偏癱治療程序吉林省中醫(yī)藥院老年病研究所

李建偉醫(yī)生患者信任回饋康復醫(yī)生患者臨床醫(yī)生協(xié)同采集引導

是指因腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等原因所導致的以半側(cè)肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的一種常見的殘疾，同時伴有失語、失認、情緒低落和視物不全等癥狀。偏癱

腦卒中是怎樣的一種疾病？

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的中老年常見病，是我國城市老年人的第二號殺手。中國發(fā)病率約為120-180/10萬，死亡率超過30%，年死亡率為60-120/10萬，致殘率40-86.5%,25%-33%的患者在2-5年內(nèi)復發(fā)。評估綜合功能:Brunnstrom6級/上田敏12級平衡功能：F-M14分ADL：改良Barthel指數(shù)100分協(xié)調(diào)： 指鼻、跟膝脛試驗肌力：肌張力：改良Ashworth感覺：深、淺10M

坐-站-行單腿站立時間偏癱常見的康復問題偏癱側(cè)肢體無力上肢伸直困難，挎籃動作下肢邁步困難，畫圈步態(tài)上肢失去控制，手失去精細活動坐、站不穩(wěn)生活不能自理說話、理解困難，影響交往喝水嗆咳，吞咽困難偏癱后為什么要進行早期康復？腦卒中是一種高致死率、高致殘率的疾病。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中的致死率超過30%，致殘率可達到86.5%。早期、正確的康復干預可以大大地降低腦卒中的致殘率，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日達到生活自理，回歸社會。康復的治療作用康復的治療作用歸納如下：調(diào)動機體的內(nèi)部潛力，促進神經(jīng)功能的重組和功能再現(xiàn)，改善癱瘓肢體的功能，以達到最大程度的功能恢復；防治可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和繼發(fā)損害；對功能恢復極不理想的患者，采取合適的輔助裝置或替代技術(shù)，以恢復其自主能力；減少殘疾給患者功能活動帶來的不利影響，使他們盡最大可能的達到生活自理；上肢功能的預后約有75%的病人有不同程度的上肢功能障礙下肢功能的預后約有70%的病人中風后6個月內(nèi)能行走。ADL功能的預后到發(fā)病后一年時，約有60%的患者在ADL活動中不需要幫助。臨床常用的促進技術(shù)：Rood技術(shù)Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)本體促進技術(shù)（PNF）Vojta技術(shù)等偏癱早期康復治療誤區(qū)臥床休息----絕對制動過度強調(diào)他人護理關(guān)節(jié)活動不當（范圍、頻率掌握不當）過早下床強行行走手健身圈捏握和腳心按摩與刺激偏癱各個時期的治療————————————————————————————

軟癱期痙攣期恢復期————————————————————————————神經(jīng)肌肉促進體位感覺刺激對抗痙攣模式運動學習輸中樞性促進建立正常運動反應入肌力訓練健側(cè)肢體為主上肢伸肌、下肢四日常活動中頭肌、脛前肌的肌力訓練醫(yī)療體操初級操健側(cè)為中級操雙側(cè)進行高級操患側(cè)主為主肌肉牽伸手法輕被動：上肢屈肌主動牽伸下肢伸肌平衡訓練坐位1級坐位2-3級站位2-3級站位1級步行/轉(zhuǎn)移床上下肢控制步態(tài)訓練實際步行翻身、抬臀床椅轉(zhuǎn)移支具保護抗痙攣功能替代————————————————————————————按個體發(fā)育順序的8個運動模式仰臥回縮,也稱仰臥屈曲轉(zhuǎn)體俯臥位頭頸后伸頸協(xié)同收縮(迷路反射)肘支撐位(是脊柱伸展的一種形式)四肢著地支撐位站立:包括單腿支撐轉(zhuǎn)移重心行走正常個體發(fā)育規(guī)律運動控制能力的發(fā)育：屈曲先于伸展內(nèi)收先于外展尺側(cè)偏斜先于橈側(cè)偏斜最后是旋轉(zhuǎn)正常個體發(fā)育規(guī)律整體控制能力：仰臥位屈曲—轉(zhuǎn)體—俯臥位伸展—頸肌協(xié)同收縮—俯臥位屈肘—手膝位支撐—站立—行走。正常個體發(fā)育規(guī)律近端—遠端控制能力：近端固定—遠端活動↓遠端固定—近端活動↓近端固定—遠端活動技巧。偏癱----運動控制障礙表現(xiàn):肌張力異常異常反射異常運動模式運動協(xié)調(diào)控制不能平衡功能異常偏癱康復的直列式程序?qū)嵱貌叫孝?/p>

Ⅲ┓

步行訓練

ⅠⅡⅢ┓

立位平衡

ⅠⅡⅢ┓

坐位?立位┓單膝立位平衡

ⅠⅡⅢ┓

雙膝立位平衡

ⅠⅡⅢ┓

臥位?坐位┓

坐位平衡

ⅠⅡⅢ直列式程序理論依據(jù):正常人類運動發(fā)育模式代表人物:Bobath

步行平衡

Ⅰ為平行杠內(nèi)步行Ⅰ為靜態(tài)平衡

Ⅱ為持杖步行Ⅱ為自動態(tài)平衡

Ⅲ為棄杖步行Ⅲ為他動態(tài)平衡制定計劃按：問題→原因→解決方法→課題→短期目標→長期目標訓練計劃課題是按照運動發(fā)育順序:

從近端位→遠端位粗糙動作→精細動作單一運動→復雜運動運動功能生活自理能力社會適應能力康復輔助用具偏癱康復訓練內(nèi)容康復治療分期臨床上分為5期即：早期、軟癱期、痙攣期、相對恢復期和后遺癥期。時間不同，治療的原則和所要達到的目標也不同。早期治療定義——腦卒中的早期是指發(fā)病的頭幾天，即急性期的頭幾天治療原則在早期任何康復醫(yī)療措施，都必須待患者生命體征穩(wěn)定后，以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提。（盡管有些病人根本未出現(xiàn)昏迷，也要采取一定的措施，避免病情發(fā)展、惡化）。治療目的是以預防繼發(fā)性（二次）損害為主，為主動的功能訓練做好準備。康復的內(nèi)容主要是在發(fā)病后，確定合適的體位，定時翻身（2小時）拍背、排痰，保持氣道通暢，加強感覺輸入及被動的關(guān)節(jié)活動等各種體位的特點及操作：以對抗痙攣模式為前提觸覺刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感溫度刺激—強冷、熱刺激特殊感覺刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強度加強感覺刺激軟癱期定義：是指在發(fā)病的數(shù)日~2周，即BrunnstromI期。主要問題肌肉松弛肌張力低下無自主性運動康復目的使患者獨立完成各種床上的早期訓練，達到坐位I級平衡治療原則強調(diào)軀干肌的訓練，通過軀干肌的活動，利用聯(lián)合反應、共同運動、姿勢反射等手段，促使肩胛帶和骨盆等的功能恢復，對痙攣進行預防性康復。訓練目標預防肌肉痙攣的出現(xiàn)預防關(guān)節(jié)攣縮畸形預防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害加強患側(cè)肢體的控制能力誘發(fā)正常的運動模式訓練計劃良好肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓練關(guān)節(jié)被動運動患側(cè)肢體主動運動軟癱期的治療神經(jīng)肌肉促進：Rood技術(shù)、PNF技術(shù)（從被動助力主動抗阻完成）、

Brunnstrom技術(shù)（利用聯(lián)合反應、共同運動誘發(fā)患肢運動）、體位感覺刺激、中樞性促進肌力訓練軀干肌、健側(cè)肢體為主醫(yī)療體操初級操健側(cè)為主肌肉牽伸手法輕平衡訓練坐位1級步行/轉(zhuǎn)移床上下肢控制、翻身、抬臀支具保護痙攣期的康復治療定義：指相當于發(fā)病后3周~3個月左右的一段時間，相當于Brunnstrom2~4期。主要問題肌肉痙攣腱反射亢進異常的姿勢反射異常的運動模式偏癱的痙攣模式肢體痙攣肌群痙攣模式上肢（屈肌型）肩胛骨后撤、下掣肌群、肩內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌，肘屈肌，前臂旋前肌，腕指屈肌肩胛帶下沉、后撤，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏，手指屈曲下肢（伸展型）骨盆后撤肌，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌，髖、膝關(guān)節(jié)伸肌，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻肌，足趾屈肌骨盆后撤，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，足趾屈曲。定義痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運動神經(jīng)元損傷后所致。廣泛接受的痙攣定義為：是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射逾常為特征的運動障礙。所謂痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。

痙攣與肌張力過強的聯(lián)系與區(qū)別非神經(jīng)性因素則表現(xiàn)為結(jié)締組織的彈性成分和肌肉的粘彈性成分的改變，尤其是在肌肉處于拉伸或縮短位制動時。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，可因神經(jīng)性因素造成肢體處于異常位置，并由此導致非神經(jīng)因素的繼發(fā)性改變。因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的肌張力過強（被動拉伸時阻力的增加）是神經(jīng)性因素和非神經(jīng)因素共同作用的結(jié)果。痙攣與肌張力過強的聯(lián)系與區(qū)別肌張力過強時的阻力包括動態(tài)成分和靜態(tài)成分.動態(tài)成分為肌肉被動拉伸時神經(jīng)性（反射性的）因素和非神經(jīng)性（生物力學的）因素所致的阻力.靜態(tài)成分則是肌肉從拉長狀態(tài)回復到正常靜息狀態(tài)的趨勢，為非神經(jīng)性因素。神經(jīng)性因素表現(xiàn)為肌肉運動單位的活動由于牽張反射高興奮性而增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的痙攣、折刀樣反射和陣攣皆屬此類.痙攣與其他限制關(guān)節(jié)活動因素的區(qū)別

痙攣應與如下癥狀體征相區(qū)別：肌肉或關(guān)節(jié)疾患造成的肌強直、肌肉攣縮、肌腱攣縮或關(guān)節(jié)囊緊張；外周神經(jīng)或脊髓病變造成的痛性痙攣（即為一種陣發(fā)性的和自發(fā)性的、遷延一段時間、并伴有疼痛的單個或多個肌肉的收縮）、破傷風強直、搐搦；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患造成的僵硬、遲發(fā)性運動障礙等。改良Ashworth分級法評定標準

0級無肌張力的增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力2級肌張力較明顯地增加：通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動3級肌張力嚴重增高：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈僵直狀態(tài)，不能活動治療目的打破上肢的屈曲、內(nèi)收痙攣模式和下肢的伸肌痙攣模式，促進各種隨意控制的分離運動，提高平衡能力，完成坐位站位的轉(zhuǎn)換，達到坐位Ⅱ級平衡或Ⅲ級平衡。

治療原則應在神經(jīng)生理、病理學理論指導下，針對患者的具體情況，正確運用促進技術(shù)（神經(jīng)生理學療法），盡可能的降低痙攣程度，使聯(lián)合反應、共同運動的異常模式向著分離運動、自主運動的大方向發(fā)展。訓練目標抑制痙攣抑制異常的運動模式促進關(guān)節(jié)分離運動，以正常的運動模式完成基本動作訓練計劃關(guān)節(jié)被動運動肌肉持續(xù)牽張訓練肢體負重訓練軀干控制訓練矯正異常姿勢痙攣期的治療神經(jīng)肌肉促進：對抗痙攣模式，建立正常運動反應（Bobath、Rood、PNF）肌力訓練軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌協(xié)調(diào)性訓練閉鏈訓練為主醫(yī)療體操中級操雙側(cè)為主肌肉牽伸上肢屈肌、下肢伸肌平衡訓練坐位2-3級、站位1級步行/轉(zhuǎn)移步態(tài)訓練、床椅轉(zhuǎn)移支具對抗痙攣控制關(guān)鍵點肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾關(guān)鍵點平衡訓練相對恢復期康復定義：指發(fā)病后第4個月到相當于BrunnstromV

級以上.主要問題痙攣逐漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運動協(xié)調(diào)性基本接近正常平衡性基本接近正常ADL的獨立性環(huán)境的適應性原則和目的逐步修正錯誤運動模式，建立正確的運動