圍手術期抗菌藥物預防應用指南第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二感染是最常見的手術后并發癥。正確預防性應用抗生素有助于減少手術部位感染。一、手術部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)的定義及診斷標準SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫院感染的15％，占外科病人醫院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染"要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術后感染"的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術部位感染的診斷標準如下：1．切口淺部感染：術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二培養出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫師將切口開放；(4)外科醫師診斷為切口淺部感染。縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。2．切口深部感染：術后30天內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節、大塊人工修補材料等則術后1年內)發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫師主動打開，細菌培養陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫：(4)外科醫師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二3．器官／腔隙感染：術后30天內(如有人工植入物則術后1年內)、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養有致病菌；(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫；(4)外科醫師診斷為器官／腔隙感染。第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二容易導致手術部位感染的危險因素:1.病人因素高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥2.術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預防第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二3.手術情況手術時間長術中發生明顯污染置入人工材料組織創傷大止血不徹底局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓大量輸血刷手不徹底消毒液使用不良器械敷料滅菌不徹底第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二二、手術切口的分類SSI的發生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發現這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當于原來的II類)，表1手術切口分類類別標準I類（清潔）切口手術未進入炎癥區，未進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道以及閉合性創傷手術符合上述條件者II類（清潔－污染）切口手術進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術III類（污染）切口新鮮開放性創傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴重污染－污染）切口有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據Cruse統計，清潔切口感染發生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術后作出，但外科醫生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗生素的重要依據。三、手術部位感染的細菌學最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二各類手術最易引起SSI的病原菌手術名稱最可能的病原菌心臟手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經外科手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二經口咽部粘膜切口金黃色葡萄球菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌的大手術（如消化鏈球菌）腹外疝金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假體的手術金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌矯形外科手術(包括用螺釘、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌鋼板、金屬關節置換)革蘭陰性桿菌胸外科手術（食管、肺）金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）泌尿外科手術革蘭陰性桿菌婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌B族鏈球菌，厭氧菌注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二四、預防性應用抗生素的適應證抗生素對SSI的預防作用無可置疑，但并非所有手術都需要。一般的I類即清潔切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素。2011年頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》明確規定清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30%。預防應用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術。已有嚴重污染的多數III類切口及IV類切口手術(如陳舊開放創傷、消化道穿孔等)，以及術前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，應根據需要在手術前后應用抗菌藥物進行治療，不屬于預防用藥范疇。第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二預防性應用抗生素的具體適應證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術；(2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；(3)清潔大手術，手術時間長，創傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養不良等。此外，經監測認定在病區內某種致病菌所致SSI發病率異常增高時，除追究原因外應針對性預防用藥。第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二五、預防用抗生素的選擇選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物，但因其價廉易得，第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二在我國耐藥情況不嚴重的基層醫院，在密切監控防止不良反應的情況下，仍有一定的實用價值。喹諾酮類在國內濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。下消化道手術除術中預防用藥外，術前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數日。下表中所列藥物可供選藥時參考，但不同地區和醫院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二六、預防應用抗生素的方法給藥的時機極為關鍵，應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。不應在病房應召給藥，而應在手術室給藥。應靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術前已發生細菌污染(如開放性創傷)時，可再用一次或數次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SSI發生率。手術中發現已存在細菌性感染，手術后應繼續用藥直至感染消除。七、預防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發生率，須采取綜合預防措施：盡量縮短手術前住院時間，減少醫院內固有致病菌定植于病人的機會做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態，如控制糖尿病、改善營養不良狀況、積極治療原有感染等第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二傳統的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區。剃毛后細菌會在表皮創面上定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發稀疏部位無須剃毛。在毛發稠密區可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術)，應在手術開始前在手術室即時剃毛。嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切?？煞趴刹环诺囊魑锉M量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續應用預防性抗菌藥物的指證。局部用生理鹽水沖洗創腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則

第一章

總

則

第一條

為規范普外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物（下稱預防用藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫藥費用，促進合理用藥，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛辦醫政發〔2004〕285號）和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）等規定，制定本細則。

第二條

Ⅰ類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理。

第三條本細則適用于普外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥工作相關的醫師、藥師、護士、患者及其他相關人員。

第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二臨床上容易出現混淆的手術1.易將Ⅱ類（清潔-污染）切口混淆為Ⅰ類（清潔）切口的手術：剖宮產、宮頸錐切、子宮次全切、輸卵管切開和結扎術、骨科開放骨折、斷指再植術、泌尿外科輸尿管切開術、膀胱腫瘤切除、睪丸鞘膜切除、膀胱造口術、腎囊腫切開、腎取石術、腎切除、包皮環切術、陰莖手術、胃癌根治術、總膽管切開取石、肺切除術、闌尾切除、膽囊切除術。這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應分為Ⅱ類。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。二期縫合、切開再止血的切口以及6h內清創縫合的切口也是Ⅱ類。

第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二連接

2、易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術：單純甲狀腺手術、乳腺部分切除術、內限手術（白內障）、單純骨折切開復位術、疝修補、非創傷性路腦手術、未切開腸腔的腸粘連松解術、婦科剖腹探查術、卵巢手術、盆腔淋巴清掃術、圓韌帶懸吊術。這類手術能做好無菌準備。可以做到無菌，應為Ⅰ類。

3、易將Ⅲ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術：化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通的手術如扁桃體、唇、腭裂手術也屬于Ⅲ類。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二第四條

普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物的管理由醫療機構主管院長負責，藥事管理委員會提供咨詢與技術支持，醫療管理部門、藥學部門、感染管理部門、護理部、普外科、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協作小組，負責本機構相關人員的培訓、指導、管理等工作，確保本細則貫徹落實。

第五條

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。

第六條

預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。第二章

預防用藥的適應證

第七條

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥目的：預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發生的全身性感染。第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

第八條

一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：

（一）手術范圍大、持續時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續時間超過2小時、污染機會多；

（二）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；

（三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；

（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養不良等；

（五）經監測認定在病區內某種致病菌所致手術部位感染發病率異常增高；第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二（六）經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。第三章

預防用藥的選擇

第九條

選擇抗菌藥物時要根據手術部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

第十條

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。具體預防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二第十一條

對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

第十二條在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫療機構，如果進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預防感染。

第十三條小兒劑量參照藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計算。

第十四條普外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥不宜聯合用藥。第四章預防用藥的給藥方法第十五條

嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

第十六條

預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規定，按藥品說明書等有關規定執行。

第十七條抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。

第十八條

一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至24小時，特殊情況可延長至48小時。

第五章

預防手術部位感染的其他措施

第十九條

實施普外科Ⅰ類(清潔)切口手術應在符合國家規定的手術室進行。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

第二十條

盡量縮短手術前住院時間，減少院內感染的機會。第二十一條

做好術前準備工作，使病人處于最佳狀態，如控制糖尿病患者的血糖、改善營養不良狀況、積極治療原有感染等。

第二十二條

手術備皮：毛發稀疏部位無需剪毛；毛發稠密區可以剪毛，且應在進入手術室前即刻備皮。

第二十三條

嚴格遵守術中無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創腔或傷口。第二十四條

盡量不放引流裝置，如需放置應使用閉合式引流裝置，并盡早拔除。長時間放置引流裝置不是持續預防用藥的指證。

第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二

第二十五條

盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院后拆線的手術患者盡可能到病房由手術醫生負責拆線。若發現切口感染，應及時進行相關抗感染治療，有滲出或膿液的應及時取樣做病原學檢查。

第二十六條

需連臺的普外科Ⅰ類(清潔)切口手術應安排在Ⅰ類(清潔)切口手術后。在污染或污穢切口手術后應關閉手術室進行消毒，符合要求方可實施連臺手術。

第二十七條

術前患者和醫護人員的準備、環境消毒、器械滅菌、術中通風、圍手術期保溫、術后傷口護理等均應嚴格參照中華醫學會外科學分會制訂的《外科手術部位感染預防指南》中相關規定執行。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期二第六章用藥管理第二十八條

嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預防性應用于普外科Ⅰ類(清潔)切口手術。

第二十九條

對于有特殊病理、生理狀況的患者，預防用藥應參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等規