人工髖關節置換術后并發癥預防和治療一、全髖置換術后并發癥有哪些？全髖置換術后一些并發癥是該手術所特有的一些是任何老年人大手術都會發生的。全髖置換術特有的并發癥包括：神經血管損傷、周圍臟器損傷、出血和血腫、肢體不等長、術后關節不穩定和脫位、異位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松動、感染、骨溶解、假體柄折斷等。Cloy了19至20之間髖關節翻修患者的翻修原因發現無菌性松動占5％，不穩定占1％，感染占％，假體周圍骨折占％，假體折斷占％。其中無菌性松動是導致翻修的最主要原因。這些并發癥有些會嚴重影響術后功能，如骨折、脫位、感染等；而有些則可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺動脈栓塞。很多并發癥的發生是可以預防的，而且很多并發癥的發生與醫生的技術水平有關，因此臨床醫生應努力提高自己的知識和技術水平，盡量減少并發癥的發生。二、全髖置換術圍手術期應注意哪些全身并發癥？全髖關節置換術患者多為老年人和其他大手術一樣會引起全身的并發癥，有時會危及患者生命，臨床醫生應給予高度重視。常見的如消化道應激性潰瘍，術后應給予胃粘膜保護劑，如奧美啦唑，必要時行便潛血檢查。心肌梗塞和心衰是危及生命的最常見并發癥，術前應詳細評估既往的心臟病史和目前的心臟狀況，術中應避免發生缺氧和血容量驟增驟減的發生。局部放置骨水泥通常會引起血壓波動，偶有引起心律失常和心臟驟停的報告，因此在放入骨水泥時應加快輸液，將血壓升高。必要時進行中心靜脈壓監測。脂肪栓塞并不少見，多為一過性，但嚴重的會引起呼吸系統衰竭，導致病人死亡。如果術后出現氧飽和度降低時應考慮到這一并發癥并請相關科室會診。血栓栓塞引起的肺動脈栓塞會在很短時間內導致病人死亡，應注意預防。全髖置換術的平均死亡率約為％左右，多數因上述全身并發癥所致，因此術前必須進行仔細評估，根據AS評分綜合評價手術風險，以避免上述并發癥的發生。我院針對上述并發癥有一整套完備的術前準備方案，因此每年關節置換圍手術期死亡病例極少（不超過千分之一），去年全年沒有發生死亡事件。三、髖關節置換術中引起坐骨神經損傷的原因有哪些？全髖置換術后坐骨神經損傷與神經的解剖變化和重建手術的復雜性有關。危險因素包括：翻修手術、肢體延長、肥胖等。手術入路與神經損傷無關。翻修手術時坐骨神經可能包裹于瘢痕組織內導致直接損傷，也可因髖臼后緣組織僵硬，過度牽拉導致損傷。術中使用電刀刺激也可損傷坐骨神經。復雜的翻修手術可以先顯露坐骨神經，一般在瘢痕遠端的正常組織內找到坐骨神經，在向近進行松解。肢體延長超過4c發生坐骨神經損傷的風險很大如果術后發現坐骨神經麻痹應早期將組配式股骨頭個短頸，術后將肢體置于屈髖屈膝位可避免形成永久性神經損傷。四、安裝髖臼螺釘時如何確定螺釘放置的安全區域？經髖臼骨螺釘安裝位置錯誤有損傷骨盆內外血管和神經的危險。Wasie定螺釘安裝安全區的方法。自髂前上棘至髖臼中心作一連線，通過髖臼中心做前一條線的垂線將髖臼分為前上前下后上和后下四個象限。前上象限內有髂外動脈靜脈、前下象限內有閉孔神經和血管。后下象限有坐骨神經，后上象限最安全，而且有堅強的骨質，因此應將主要的和長的螺釘固定在后上象限內。五、髖關節置換術時如何避免發生雙下肢不等長？髖關節置換不等長非常常見病人對此也非常在意肢體被延長的危險可以通過仔細的術前測量和一些術中測量方法加以避免。術前通過模板測量確定髖臼旋轉中心、假體的型號、頸長和偏距，并與正常側關節進行對比，可以幫助術中避免發生不等長術中判斷肢體長度的方法有幾種一、“牽開試驗”伸直位牽引下肢髖關節可以牽開～4m，如果軟組織過于松弛，在增加假體頸長的過程中一定要檢查偏距是否過小，通過調整偏距可以在不過度延長肢體的情況下保持髖關節的張力。二、在髖臼和股骨上各選一固定點，截骨前和安裝假體試模時分別加以測量可以確定肢體是否被延長。三、測量股骨頭中心與大粗隆頂點的關系，一般股骨頭中心稍高與大粗隆頂點，但如果髖臼中心上移則仍有可能肢體短縮。最可靠的方法是聯合使用術前模板測量和術中測量，而且一定不能為求等長而危及髖關節的穩定性。六、引起髖關節置換術后脫位的常見原因有哪些？如何預防和治療。髖關節置換術后脫位的危險因素包括翻修手術后側、假體）、軟組織張力不足、外展肌功能失效（外展肌薄弱或大粗隆骨折）等。后側入路脫位率稍高。通過后側短外旋肌群和關節囊重建可以顯著降低脫位率的發生。術中應將髖臼假體防止在外傾4度前傾1～2度的位置股骨假體應放置在前傾～1度的位置過度前傾或后傾都有可能導致脫位。應仔細去除突出于髖臼杯緣的骨水泥和骨贅，避免假體與其發生撞擊。使用直徑大的股骨頭可以增加脫位時的跳（Jupd屬對金屬、陶瓷對陶瓷和超高交聯聚乙烯匹配的關節面都可以選擇大的股骨頭。假體安裝后應檢查臀中肌的張力，如果臀中肌張力不足也可導致關節脫位。七、預防髖關節置換術后下肢靜脈栓塞的常用方法有哪些？血栓栓塞是全髖關節置換術引起的最常見的嚴重并發后患者的比例超過5％。全髖術后靜脈血栓發生率可達4～7％，有％會發生嚴重的并發癥，因此預防全髖置換術后靜脈栓塞非常重要。預防方法包括物理方法和藥物治療。選擇腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危險相對較小。早期活動能降低血栓發生率，術后病人麻醉效果一過，就立即囑其進行足及小腿的伸屈活動。外用持續氣動加壓靴和組部靜脈叢加壓裝置應用的較少。彈力襪可能有預防血栓形成的作用，筆者認為應用彈力襪要注意不要裹的過高，以達到膝部為宜，并且一定要雙側下肢同時應用。目前一般認為每一個髖關節置換術后病人都應使用藥物預防靜脈血栓。常用的藥物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林。化法令在國外應用較多國內應用較少主要是要監測凝血功能并相應調整劑量，低劑量化法令有效且出血風險較低，維持凝血酶原時間在1～1秒或國際標準率接近低分子肝素目前應用最廣泛使用簡便安全每日皮下注射一次即可劑量為40060位。目前已開發出新一代口服靜脈血栓預防藥物，正在進行三期臨床驗證，臨床應用更加簡便、可靠。阿司匹林相對安全、便宜且不需監測凝血狀態，但是其效果尚有爭議，單獨使用基本無效，用量可600日次。八、髖關節置換術中哪些步驟易發生骨折？如何預防？全髖置換術中各步驟均有可能發生股骨和髖臼骨折如果病人髖關節活動度很小（僵直或強直）且有明顯的骨質疏松，如強直性脊柱炎患者、類風濕性關節炎患者、老年患者或廢用性骨質疏松患者，在消毒以及脫位過程中強力外展或旋轉下肢會導致股骨骨折因此消毒時不要過度外展下肢，脫位過程中如遇阻力應進一步松解，不要試圖用力強行脫位。如患者髖臼增生或股骨頭內陷，強行脫位可導致髖臼或股骨骨折。對難以手法脫位的病人可線講股骨頸截斷，在將股骨頭取出。擴髓或打入股骨假體時可發生股骨骨折，多為劈裂骨折，如假體打入困難，應將其取出，翻覆磨銼髓腔。將大的非骨水泥髖臼假體打入較小的髖臼時會導致髖臼骨折，如果病人骨折堅硬，應使用與髖臼銼同樣型號的假體或＋1m的假體。如果髖臼骨質疏松，用力打入髖臼假體時會導致臼底骨折，此時需換為骨水泥假體。如果股骨有穿孔或薄弱區，術中旋轉下肢時有可能發生骨折，可以先在穿孔處或薄弱區綁一鋼板，待手術完成后再取下。總之全髖置換術中骨折發生率并不低，小的骨折可能影響假體的遠期固定效果，嚴重的骨折則很難處理，臨床醫生應對此高度重視，才可能盡量避免發生。九、骨水泥和非骨水泥固定股骨假體松動的機理如何分型？Gru對骨水泥固定股骨假體的松動機理進行了分型型—活塞樣活動，分為兩種情況，I型是假體柄在骨水泥中下沉，是由骨水泥包裹不完整或缺乏內上部支持及外側中部固定不牢所引起的，柄向遠端移位，產生透光帶和骨水泥遠端的斷裂I是整個骨水泥周圍形成透光帶，在透光帶周圍常伴有反應性硬化骨。—柄內側支點作用，由柄的近段內移引起，由于內上方和外下方骨水泥支持不夠，柄的遠端向外移位，導致骨水泥在中部折斷和假體尖端外側硬化骨骨折I—股骨距支點作用，由柄的遠端向內或向外擺動所引起，柄的近端支持固定不充分或假體頸部懸于股骨頸的皮質骨上，柄的遠端缺乏支持，柄和骨水泥以近端為支點，遠端形成一種擋風玻璃擦樣的活動柄尖端內外側的皮質骨硬化增生I型—懸臂折彎，由柄的近端缺乏支持而遠端固定牢固引起，柄的近端因此產生向內移和變形，在近端，柄的內側和外側出現透光區，進一步加重可導致柄的斷裂。EnBob非骨水泥固定股骨假體的固定情況（（（）不穩定固定。上述分型有利于我們既有利于我們分析假體松動的原因，也有利于判斷手術的不足之處。十、如何診斷髖關節假體松動？松動的診斷應綜合線表現和臨床癥狀來確定。一般來說，假體周圍出現大于2m寬的透光帶，或者假體有明顯的移位，病人同時在負重和活動時出現疼痛，休息后疼痛減輕，松動的診斷即可成立。C描對確骨缺范有要意，松動診斷有定幫助同素掃描一幫助如術超過個月，假體柄周圍骨仍有核素濃聚，提示可能有與松動相關的反應過程，也可能存在感染。關節造影對確立診斷價值不大，造影劑與骨水泥很難區分。髖關節內注射局麻藥使疼痛減輕，可以確定病人的癥狀與髖關節有關，但并不能確定癥狀由松動引起。翻修手術中進行“扭轉扳手”試驗，是確定假體是否松動的直接證據。對于松動來說鑒別是無菌性松動還是感染性松動至關重要。一些常用的鑒別指標見下表。無菌性松動和感染性松動常用鑒別方法指標無菌性松動 感染性松動發生時間通常術后晚（年以通常術后早期（年以內）上）無癥狀期有 常無疼痛活動痛，起步痛 靜息痛，夜痛ES和正常 升高CRP骨膜反應無透光區典型核素掃描常無濃聚

花邊樣吸收，骨膜增厚無或部分濃聚十一、髖關節置換術后感染如何分型？全髖置換術后感染通常是災難性的，雖然目前已能將9％以上的病人治愈且能夠獲得良好的功能和較長的在位時間，但是所需的巨額花費和病人反復手術的痛苦對病人、家屬以及醫生來說仍然可以說是個災難。分型的目的是指導治療和預后目前最常用的分型是由Tsuka出的該分型將髖關節置換術后感染分為四型：，術中培養陽性，是指術前未診斷感染，術中常規取個培養標本如果其中個培養陽性且為同一種細菌，則歸為此型，治療可選擇敏感抗生素應用周；，術后月內生的染，常有確的感染象，紅腫痛以傷口泌物治療選擇試保留假體清創；，術后晚期慢性感染，是指術后個月以后發生的感染，通常起病隱匿，治療可選擇翻修；，急性血源性感染，是指因其他部位感染引起的菌血癥導致髖關節假體感染，起病前關節功能良好，突然發生急性感染，治療上如果假體穩定同術后早期感染，如假體松動同術后晚期慢性感染。十二、如何診斷髖關節置換術后感染？人工髖關節感染診斷比較困難應根據臨床癥狀實驗室檢查、影像學檢查、細菌培養以及病理檢查綜合確定。疼痛常常是大多數關節感染病人的主要臨床表現如果病人術后持續疼痛，休息時也疼痛，醫生一定要高度懷疑病人為關節感染。如果同時出現發熱、血沉和CR升高X線有松動跡象應停用抗生素周進行髖關節穿刺培養檢查。竇道是人工髖關節感染的直接證據但是竇道形成常常是醫源性的。筆者總結發現引起竇道形成的原因有以下四個方面：（）感染早期病菌數量多，毒力強，導致局部膿腫破潰形成；（）早期感染治療被延誤，膿腫反復發作，最終形成竇道；（）感染后進行不適當的清創術，切口不愈合形成竇道；（）翻修手術取出假體和骨水泥不徹底，形成殘留，感染不能治愈，隨后形成竇道。后三種情況均屬醫源性竇道形成，均與診斷治療延誤或失誤有關。急性關節感染病人，體溫和白細胞計數檢查通常增高；而慢性感染病人體溫和血常規檢查常常是正常的，診斷意義不大血沉和反應蛋白對診斷和治療監測意義較大如果血沉和反應蛋白均升高應如除外其他引起二者升高的因素，如類風濕、強柱、應激等，則應高度懷疑為感染。細菌培養是確定感染的金標準如培養陽性則可確定診斷，指導治療。但是，由于人工關節置換術術中術后病人常應用大量抗生素，而且出現感染癥狀后也常常會應用抗生素，因此細菌培養陽性率較低，而且術前和術中的細菌培養結果符合率并不很高。如果培養結果為陰性，可采取以下手段確定診斷：關節液涂片檢查、組織塊培養、厭氧菌培養和病理檢查。如上述手段仍無法確診，可在清創術中取組織進行冰凍切片檢查，如每高倍視野下白細胞數平均超過2個則可確診。十三、髖關節置換術后感染的常用治療方法有幾種？人工髖關節置換術后感染的治療目的是消滅感染并恢復患肢功能。抗生素治療和手術清創是治療的基本手段。目前的治療方法主要有抗生素長期控制感染保留假體清創、翻修期或）、關節切除成形術、關節融合和截肢。抗生素治療一般與手術結合使用，但對于部分無法手術的病人，如老年病人、虛弱病人或拒絕手術的病人，可以長期應用抗生素控制感染。清創并能保留假體對醫生和患者來說是一個很有吸引力的治療手