第一節(jié)妊娠合并心臟病第十章妊娠合并癥熟悉（1）妊娠、分娩對心臟病的影響妊娠合并心臟病易發(fā)生心衰的時期：妊娠32~34周、分娩期、產(chǎn)后3日內。（2）心臟病對妊娠、分娩的影響1）心臟病不影響受孕。2）心臟病變較輕者可以順利度過妊娠期和分娩期，但剖宮產(chǎn)率較高。3）心功能不良者可致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息等。4）治療心臟病的某些藥物（如地高辛）對胎兒有一定的毒性。5）有些先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損）具有較高的遺傳性。妊娠合并心臟病與妊娠、分娩之間的相互影響了解

妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國孕婦死亡原因中居第2位，位居非直接產(chǎn)科死因的第1位。在我國發(fā)病率約為1%，先天性心臟病居首位，風濕性心臟病居第2位。妊娠合并心臟病的發(fā)病情況人工剝離胎盤術先天性心臟病風濕性心臟病掌握1.護理評估（1）健康史：評估有無心臟病史、心力衰竭史及既往心功能狀態(tài)。（2）身體狀況：1）評估心功能狀態(tài)：確定心功能分級。2）癥狀：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等。3）體征：心率增快、發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張、肝臟腫大、水腫、肺底部可聞及濕啰音、舒張期雜音、收縮期雜音等。I級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級一般體力活動不受限制一般體力活動輕度受限制一般體力活動顯著受限制一般體力活動嚴重受限制4）早期心力衰竭的表現(xiàn)：①輕微活動后即感胸悶、心悸、呼吸困難。②休息時心率＞110次/min，呼吸＞20次/min。③夜間常因胸悶而坐起呼吸。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。（3）心理-社會支持狀況：焦慮、恐懼。（4）輔助檢查：心電圖檢查、X線檢查、超聲心動圖、B超檢查和電子胎心監(jiān)護等。（5）治療原則及主要措施：不宜妊娠者應終止妊娠；妊娠期加強產(chǎn)前檢查，積極防治造成心力衰竭的誘因；分娩期選擇適宜的分娩方式，防治心力衰竭和感染；產(chǎn)褥期預防心力衰竭和感染，不宜哺乳者指導退奶。掌握掌握2.護理措施（1）治療配合1）妊娠期護理：①加強孕期保健：加強產(chǎn)前檢查，嚴密監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的征象。②防治心力衰竭：加強休息，避免勞累和情緒激動，防治心力衰竭誘因。③合理營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食，預防便秘。2）分娩期護理：①第一產(chǎn)程：緩解產(chǎn)婦緊張，密切監(jiān)測產(chǎn)程，產(chǎn)程開始遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。②第二產(chǎn)程：避免產(chǎn)婦屏氣用力，宮口開全后采用陰道助產(chǎn)術，縮短產(chǎn)程，做好新生兒搶救準備。③第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭。預防產(chǎn)后出血應用縮宮素，禁用麥角新堿。掌握3）產(chǎn)褥期護理：①嚴密監(jiān)測生命體征：產(chǎn)后3d內嚴密監(jiān)測生命體征，產(chǎn)后24h內需絕對臥床。②飲食指導：飲食清淡、少量多餐，預防便秘。③預防感染：保持外陰清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素1周，無感染征象停藥。④指導母乳喂養(yǎng)：心功能Ⅰ～Ⅱ級的產(chǎn)婦可以哺乳，心功能Ⅲ～Ⅳ級不宜哺乳，退奶不宜使用雌激素。⑤避孕指導：不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周或剖宮產(chǎn)同時行絕育術。（2）心理護理：安慰、解釋、陪伴，提供舒適環(huán)境。（3）健康教育：孕前咨詢，確定心臟病患者能否妊娠；妊娠期告知孕婦及家屬加強產(chǎn)前檢查的必要性，避免誘發(fā)心衰的因素；學會識別和應對早期心力衰竭的措施，出現(xiàn)異常癥狀及時就診。

第二節(jié)妊娠合并糖尿病第十章妊娠合并癥熟悉（1）妊娠、分娩對糖尿病的影響1）妊娠使隱性糖尿病顯性化。2）使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM。3）使原有糖尿病加重。4）分娩期、產(chǎn)褥期易發(fā)生低血糖。（2）糖尿病對妊娠、分娩的影響1）對孕婦的影響：易發(fā)生羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、感染等。2）對胎兒的影響：可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形、死胎等。3）對新生兒的影響：易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等。妊娠合并糖尿病與妊娠、分娩之間的相互影響了解妊娠合并糖尿病的發(fā)病情況

妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠（孕前糖尿?。┖腿焉锲谔悄虿。℅DM），GDM占90%以上。部分GDM患者分娩后血糖可恢復正常，但將來患2型糖尿病機會增加。掌握1.護理評估（1）健康史：評估孕婦有無糖尿病或糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史、妊娠經(jīng)過及用藥史等。（2）身體狀況1）妊娠期：評估孕婦有無糖代謝紊亂綜合征，即“三多一少”癥狀。評估胎兒發(fā)育情況，有無胎兒生長受限或巨大兒。2）分娩期：評估有無低血糖及酮癥酸中毒癥狀，監(jiān)測生命體征、產(chǎn)程進展、子宮收縮、胎心率等有無異常。3）產(chǎn)褥期：評估有無低血糖或高血糖癥狀，有無產(chǎn)后出血或感染，評估新生兒狀況。（3）心理-社會支持狀況：焦慮、恐懼。（4）輔助檢查：空腹血糖測定、OGTT、24h尿蛋白定量、肝腎功能等檢查。（5）治療原則及主要措施：嚴格控制血糖水平在正常范圍，減少母兒并發(fā)癥。掌握2.護理措施（1）治療配合

1）控制血糖：①飲食控制：是糖尿病治療的基礎。②適度運動：降低妊娠期基礎胰島素抵抗，改善糖代謝，控制體重增長，利于控制病情。③合理用藥：胰島素是主要的治療藥物。妊娠前體重指數(shù)（kg/m2）能量系數(shù)（kcal/kg·d）平均能量（kcal/d）妊娠期體重增長值（kg）妊娠中晚期每周體重增長值（kg）均數(shù)范圍＜18.535～402000～230012.5～18.00.510.44～0.5818.5～24.930～351800～210011.5～16.00.420.35～0.50≥25.025～301500～18007.0～11.50.280.23～0.33基于妊娠前體重指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體重增長標準

2）加強母兒監(jiān)護：①孕婦監(jiān)護：每1～2個月測定糖化血紅蛋白含量和腎功能，同時做眼底檢查。②胎兒監(jiān)護：監(jiān)測胎動計數(shù)，行B超檢查和電子胎心監(jiān)護。3）分娩期護理：①分娩時機：控制血糖，確保母兒安全的前提下，可嚴密監(jiān)測到妊娠39周后終止妊娠。②分娩方式：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征常選擇剖宮產(chǎn)；若胎兒大小正常、產(chǎn)科條件良好，可試經(jīng)陰道分娩。③陰道分娩護理：嚴密監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體的變化，臨產(chǎn)后停用皮下注射胰島素，采用靜脈輸液，產(chǎn)程中根據(jù)血糖值調整輸液速度。避免產(chǎn)程延長，應在12h內結束分娩。④剖宮產(chǎn)護理：手術當日停止皮下注射胰島素，監(jiān)測血糖和尿酮體。掌握掌握4）產(chǎn)褥期護理：①防止低血糖：根據(jù)血糖變化情況調整胰島素用量。②預防產(chǎn)后感染：保持皮膚、腹部、會陰切口的清潔干燥。③新生兒護理：按高危兒護理，注意保暖和吸氧，出生30min后開始定時喂服25%葡萄糖液以預防低血糖。④母乳喂養(yǎng)指導：胰島素治療不影響母乳喂養(yǎng)，鼓勵早開奶，加強乳房護理。（2）心理護理：解釋、同情、理解、陪伴。（3）健康教育：指導孕產(chǎn)婦正確控制血糖，教會其胰島素注射的方法，以及高血糖和低血糖癥狀的緊急處理方法。

第三節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第十章妊娠合并癥熟悉妊娠合并病毒性肝炎與妊娠、分娩之間的相互影響（1）妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響1）孕期對營養(yǎng)物質的需求增加使肝內糖原儲備減少。2）胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝臟解毒，妊娠期大量雌激素需在肝內滅活。3）分娩過程中體力消耗、出血、手術和麻醉等加重肝臟負擔，從而發(fā)展為重癥肝炎。（2）病毒性肝炎對妊娠、分娩的影響1）對孕產(chǎn)婦的影響：加重早孕反應、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高，易發(fā)生產(chǎn)后出血。2）對胎兒及新生兒的影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡發(fā)生率高。乙型肝炎易發(fā)生母嬰傳播。了解妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病情況

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。致病病毒包括甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）5種，其中乙型肝炎病毒最常見。（1）健康史：評估孕產(chǎn)婦近期有無與肝炎患者密切接觸史，半年內有無接受輸血、注射血制品史，有無肝炎家族史及當?shù)亓餍胁∏闆r。（2）身體狀況1）癥狀：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛等消化系統(tǒng)癥狀。2）體征：有皮膚、鞏膜黃染，可觸及肝大，肝區(qū)叩擊痛。（3）心理-社會支持狀況：焦慮、矛盾、自卑、恐懼、自責。（4）輔助檢查：肝功能檢查、血清病原學檢測、影像學檢查等。（5）治療原則及主要措施：輕型肝炎以積極保肝治療為主，避免使用對肝功能有損害的藥物，預防感染。重癥肝炎孕婦，積極護肝治療和防治并發(fā)癥，病情穩(wěn)定24h后以剖宮產(chǎn)終止妊娠。1.護理評估掌握掌握2.護理措施（1）治療配合

1）妊娠期護理：充分休息，加強營養(yǎng)，預防便秘。加強產(chǎn)前檢查，預防感染。乙肝表面抗原陽性的孕婦，妊娠中晚期HBVDNA載量≥2×106IU/ml，在孕婦知情同意后，可在24～28周開始進行抗病毒治療，減少母嬰傳播。2）分娩期護理：將產(chǎn)婦安置于隔離待產(chǎn)室和產(chǎn)房，避免軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷等造成母嬰傳播。密切觀察產(chǎn)程進展，宮口開全后可行陰道助產(chǎn)術，盡量縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。為預防產(chǎn)后出血，產(chǎn)前1周給予維生素K1肌注，產(chǎn)前備血，第二產(chǎn)程胎肩娩出后立即給予縮宮素20U靜脈注射。掌握3）產(chǎn)褥期護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予保肝藥物治療，使用對肝臟損害小的抗生素預防感染。HBsAg陽性的產(chǎn)婦分娩的新生兒經(jīng)主、被動免疫后可以接受哺乳，HBeAg陽性者不宜哺乳，退奶不宜用雌激素。HBsAg陽性母親的新生兒在出生后24h內盡早（最好在12h內）聯(lián)合使用乙肝疫苗和HBIG，出生后1個月、6個月時再次注射乙肝疫苗，阻斷母嬰傳播。（2）心理護理：同情、理解、安慰、鼓勵、陪伴。（3）健康教育：加強孕期肝炎病毒抗原抗體檢測?；疾《拘愿窝椎膵D女治療期間宜選擇避孕套避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。治療期間保持情緒樂觀，保證休息和營養(yǎng)，嚴格遵醫(yī)囑用藥。第四節(jié)妊娠合并貧血第十章妊娠合并癥熟悉妊娠合并缺鐵性貧血與妊娠、分娩的相互影響（1）妊娠、分娩對缺鐵性貧血的影響

胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量增加，對鐵的需要量增加，尤其在妊娠中晚期，孕婦對鐵攝取不足或吸收不良，可引起缺鐵性貧血，或使原有的貧血加重。（2）缺鐵性貧血對妊娠、分娩的影響1）對孕產(chǎn)婦的影響：貧血導致孕婦妊娠和分娩的風險增加，嚴重者甚至發(fā)生貧血性心臟病、妊娠期高血壓性心臟病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。2）對胎兒的影響：一般情況下胎兒缺鐵不會太嚴重。當孕婦嚴重貧血時，可導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)等不良后果。了解妊娠合并缺鐵性貧血的發(fā)病情況

缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血，約占妊娠期貧血95%。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L，及血細胞比容＜0.33為妊娠期貧血，缺鐵性貧血時血清鐵＜6.5μmol/L。根據(jù)血紅蛋白水平分為輕度貧血（100～109g/L）、中度貧血（70～99g/L）、重度貧血（40～69g/L）和極重度貧血（＜40g/L）。掌握1.護理評估（1）健康史：評估孕婦有無月經(jīng)過多等慢性失血性疾病史，有無長期偏食、慢性腹瀉、胃腸功能紊亂、妊娠早期嘔吐等營養(yǎng)不良病史。（2）身體狀況1）癥狀：輕度貧血一般無明顯癥狀，重度貧血者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、耳鳴、氣短、倦怠、食欲減退等癥狀，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥。2）體征：皮膚黏膜蒼白，皮膚毛發(fā)干燥，指甲脆薄或呈