腸內營養支持的護理要點合理營養支持的重要性

蛋白分解——繼發肌肉組織嚴重消耗、器官功能降低過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤——康復延遲、組織修復和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發生。臟器功能支持治療的一個重要組成部分通過營養底物的提供來維持組織、器官結構與功能，通過對代謝的調理，以降低分解代謝，促進合成代謝，提高危重病人營養支持的效果，促進疾病的早日康復。營養攝入營養消耗營養需求營養不良并發癥疾病免疫功能受損并發癥增加傷口愈合延遲引起下述功能肌肉萎縮和肌無力：呼吸、心臟、運動功能等吸收不良：小腸結構改變死亡率增加住院期延長營養不良的原因和結果醫療費用增高4

如果可以有效地使用腸內營養這個重危病人就有救了Mettem.berger,MD,PH.D,DEAAA10yearsurveyofnutritionalsupportInAsurgeryICU:19861995Nurtrition13;1997(10):870877腸內營養的應用原則

“當胃腸道有功能，能安全使用時，使用它”ESPENGuidelines,ClinicalNutrition(2006)25,210~223.進行腸內營養

目的新認識曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”現在更主要是“幫助胃腸道功能盡早的恢復”從而“提高人體的免疫功能”“幫助危重病人盡快預后”“最終節省醫療費用”7觀念的轉變重癥患者腸內營養從2006年“營養支持”的概念“營養治療”轉變

腸內營養（EN）vs腸外營養（PN）哪一個護理工作量大？Feature2=Benefits

二合一的選擇二營養治療專職護士科學管理增強對腸內營養的耐受性優點去除了鼻管；歷史記錄查詢可回追溯72hr進行氣管鏡灌洗，清除食物殘渣胃潴留、連續鎮靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人原則管端離幽門越遠，誤吸的發生率越低中華醫學會重癥醫學分會營養支持指南2006一正確選擇腸內營養的途徑危重病人EN途徑的選擇GRV≤100ml，增加20ml/h操作簡單

患者有較多的活動時間病人對腸內營養的耐受性增加。胃造口及空腸造口處的敷料應每隔23日更換1次返流、誤吸是腸內營養過程中最嚴重的并發癥之一優勢①利于胃的排空，減少誤吸、反流的發生率；對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養控制輸注濃度也要由低到高8護士的責任在腸內營養治療的實施過程中，進行周密的監測與護理十分必要，這樣可以及時發現或避免并發癥的發生，并觀察營養治療是否達到預期的目的。

在腸內營養治療的實施過程中，護士的責任是對營養治療過程中的護理工作進行監測對營養治療輸入設備（喂養管及泵）的護理進行監測對病人，家屬以及其他護士進行宣教并提供咨詢蔣朱明《腸內營養》9危重病人EN治療的護理管理危重病人EN途徑的選擇危重病人EN喂養的方式危重病人EN并發癥的預防輸注中床頭始終需抬高30-45度現在更主要是“幫助胃腸道功能盡早的恢復”Feature2=Benefits

二合一的選擇如需通過管道給藥，給藥前后也務必沖洗管道(至少2030毫升清水），以免藥物與營養液反應，而失去藥效，進而堵塞管路。腸鳴音是否恢復曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”胃內殘留物量操作簡單

患者有較多的活動時間每日輸注完畢，應要沖洗管道。操作簡單

患者有較多的活動時間再次用1530毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。腸內營養可根據病人的具體情況采用以下幾種途徑進行持續使用腸內營養輸注泵（控制速度）優勢①利于腸腔營養的吸收；每日輸注完畢，應要沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后也務必沖洗管道(至少2030毫升清水），以免藥物與營養液反應，而失去藥效，進而堵塞管路。操作簡單

患者有較多的活動時間ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopic增加護士工作量Feature2=Benefits

二合一的選擇優點使返流與誤吸的發生率降低，遵守管飼藥物原則從2030ml/hr開始速度不易控制減少了返流與誤吸風險；打開調速開關繼續喂養。在意外停電時,也不會耽誤治療,也適于患者便攜使用對營養治療輸入設備（喂養管及泵）的護理進行監測已經成為營養支持治療的一個格言一正確選擇腸內營養的途徑較低的胃儲留和肺誤吸風險。如果暫時不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負壓鼓。GRV≤100ml，增加20ml/h曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”蛋白分解——繼發肌肉組織嚴重消耗、器官功能降低曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”較低的胃儲留和肺誤吸風險。10危重病人EN途徑的選擇營養途徑的改變20世紀70年代當病人需要營養時首選靜脈營養20世紀80年代當病人需要營養支持時，首選周圍靜脈營養20世紀90年代當腸道有功能，使用它當前隨著EN給予途徑的建立、腸內營養制劑和輸注技術的進步，使重癥患者在胃腸功能障礙的情況下進行EN成為了現實。“如果能夠使用腸內營養就盡量使用它”已經成為營養支持治療的一個格言11危重病人EN途徑的選擇腸內營養可根據病人的具體情況采用以下幾種途徑進行1、經鼻胃管途徑適用于短期營養支持的病人。優點簡單、易操作缺點返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加2、經鼻空腸置管喂養適用于有胃反流或肺誤吸 風險的病人。優點使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。缺點要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。

12危重病人EN途徑的選擇3、經皮內鏡下胃造口（PEG）適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。優點去除了鼻管；減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥； 可長期留置營養管。

4、經皮內鏡下空腸造口（PEJ）適用于有誤吸風險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外；減少了返流與誤吸風險；在喂養的同時可行胃十二指腸減壓；可長期留置。泵管沒有滴壺，在運行時可任意角度擺放,也可夾在輸液架上使用,不會因角度等變化而報警》對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應抬高30°45° （C級）曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”在喂養的同時可行胃十二指腸減壓；顯示清晰,避免錯誤操作輸注泵顯著降低并發癥發生率三預見性護理發現可以和不同的鼻胃管及造口管連接腸鳴音是否恢復方便使用者能盡快熟悉操作步驟即時沖洗－腸內給藥治療。②“頓服”的喂養模式，利于控制危重患者的血糖；在意外停電時,也不會耽誤治療,也適于患者便攜使用Nurtrition13;1997(10):870877反流、誤吸的發生率降低，病人耐受好操作簡單

患者有較多的活動時間胃潴留、連續鎮靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人“幫助危重病人盡快預后”營養液溫度在意外停電時,也不會耽誤治療,也適于患者便攜使用密切觀察肺部情況“幫助危重病人盡快預后”定時定量的沖洗和水合治療；13危重病人EN途徑的選擇推薦意見對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養胃潴留、連續鎮靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人

中華醫學會重癥醫學分會營養支持指南200614經空腸腸內營養

理想的途徑鼻空腸管途徑需要腸內營養6周以內空腸造口途徑手術中或內鏡造口置管，長期應用＞6周內鏡引導下經皮胃造口+空腸置管適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人反流、誤吸的發生率降低，病人耐受好15管飼喂養的方式推注增加護士工作量間歇性重力滴注速度不易控制營養泵持續輸注

16

腸內營養輸注方式比較優點缺點適應證一次性輸注操作簡單胃腸道并發

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡單

患者有較多的活動時間胃腸道并發

癥仍較多適用于鼻飼喂

養的患者連續輸注胃腸道并發癥最少營養吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者目前臨床腸內營養泵的專家建議

－兩種喂養模式間歇式持續勻速滴注適合于進行胃內喂養的患者使用優勢①利于胃的排空，減少誤吸、反流的發生率；②“頓服”的喂養模式，利于控制危重患者的血糖；③“頓服”的喂養，更接近于生理模式，利于胃腸道功能的恢復。連續式勻速滴注適合于進行腸腔喂養的患者使用優勢①利于腸腔營養的吸收；②利于腸道功能的啟動。

18大多數情況下建議使用營養泵持續輸注方式進行管飼喂養可以精確控制輸注速度和輸注量。避免快速灌注引起的胃腸道并發癥。管飼喂養的方式19輸注泵顯著降低并發癥發生率100位通過經皮內窺鏡下胃造口（PEG）進行腸內營養的患者，

隨機分為兩組采用兩種方式輸注11.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-920持續性滴注的優點可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃儲留和肺誤吸風險。避免快速灌注引起的胃腸道并發癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更容易提供大量營養液減少護理工作量更為安全和容易耐受Kangaroo(袋鼠)電子泵的優勢

兩種喂養模式：喂養管加沖洗袋界面

Bolus&Continue多種護理功能：定時定量的喂養治療；定時定量的沖洗和水合治療；即時沖洗－腸內給藥治療。人性化的設計：耗材的多種選擇，操作簡單等。Feature1=Benefits多種輸送模式

符合營養泵專家的建議124hr持續勻速喂養模式2間歇勻速喂養模式

這兩種輸送方式能夠提供臨床更多的選擇。而且這兩種輸注方式都利于營養的吸收,且腹脹,腹瀉等并發癥都少.減輕醫護人員的工作量Feature2=Benefits

二合一的選擇單獨喂養喂養+沖洗(+補水)能夠提供臨床多種選擇單獨喂養模式比較經濟減少堵管的發生適用于危重的患者,減少了腹脹,腹瀉等現象的發生能夠更好的控制液體量減輕醫護人員的工作量Feature3=Benefits

簡便的輸送操作泵管沒有滴壺，在運行時可任意角度擺放,也可夾在輸液架上使用,不會因角度等變化而報警泵管的預灌注功能(自動排氣)

泵管的安裝可參照機身上安裝圖示說明

大屏幕顯示器上能夠提供多種操作選項和操作提示方便病人的活動及使用,也不會給醫護人員增加工作量節省裝配時間,操作簡便安裝簡單顯示清晰,避免錯誤操作方便使用者能盡快熟悉操作步驟Feature4=Benefits

安全的輸送安全有效的封閉壓15psi(103kpa)所有泵管都不含有DEHP,還可防止自由流動歷史記錄查詢可回追溯72hr提供多種報警選項和處理報警選項既能保證沖洗的效果,又不會引起病人消化道粘膜的損傷提高病人的安全性便于醫護人員記錄病人的情況報警的同時,也會提供多種及時解決的方案Feature5=Benefits

靈活的輸送提供多種喂養和沖洗泵管單獨喂養泵管:袋子/尖端泵管喂養+沖洗泵管:雙袋子/單袋子+尖端泵管泵管的接頭為陽性接口泵本身攜帶的電池可持續使用15hr為臨床的多種需求提供全面的解決方案可以和不同的鼻胃管及造口管連接在意外停電時,也不會耽誤治療,也適于患者便攜使用29監測EN耐受性在ICU中，無需根據腸道運動的證據（臨床腸梗阻緩解）開始EN (E級)應當監測患者對EN的耐受性（根據患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查、排氣排便情況確定）；避免不恰當終止。（E級）胃殘余量＜500ml時，若沒有不耐受的其他表現，不應終止EN（B級）應當對接受EN的患者評估誤吸的危險；應當采取降低誤吸危險的措施（E級）

ASPEN重癥患者營養治療指南2009胃造口及空腸造口處的敷料應每隔23日更換1次反流、誤吸的發生率降低，病人耐受好中華醫學會重癥醫學分會營養支持指南2006若需要檢查胃潴留,其前后也要沖洗管路.危重病人EN途徑的選擇即時沖洗－腸內給藥治療。Feature2=Benefits

二合一的選擇目前臨床腸內營養泵的專家建議

－兩種喂養模式這兩種輸送方式能夠提供臨床更多的選擇。提高EN耐受性的措施（速度、溫度、濃度）優勢①利于胃的排空，減少誤吸、反流的發生率；發現誤吸，停止腸內營養蛋白分解——繼發肌肉組織嚴重消耗、器官功能降低手術中或內鏡造口置管，長期應用＞6周營養液溫度曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤改用胃造口或空腸造口置管30監測EN耐受性

影響耐受性的因素輸注速度營養液溫度營養液濃度提高EN耐受性的措施（速度、溫度、濃度）通過重力或使用腸內喂養泵勻速滴注。開始時滴注速度較慢，為4060毫升/小時。6小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。如病人無不適，可每1224小時增加250毫升，最大速度為100125毫升/小時。31腸內營養的并發癥

返流、誤吸是腸內營養過程中最嚴重的并發癥之一推薦意見3重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。（D級）中華醫學會重癥醫學分會營養支持指南200632降低誤吸危險的措施

床頭抬高30°45°你做到了嗎？33降低誤吸危險的措施》對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應抬高30°45° （C級）》對于高危患者或不能耐受經胃喂養的患者，應當通過持續輸注給予EN(D級)》對于有臨床適應癥的患者應使用促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮靜藥拮抗劑（納洛酮） （C級）》可以考慮通過留置幽門后喂養管進行喂養（C級）ASPEN重癥患者營養治療指南200934吸入性肺炎的預防原則一正確選擇腸內營養的途徑二營養治療專職護士科學管理三預見性護理發現

35一正確選擇腸內營養的途徑

原則管端離幽門越遠，誤吸的發生率越低

經空腸腸內營養—理想的途徑36

二營養治療專職護士科學管理

持續使用腸內營養輸注泵（控制速度）遵守管飼藥物原則正確掌握EN時機定時監測胃殘余量（GRV）情況37

二營養治療專職護士科學管理

持續使用腸內營養輸注泵（控制速度）減少并發癥（返流、誤吸）預防腹脹、腹瀉增強對腸內營養的耐受性38

二營養治療專職護士科學管理

正確掌握EN時機注意觀察腸功能恢復的指標有無嘔吐腸鳴音是否恢復腹部檢查是否有膨隆胃內殘留物量39

二營養治療專職護士科學管理

遵守管飼藥物原則通過喂養管給藥的步驟暫時停止輸注營養液。用1530毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。用注射器注入藥液。再次用1530毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。打開調速開關繼續喂養。注意不要將藥物直接加入營養液中給藥。藥物引起營養液性狀改變，凝結，導致堵管。藥物和營養液配伍不當，導致藥物吸收下降。優勢①利于腸腔營養的吸收；不要將藥物直接加入營養液中給藥。Nurtrition13;1997(10):870877高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）可長期留置營養管。優勢①利于腸腔營養的吸收；方便使用者能盡快熟悉操作步驟輸注泵顯著降低并發癥發生率現在更主要是“幫助胃腸道功能盡早的恢復”胃造口及空腸造口處的敷料應每隔23日更換1次反流、誤吸的發生率降低，病人耐受好泵管的預灌注功能(自動排氣)可長期留置營養管。同時靜脈應用抗生素預防肺炎ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopic對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopic控制輸注濃度也要由低到高40

二營養治療專職護士科學管理

定時監測胃殘余量（GRV）情況經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量。GRV＞200ml，誤吸危險增高至2540%GRV≥200ml，應暫停輸入或降低輸注速度GRV≤200ml，可維持原速GRV≤100ml，增加20ml/h中華醫學會重癥醫學分會營養支持指南2006

41

三預見性護理發現

檢查氣管插管的氣囊是否充足觀察痰液中是否混有營養液病人出現泡沫痰42吸入性肺炎的處理發現誤吸，停止腸內營養調整體位，吸凈口腔和咽喉部殘余物有氣管插管或切開的病人立即從氣管內吸出液體或食物顆粒43總結

EN的護理原則輸注護理腸內營養泵輸注導管建議每日要更換控制輸注速度從低到高一般40_60ml/hr到120_150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從2030ml/hr開始控制輸注濃度也要由低到高要注意腸內營養液的溫度；最好常溫下使用，不建議加熱；加熱只是局部，可導致蛋白質變性。并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注胃內喂養時，病人應取頭高30°45°臥位，定時檢查胃儲留，以減少誤吸發生率44吸入性肺炎的護理清醒病人拍背，鼓勵咳痰進行氣管鏡灌洗，清除食物殘渣同時靜脈應用抗生素預防肺炎密切觀察肺部情況大屏幕顯示器上能夠提供多種操作選項和操作提示定時監測胃殘余量（GRV）情況胃潴留、連續鎮靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人對營養治療過程中的護理工作進行監測——康復延遲、組織修復和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發生。已經成為營養支持治療的一個格言在喂養的同時可行胃十二指腸減壓；發現誤吸，停止腸內營養高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）即時沖洗－腸內給藥治療。不宜過高。輸注中床頭始終需抬高30-45度改用胃造口或空腸造口置管Feature2=Benefits

二合一的選擇報警的同時,也會提供多種及時解決的方案優勢①利于腸腔營養的吸收；ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopic對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養引起下述功能肌肉萎縮和肌無力：二營養治療專職護士科學管理方便使用者能盡快熟悉操作步驟胃內殘留物量45EN的護理原則管道護理妥善固定管道，防止導管移位、脫出，因此選擇要適合長度的管路胃造口及空腸造口處的敷料應每隔23日更換1次定期沖洗管道，連續輸注營養液時，應每46小時用溫水沖洗喂養管1次。每日輸注完畢，應要沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后也務必沖洗管道(至少2030毫升清水），以免藥物與營養液反應，而失去藥效，進而堵塞管路。若需要檢查胃潴留,其前后也要沖洗管路.如果暫時不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負壓鼓。對營養治療過程中的護理工作進行監測Feature2=Benefits

二合一的選擇每日輸注完畢，應要沖洗管道。ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopic避免快速灌注引起的胃腸道并發癥。二營養治療專職護士科學管理泵管的預灌注功能(自動排氣)》對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應抬高30°45° （C級）高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）反流、誤吸的發生率降低，病人耐受好同時靜脈應用抗生素預防肺炎進行氣管鏡灌洗，清除食物殘渣妥善固定管道，防止導管移位、脫出，因此選擇要適合長度的管路操作簡單

患者有較多的活動時間如果暫時不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負壓鼓。Nurtrition13;1997(10):870877曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”20世紀80年代當病人需要營養支持時，首選周圍靜脈營養減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥；減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥；過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤定時定量的沖洗和水合治療；同時靜脈應用抗生素預防肺炎ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopic經空腸腸內營養

理想的途徑病人對腸內營養的耐受性增加。中華醫學會重癥醫學分會營養支持指南20064、經皮內鏡下空腸造口（PEJ）適用于有誤吸ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopic可長期留置營養管。每日輸注完畢，應要沖洗管道。腸內營養泵輸注導管建議每日要更換兩種喂養模式：喂養管加沖洗袋界面Feature2=Benefits

二合一的選擇營養泵持續輸注方式進行管飼喂養符合營養泵專家的建議二營養治療專職護士科學管理若需要檢查胃潴留,其前后也要沖洗管路.腸內營養支持的護理要點②“頓服”的喂養模式，利于控制危重患者的血糖；對營養治療過程中的護理工作進行監測定時監測胃殘余量（GRV）情況曾經主要是“提供人體多少營養物質,多少能量”若需要檢查胃潴留,其前后也要沖洗管路.腸內營養泵輸注導管建議每日要更換顯示清晰,避免錯誤操作中華醫學會重癥醫學分會營養支持指南2006在喂養的同時可行胃十二指腸減壓；ESPENGuidelines,ClinicalNutrition(2006)25,210~223.胃內殘留物量從2030ml/hr開始從2030ml/hr開始Feature2=Benefits

二合一的選擇呼吸、心臟、運動功能等病人對腸內營養的耐受性增加。藥物引起營養液性狀改變，凝結，導致堵管。gastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.風險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。二營養治療專職護士科學管理操作簡單

患者有較多的活動時間現在更主要是“幫助胃腸道功能盡早的恢復”臟器功能支持治療的一個重要組成部分同時靜脈應用抗生素預防肺炎定期沖洗管道，連續輸注營養液時，應每46小時用溫水沖洗喂養管1次。Feature1=Benefits要注意腸內營養液的溫度；高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）優勢①利于腸腔營養的吸收；梗阻等長時間不能