顫電風暴

一患者入院后心電監護記錄到多次發作中的5次室顫發作起始圖形，每次室顫發作前RR間期均有短-長-短序列誘發

一患者植入起搏器術4天后發生的心室電風暴交感電風暴病因學

電風暴可以發生在各種情況下：一、器質性心臟病二、非器質性心臟病三、遺傳性心律失常四、植入ICD后交感電風暴發病機制一、交感神經過度激活二、希浦系統傳導異常三、β受體的反應性增高四、其它因素引起心肌電活動異常

交感電風暴治療

電轉復胺碘酮+βBs+鎮靜治療是最有效的方法缺血相關的反復VT:血管重建術極其重要交感電風暴非藥物治療ICD射頻消融術心臟驟停的心電圖表現快速室速、心室顫動、心室撲動電機械分離心室停搏

室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關鍵。引起心源性猝死常見的惡性心律失常1.嚴重的快速性心律失常各種類型的室性心動過速、室上性心動過速、心房顫動或撲動伴極快的心室率等，最終易引發心室撲動、顫動而猝死（圖1）。圖1

反復發作暈厥患者，Ⅱ導聯連續記錄，顯示極速型室性心動過速被室性早搏終止心室撲動心電圖特征：1.無正常的QRS－T波群，代之以連續快速而相對規則的大振幅波動；2.撲動波頻率達200－250次/min心室顫動

心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征：1.QRS－T波群完全消失，出現大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200－500次/min室性逸搏心電-機械分離心室停搏嚴重心律失常的

急診處理程序和原則病人的評價：血流動力學是否穩定有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致

--病史

--常規心電圖

--食道心電圖嚴重心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩定：藥物處理

房顫/房撲窄QRS心動過速穩定的寬QRS心動過速室性心動過速（單形或多形）若病人血流動力學情況不穩定：一般超過150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復嚴重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常：治療病因治療查找并解除誘因

缺血，缺氧，酸中毒，電解質紊亂等終止發作血流動力學障礙者立即電復律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預防復發ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮嚴重心律失常的急診處理

--多形性室速一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑、利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉嚴重心律失常的急診處理

--長QT綜合征和尖端扭轉型室速

臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc>0.45）多型性室性心動過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS急診快速性心律失常處理程序病竇綜合征、持久性或陣發性三度房室傳導阻滯伴心室停搏，尤其是較長時間的心室停搏（＞5.0s）或短時間內出現高頻度的心室停搏等，易發生阿-斯綜合征而猝死（圖2、3）。

圖2

MV1導聯連續記錄，顯示二度～幾乎完全性竇房傳導阻滯、偶伴心室內差異性傳導、短暫性全心停搏、符合雙結病嚴重的緩慢性心律失常

圖3

MV1導聯連續記錄，顯示阻滯型房性早搏誘發陣發性三度房室傳導阻滯及心室停搏、室性逸搏引發房室交接區韋金斯基現象二度Ⅱ型和三度，安裝永久起搏器指征，多見于急性下壁心肌梗死1.竇性心律2.Ⅲ°度房室傳導阻滯伴交界性逸搏心律嚴重的慢-快型綜合征竇房結及其周圍組織器質性病變引起嚴重的竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，在此基礎上出現陣發性心房撲動、顫動或房性心動過速、室上性心動過速、室性心動過速等快速性心律失常，易導致心力衰竭或加重心力衰竭，這種現象稱為慢-快綜合征（圖16）。

圖16MV1導聯連續記錄，顯示不純性心房撲動終止后出現短暫性全心停搏、過緩的室性逸搏（R′）、符合嚴重的慢-快型綜合征及雙結病心電圖特點嚴重的快-慢型綜合征指無器質性心臟病、竇房結功能正常的預激綜合征患者或陣發性心房顫動患者，在發生快速性心律失常終止時，出現嚴重的竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，可引起一過性急性腦缺血，出現暈厥、阿-斯綜合征發作，甚至猝死，這種由快速性心律失常終止而引發的緩慢性心律失常，稱為快-慢綜合征。高危心血管疾病及異常心電綜合征

長Q-T間期綜合征短Q-T間期綜合征嚴重的室內阻滯心室電分離現象致心律失常性右室心肌病Brugada綜合癥異常J波（缺血性J波）Lambda波（λ波）T波電交替及巨大倒置T波嚴重的電解質紊亂

1.長Q-T間期綜合征主要是指先天性長Q-T間期綜合征。具有家族性遺傳特征，猝死危險性高，主要由尖端扭轉型室性心動過速和心室顫動所致。

心電圖特征有：①Q-T間期延長或Q-Tc男性≥0.47s、女性≥0.48s；②T波改變，表現為T波寬大、雙峰切跡或低平、ST段平直或斜型延長伴T波高尖；③U波增高；④有時可見Q-T間期長、短交替及T波、U波電交替，具有診斷意義；⑤常于運動、激動、驚恐等交感神經張力增高時發作尖端扭轉型室性心動過速，具有腎上腺素能依賴性的臨床特征。尖端扭轉型室性心動過速若短期內自行終止，僅表現為暈厥；若蛻變為心室顫動，則極易導致猝死(圖9、圖10)。圖9

先天性長Q-T間期綜合征患者出現竇性心動過緩、Q-T間期延長達0.62s（正常最高值0.48s）圖10

與圖10系同一患者，室性早搏落在T波降肢上誘發尖端扭轉型室性心動過速(QT延長RonT)

先天性長Q-T間期綜合征患者出現竇性心動過緩、Q-T間期延長達0.62s（正常最高值0.48s）

2.短Q-T間期綜合征短Q-T間期綜合征主要是指特發性短Q-T間期綜合征。是近年來發現的又一種可誘發嚴重心律失常而猝死的原發性心電異常疾病，與心臟離子通道功能異常有關，是一種單基因突變引起的遺傳性疾病。（1）分類及機制：分為3種類型。這3種類型均可引起動作電位時程和不應期不均一性縮短，導致Q-T間期縮短、心室易損期增加及M細胞與其它心肌細胞的復極離散度增加，促使致命性心律失常的發生。心電圖表現類型：A型：ST段、T波時間均縮短，同時伴有T波高尖，易發生房性和室性心律失常。B型：以T波高尖和時間縮短為主，ST段改變不明顯，以房性心律失常為主。C型：以ST段縮短為主，T波時間縮短不明顯，以室性心律失常為主。圖11

上行系43歲男性患者暈厥時記錄，顯示心室顫動；下行系電擊復律后記錄，顯示竇性心動過緩、Q-T間期縮短（0.28s），提示特發性短Q-T間期綜合征3.復雜性室性心律失常頻發成對的、多源性、多形性、特寬型、特矮型及Ron-T的室性早搏。若發生在心室結構有異常改變伴心功能不全或急性心肌梗死等患者中，易誘發室性心動過速或心室顫動而危及生命（圖4、5）。圖4

Ron-T室性早搏誘發極速型室性心動過速圖5

上、下兩行系MV5導聯不同時刻記錄，上行顯示DDD起搏器以VAT或VDD模式工作、Ron-T室性早搏誘發極速型室性心動過速后轉為心室顫動而猝死；下行顯示心室顫動（細顫）、無效的DDD起搏4.嚴重的室內阻滯（QRS時間＞0.16s）當竇性QRS波群呈左、右束支阻滯型或不定型心室內阻滯時或室性異位搏動的QRS波群，其時間＞0.16s，稱為特寬型QRS波群。QRS波群寬度與心室負荷程度及心肌病變嚴重程度相關，具有診斷及預后意義。見于嚴重的器質性心臟病及高鉀血癥等患者，尤其是老年冠心病者。現已證明，完全性左束支或右束支阻滯，均為獨立的危險因素（圖6）。圖6

定準電壓0.5mV（10mm=2.0mV），顯示顯著的竇性心動過緩、特寬型右束支阻滯（QRS時間0.21s）5.心室電分離現象其心電圖表現有5種類型：①心室自主節律伴心室撲動或顫動；②室上性節律（竇性、房性、房室交接性）伴心室撲動或顫動；③室上性激動經左、右束支下傳分別使左、右心室除極產生兩個互不相關的QRS波群；④室上性節律伴心室異位節律；⑤心室內有兩個互不干擾的自主節律。心室電分離現象多見于垂危心臟病患者的臨終期或嚴重器質性心臟病患者。是一種不可逆的病理現象，它使血流動力學及冠狀動脈灌注嚴重惡化，進而導致心肌缺血，在心肌的不同層次發生碎裂波，表現心電離散。故心室分離提示心肌病變嚴重而廣泛，預后極差。6.致心律失常性右室心肌病心電圖表現為右束支阻滯圖形，右胸導聯V1～V3導聯特別是V2導聯T波倒置，QRS波終末部、ST段起始部有小棘波（即Epsilon波，為右室壁局部較遲的激動所致，在Ⅰ、V1、V2導聯清楚），出現呈左束支阻滯型的室性早搏或室性心動過速。心室晚電位陽性率高。具有家族性，是青年人猝死的原因之一。若伴有左心室受累及功能異常，則更增加了其猝死的風險（圖8）。圖8

女性52歲，致心律失常性右室心肌病患者，V1、V2導聯出現明顯的Epsilon波、V1～V5導聯T波倒置，特別是V2導聯T波倒置最7.Brugada綜合癥臨床特征:右胸導聯ST段抬高、不典型的右束支阻滯、心臟結構正常和心臟猝死1992年由Brugada三兄弟正式報道8例，多見于東南亞多發男性，30～40歲之間常染色體顯性遺傳，最早被證實的是SCN5A基因突變（編碼鈉通道α亞單位）下斜形J點或ST段上抬≥0.2mv是診斷的必要條件某些I類抗心律失常藥物可激發其心電圖改變有3種類型。（1）Ⅰ型：以突出的“穹隆型”ST段抬高為特征，表現為J波或抬高的ST段頂點＞0.2mV，其ST段隨即向下傾斜伴T波倒置（圖12）。圖12

男性，32歲，體檢發現Ⅰ型Brugada波（2）Ⅱ型：形成“馬鞍型”ST段抬高，表現為J波抬高（≥0.2mV）引起ST段逐漸下斜型抬高（在基線上方仍然≥0.1mV），緊隨正向或雙向T波。（3）Ⅲ型：呈“馬鞍型”或“穹隆型”或兩者兼有，ST段抬高＜0.1mV。該綜合征ST段呈動態改變，上述3種圖形可在同一患者觀察到。若僅有以上心電圖特征，稱為“特發性Brugada綜合征樣心電圖改變”或“Brugada波”；若同時伴有下列情況之一：有記錄的心室顫動、多形性室性心動過速、心源性猝死的家族史（＜45歲）、家系成員中有“穹隆型”心電圖改變、反復出現暈厥、電生理檢查中可誘發室性心動過速或心室顫動等，則提示為Brugada綜合征。心電圖J點從基線明顯偏移后，形成一定的幅度和持續一定的時間，并呈圓頂狀或駝峰狀特殊形態時，稱為J波或Osborn波。J波常起始于QRS波的R波降肢部分，其前面的R波與其特有的頂部圓鈍的波形形成了尖峰-圓頂狀，其形態呈多樣化，以下壁和左胸導聯為明顯。心率減慢時J波明顯，心率增快時可消失。J波與惡性室性心律失常有密切關系。（1）特發性J波：無引起異常J波的其它原因存在，常伴有反復發作的原因不明的室性心動過速、心室顫動甚至猝死，平素常有迷走神經張力增高表現。

8.異常J波（2）繼發性J波：出現異常J波有據可查，如全身性低溫（＜34℃）、高鈣血癥、顱腦疾患、心肺復蘇過程中、腦死亡等均可引起巨大的異常J波，多伴有Q-T間期延長及心動過緩，易誘發惡性室性心律失常（圖13）。

圖13

腦溢血患者出現繼發性J波、Q-T間期延長、ST-T改變圖14

男性，56歲，冠心病、變異性心絞痛。MV1、MV5導聯系22:52連續同步記錄，顯示竇性心動過緩、頻發多形性室性早搏，呈間位型及二聯律、一過性損傷型ST抬高及缺血性J波、ST-T改變變異型心絞痛缺血性J波伴ST段下移缺血性J波是心臟電功能極不穩定的敏感指標是猝死高危的心電圖預警指標如果不及時改善心肌缺血，患者易發生室顫及阿斯綜合征提高對缺血性J波的認識水平有重要的臨床意義缺血性J波臨床意義（3）缺血性J波：是指嚴重的急性心肌缺血（如急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣等）出現明顯的J波或原有的J波振幅增高、時間延長，其出現的導聯與心肌缺血的部位密切相關，稱為缺血性J波（圖14），是心肌嚴重缺血時伴發的一種超急性期的心電圖改變。系心肌急性缺血引起心室外膜心肌細胞的Ito電流增加，并與心內膜心肌細胞出現1相和2相的復極電位差而形成缺血性J波。缺血性J波提示心肌存在明顯而嚴重的復極離散度，預示心電極不穩定，易發生惡性室性心律失常。9.Lambda波（λ波）Lambda波（λ波）是一個心室除極與復極均有異常，且與心源性猝死相關的一個波。（2）臨床特征：①常見于年輕的男性患者；②有暈厥史；③有暈厥或猝死的家族史；④無器質性心臟病依據；⑤有惡性室性心律失常的發生及心電圖記錄；⑥常在夜間發生猝死。（3）發生機制：尚不清楚，屬原發性心電離子通道缺陷疾病，可能與SCN5A基因突變有關。其猝死系原發性心臟停搏所致，即在短時間內突發心臟各級心電活動全部消失而成一條直線。（1）心電圖特征：①僅Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群上升肢的終末部和降肢均出現切跡，且ST段呈下斜型抬高伴T波倒置（圖17）；②左胸導聯呈鏡像改變，表現為ST段壓低；③可合并惡性室性心律失常，如室性心動過速、心室顫動、心臟驟停等。圖17

Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導聯出現Lambda波變異型心絞痛缺血性J波伴ST段抬高10.T波電交替1.基本概念起源于同一節律點的搏動在同一導聯中，T波的形態、振幅、極性出現逐搏交替性變化，其振幅互差≥0.1mV，并排除呼吸、體位、偽差及心包積液等心外因素影響，可同時伴有QRS波群、ST段等波段電交替。多見于心肌缺血、心功能不全、電解質紊亂等患者。有T波電交替者，發生致命性室性心律失常的危險性增加14倍。T波電交替已成為識別高危患者的一個重要而非常直觀的指征（圖18）。分類宏觀T波電交替及微觀T波電交替兩類

圖18

QRS-T波電交替現象巨大倒置T波（Niagara瀑布樣T波）11.嚴重的電解質紊亂嚴重的低血鉀、高血鉀、高血鈣等可引起嚴重的心律失常而猝死。高血鉀

尿毒癥高鉀-竇室傳導

竇室傳導ECG表現：

1.p波消失2.QRS寬大畸形

3.T波高尖對稱4.ECG表現為QRS-T序列

低血鉀的ECG表現低鉀+奎尼丁：Tdp竇室傳導竇室傳導竇房結活動仍存在,其沖動經結間束,直接下傳至心室而心房未除極。是重