慢性胰腺炎的診治進展

【關鍵詞】胰腺炎

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續性、永久性損害。胰腺出現不同程度的腺泡萎縮，胰管變形、纖維化及鈣化，并出現不同程度的胰腺外分泌和內分泌功能障礙，從而出現相應的臨床癥狀。由于慢性胰腺炎在世界各國和地區的病因不盡相同，其發病率也各異。尸解中所占比例為%～%。歐美國家慢性胰腺炎的發病率為/10萬～27/10萬人，在我國尚無全國性的調查報告［1］。近年來發病率有增加的趨勢，其原因可能與生活水平的提高及飲食習慣的改變有關。此外還與診斷水平提高有關。慢性胰腺炎多見于中老年人，以40～60歲多見，男性與女性患者比例為∶1［2］。

1分型

早在1963年3月的馬賽會議把胰腺炎分為四種類型即：(1)急性；(2)復發性急性；(3)慢性復發性；(4)慢性。以后1988年馬賽―羅馬會議又把慢性胰腺炎按其病理變化分為慢性阻塞性、慢性鈣化性和慢性炎癥性3個類型。由于這類患者在臨床上不易取得胰腺組織活檢，故這樣的分類對臨床幫助不大。以后Owyang提出按病因可分為酒精性、膽道疾病相關性、遺傳營養不良性、外傷或急性壞死性胰腺炎后、甲狀旁腺功能亢進高鈣血癥性及其他等六種類型。我國學者則提出反復發作型、脂肪痢型及無癥狀型三種臨床分類，似在臨床上對指導治療有一定幫助，但仍未能解決復發性急性及慢性反復發作性胰腺炎未出現胰功能不全臨床表現時的臨床區別［3］。慢性胰腺炎新的分類，稱為“TIGAR-O”，見表1，首次將基因突變歸入了慢性胰腺炎的分類［2］。

表1TIGAR-O慢性胰腺炎的分型略

2診斷

慢性胰腺炎臨床表現輕重不一，且無特異性，診斷常有一定困難。至今尚無有關CP診斷的金標準。一些國家及地區已制訂出區域性診斷規范，但大都是依據CT及ERCP等影像改變來制訂，缺乏權威性［4］。典型的CP五聯征即持續性上腹部疼痛，胰腺鈣化，胰腺假性囊腫，脂肪瀉和糖尿病，可作為診斷依據，但僅少數患者具有五聯征表現。目前臨床上診斷的慢性胰腺炎大多數是中度至重度胰腺結構與外分泌功能障礙者。早期輕型的CP目前診斷仍較困難。因為胰腺有較大的儲備代償功能，至今尚無敏感的胰腺外分泌功能試驗，即使采用胰泌素刺激試驗(P-S試驗)，因其操作繁瑣，結果變異也較大；其他間接試驗如Lundh等試驗既不敏感，特異性亦不強，大多數在胰外分泌功能嚴重不足時才呈陽性。因而這些試驗只能起到“錦上添花”的作用，不能作為診斷依據。今后應在胰腺外分泌功能研究中有所突破，才能期望從中發現

B型超聲波檢查已成為診斷CP的首選影像學檢查方法。診斷的準確性可達68%～70%，誤診率20%～30%，不能肯定者高于10%。但國內的報道，檢出率為799%，而準確率僅為%［3］。聲像圖特征主要有：(1)胰腺輕度或中度增大，可為彌漫性或局限性增大，胰腺縮小者少見；(2)胰腺實質內光點回聲增強、增多且不均勻；(3)胰管增粗且不均勻，可有扭曲；(4)胰管內可有結石影；(5)胰腺邊緣模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊腫形成；(7)少數有并發腹水所致液性暗區。

超聲胃鏡(EUS)最近有關EUS對CP診斷的報道日見增多［5］，一則EUS檢查時探頭緊靠胰腺，能獲得較為清晰的胰腺圖像。同時，在EUS指導下，做細針穿刺能安全、方便地取得組織，為胰腺的病理診斷提供了一個新的方法。有EUS設備的醫院，應加強EUS對胰腺疾病診斷的研究［4］。EUS是診斷慢性胰腺炎的標準。

確診標準胰腺結石(胰腺內點狀或弧形強回聲，伴聲影)；胰管擴張(3mm以上)合并以下一項異常：胰管壁不規則或呈斷續的增強回聲表現，胰管與胰腺囊腫交通，胰腺萎縮(前后徑＜1cm)或局限性腫大(前后徑＞3cm)。

異常征象胰管擴張(3mm以上)，胰腺囊腫。

參考征象胰腺萎縮或局限性腫大，胰實質顯示粗大的增強回聲，胰腺邊緣或胰管壁不規則及回聲增強。

逆行胰管造影(ERP)對CP的診斷亦有重要價值。造影后表現為：(1)胰管扭曲，粗細不均，重者為胰管擴張與狹窄并存或呈串珠樣改變；或者胰管可有阻塞，或呈囊狀擴張；(2)有時伴有胰管結石影；(3)可見到胰腺的輪廓呈增大或局部增大，或縮小表現。本檢查的準確率為83%～89%。誤診率6%～11%，不能肯定診斷者為0～10%。一般并發癥的發生率1%～3%，死亡率%。錢家鳴教授在2003年全國胰腺疾病學術大會上指出ERCP仍被視為CP臨床診斷中的“金標準”，并在亞太共識會議上提出有可能成為早期CP的診斷方法。

選擇性血管造影可顯示胰前動脈狹窄或擴張，胰腺腫大引起的血管移位，血管增多和減少區域的變異，靜脈血流緩慢或迂曲等。由于本方法屬侵入性，因此應用需慎重。

CT或MRI檢查與B超檢查可起到互補作用。(1)CT檢查：①胰腺及胰管鈣化，呈星形、條形或結節狀(需與脾血管鈣化區別，后者排列與脾血管走行一致)。CT顯示胰腺細微鈣化比X線平片敏感，且能判斷鈣化位于胰管內；②胰管擴張，且胰管外形為不規則串珠狀；③胰腺萎縮變小(但需與老年生理性改變區別)；④局部軟組織塊；⑤約有2%～5%合并胰腺癌。(2)MRI檢查：胰腺可彌漫或局限性腫大，T1加權像表現為混雜的低信號，T2加權像表現為混雜的高信號。

X線檢查包括腹部平片與低張十二指腸造影。當腹部平片上腰椎1～3水平的胰腺實質及胰管系統內發現鈣化斑點時，則多提示為慢性胰腺炎，因約7%左右的CP伴有結石；低張十二指腸造影雖對CP的診斷有一定幫助，但其特異性不強，故目前已基本被其他影像學檢查所取代。

臨床診斷標準［2］：(1)有明確的組織學診斷。(2)X線檢查可見確實的胰腺鈣化影。(3)有顯著的胰腺外分泌功能降低。(4)膽道或胰實質造影顯示特征性損害。

如果具有1～3項中一項，臨床上就可以診斷為CP。

4治療

病因治療慢性胰腺炎是一種多病因性疾患。在歐美國家70%的慢性胰腺炎屬酒精所致，因此，戒酒是慢性胰腺炎患者的首要治療措施。雖然戒酒僅能使約50%的患者疼痛緩解，但至少可停止或延緩胰實質破壞的進展。

膽道疾病(包括膽囊炎、膽石癥)與急性胰腺炎的關系業已肯定，但

是否為慢性胰腺炎的病因，還有不同看法。日本報道的資料中約13%的慢性胰腺炎患者與膽石癥有關。在我國的慢性胰腺炎患者中，膽道疾病似乎是很重要的發病因素。若慢性胰腺炎合并膽道疾病，則無論有無其他病因存在，均須積極處理膽道疾病。其他與慢性胰腺炎有關的因素還有營養不良、吸煙、動脈硬化、遺傳因素、外傷、藥物及甲狀旁腺功能亢進［6］及高脂血癥等。應采取相應的糾正措施。

止痛治療腹痛是慢性胰腺炎患者最為突出的癥狀。因此，解除腹痛是治療慢性胰腺炎重要的措施。(1)一般止痛措施：戒酒等措施可使50%的酒精性胰腺炎患者疼痛緩解。有證據表明，胰液、胰酶分泌可加劇疼痛。飲食治療旨在減少胰酶分泌。鎮痛劑宜選擇成癮性小的，并從小劑量開始。可選擇可待因衍生物，單用或與水楊酸制劑合用。但可待因可使Oddi括約肌痙攣，嗎啡亦然。因此，應盡量不用可待因和嗎啡類治療［7］。可選用曲馬朵及多瑞吉-芬太尼透皮貼劑。(2)胰酶治療：腸管內胰蛋白酶在調節胰酶分泌中起重要作用。給予有效的胰酶替代治療，則可減少胰分泌的刺激，降低胰管內壓力，從而使疼痛緩解［8，9］。Slaff等對20例疼痛性慢性胰腺炎患者做了雙盲交叉性研究，發現9例輕-中度胰功能不全的患者在胰酶替代治療后疼痛減輕，而在11例嚴重胰功能不全者中僅2例疼痛改善。筆者發現，胰酶治療對女性的“特發性”慢性胰腺炎患者的療效優于對男性酒精性胰腺炎患者。(3)生長抑素及其類似物：生長抑素能抑制胰腺分泌，在胰腺炎癥時，尚有細胞保護和維護網狀內皮系統功能的作用。此外，該因子有抗受傷害性活性，提示可用于慢性胰腺炎時的止痛［10，11］。一項隨機前瞻性雙盲中心研究顯示，每餐前皮下注射奧曲肽200μg，連用4周，較安慰劑能更有效地緩解慢性胰腺炎患者的疼痛(有效率65%vs35%)。尤其對持續性疼痛者效果明顯。(4)減輕胰實質炎癥：若急性炎癥加劇，應按急性胰腺炎處理，由于胃酸可促進胰液分泌，增加胰內壓，進而引發疼痛，因此抑制胃酸分泌，有助于減輕胰腺炎癥。常采用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。目前是預防急性炎癥發作的有效措施［11］。(5)內臟神經切除術；(6)腹腔神經節破壞術：對一些不能立即做胰切除的患者，經皮注射無水乙醇以破壞腹腔神經節，常可使疼痛緩解。(7)胰管結石溶解劑的應用：慢性胰腺炎患者的胰管內，常有蛋白質性栓子或結石，應用溶解此類栓子或結石的藥物可望使胰管通暢。常用的溶解劑有［12］①枸櫞酸鹽：Sahel和Sarles對7例慢性胰腺炎伴胰石患者給予枸櫞酸制劑后，胰石部分溶解。但未得到其他學者證實。②二甲惡唑烷二酮和三甲惡唑烷二酮。③其他：為了減少胰液黏稠度，使蛋白質栓子不易形成，有人應用必嗽平。促進胰液分泌的沖洗療法，給患者輸注CCK-8或胰泌素，刺激胰液分泌，增加胰液流量。④改善胰血供：鈣通道阻滯劑(如硝苯吡啶)可增加微循環，使Oddi括約肌和胰管松弛，促進胰液排泄，在理論上有止痛效果，但其確實療效尚有待觀察。應用鴉片受體拮抗劑納洛酮(Naloxone)后，胰血流量明顯增加，提示該藥可用于慢性胰腺炎的治療。有人認為前列腺素E2也能改善胰血供，同時對胰腺細胞尚有保護作用。

內鏡下的介入治療內鏡治療方法包括Oddi括約肌切開、胰管內置管和清除栓子(藥物溶解、網籃或氣囊清除等)。上海長海醫院等在內鏡下取出胰管結石，對胰管狹窄處置入支架等治療，效果明顯優于單純藥物治療［13］。Rosch等［14］對1018例內鏡下治療患者隨訪2～12年(平均年)，60%患者癥狀解除，16%需內鏡下再次治療，僅24%需手術治療，可見內鏡治療能解決70%患者癥狀，優于手術治療(50%)。

體外沖擊波碎石對于胰管狹窄而不能擴張，以致結石嵌頓而不易取出的患者，可做體外沖擊波碎石(ESWL)。Cremer等報道8例慢性鈣化性胰腺炎經ESWL治療后疼痛緩解，其中7例胰管內結石被粉碎和清除。一組7例胰結石嵌頓患者接受火花放電(sparkgap)技術碎石，結石完全被清除。但ESWL是否會引起胰組織損害，尚待觀察。

硬化劑療法目前對于這一方法的價值尚難肯定。

手術治療雖然內鏡下治療對頑固性疼痛的病例有一定的治療效果，但在內鏡治療無法奏效時，手術治療仍為慢性胰腺炎的最后手段［15～19］。手術方法：常用的方法有胰管引流術和胰切除術［18，19］兩種。Oddi括約肌成形術；保留十二指腸的胰頭切除術(Beger術式)；主胰管空腸側側吻合術(Puestow術)；保留幽門的胰十二指腸切除術(保留幽門的Whipple手術)；挖除大部分胰頭附加主胰管空腸側側吻合術(Frey術式)；全胰或次全胰切除。

細胞因子或基因治療最近文獻報道使用細胞因子或基因治療胰腺疾病，還處于動物試驗和AP的治療上［4］。

中醫藥治療中醫中藥是個偉大的寶庫，小柴胡湯等對改善CP癥狀肯定有效，有否抗纖維化作用，需不斷研究［4］。

胰外分泌功能不全的處理對于并發的吸收不良，主要應用胰酶制劑做替代治療，胰酶制劑一方面可改善患者的消化吸收功能，另一方面可通過負反饋抑制機制緩解患者腹痛，具有雙重效果；市售的胰酶制劑品種甚多，包括片劑、丸劑、腸衣微粒劑、顆粒劑或粉劑、浸膏制劑等，應盡可能選擇胰脂肪酶含量較高的制品，顆粒或微粒劑最好。

糖尿病的處理對于并發的糖尿病，處理往往十分困難，應注意飲食調理；若無效可先給予口服降糖劑，但往往需要應用胰島素。

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