醫院PDCA應用實踐護理部俞益君第一頁，共四十九頁。整理ppt基礎回顧應用實踐第二頁，共四十九頁。整理ppt基礎回顧

應用實踐第三頁，共四十九頁。整理ppt醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段。

全面質量管理〔TQC〕質量環〔PDCA循環〕品管圈〔QCC〕疾病診斷相關組〔DRGs〕績效評價單病種管理、臨床路徑管理等。第四頁，共四十九頁。整理pptPDCAC:check(檢查〕D:do(執行〕A:action(處理〕P:plan(方案〕PDCA循環〔又叫戴明環-是美國質量管理專家戴明博士提出〕按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。

基礎回顧第五頁，共四十九頁。整理pptPDCA的內涵及實質PDCA的循環就是發現問題、解決問題的過程80%的缺乏歸諸于20%的原因，但我們常常花費過多的精力處理表象的缺乏，而忽略背后的根本原因及找出解決根本原因的方案。PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳答案改進方案并驗證其效果基礎回顧第六頁，共四十九頁。整理pptPDCA的實施意義持續改進、質量提升認識飛躍認識飛躍認識飛躍實踐飛躍現狀問題原因措施實施驗證標準化認識飛躍實踐飛躍實踐飛躍基礎回顧第七頁，共四十九頁。整理ppt

基礎回顧應用實踐第八頁，共四十九頁。整理ppt階段步驟主要管理工具P1、明確問題——明確要達到的狀態或標準，顯露問題、找出問題查檢表、流程圖、控制圖2、把握現狀——收集整理信息和數據，找出產生問題的原因或影響因素；找出真正的原因并加以驗證腦力激蕩法、魚骨圖、查檢表、柏拉圖、餅形圖3、目標設定——目標具體化4、研擬對策——制定解決問題的方案；制訂可行性計劃對象（What）目的（What）在哪里執行措施（Where）由誰來執行（Who）何時開始和完成（When）如何執行（How）D5、實施對策——按計劃認真執行C6、效果確認——檢查措施執行的效果推移圖、直方圖、柱狀圖、雷達圖、控制圖A7、對策標準化——鞏固提高，并利用成功經驗修改或制定相應的工作標準8、今后計劃——把未解決或新出現的問題轉入下一循環第九頁，共四十九頁。整理pptP是整個循環中最重要的一步，方案階段需要投入相對較多的時間和精力，是為了在下一個階段之前能夠全面把握形勢，深入了解當前問題的背景和情況，準確地發現問題產生的根本原因。找出存在的問題，通過分析制定改進的目標，確定到達這些目標的具體措施和方法。一、P〔Plan〕方案階段

第十頁，共四十九頁。整理ppt第1步：分析現狀，找出存在的問題

盡可能用數據說明，并確定需要改進的主要問題查檢表、流程圖、控制圖一、P〔Plan〕方案階段

第十一頁，共四十九頁。整理pptPDCA選題的著手點1.硬件和軟件2.組織和個人3.系統和細節硬件：如科室某類醫療設備的報修率軟件：如科室某項制度的依從性系統：工作流程、管理機制、工作方法等細節：防跌倒管理、病房地面濕滑等組織：如科室內人員存在的共性問題個人：如具體某一個人的問題，如：手術并發癥、操作不標準等。第十二頁，共四十九頁。12整理ppt

動詞

+名詞

+衡量指標〔正向和負向〕〔改善的主體〕

舉例：減少第一臺手術遲到時間提高危重患者晨間床邊交接班完整率縮短中藥房頂峰期病人等候時間

主題描述第十三頁，共四十九頁。整理ppt臨床醫生降低缺陷病歷率降低醫囑差錯率減少第一臺手術的遲到時間降低Ⅰ類手術傷口抗生素使用率減低門診藥物比例提高產房醫務人員洗手依從率減少住院患者流失率降低橈動脈術后疼痛指數提高小兒腹股溝疝臨床路徑達標率縮短住院擇期手術病人等待手術時間降低呼吸機相關性肺炎發生率降低藥品比例降低婦科腫瘤病人院內感染率降低術中一次性醫用耗材耗損率提高中醫診療操作的使用率……第十四頁，共四十九頁。整理ppt醫藥技縮短石蠟切片的出片時間提高藥品周轉率提高住院病人檢查的及時率減少住院藥房差錯事故發生率縮短放射病人候診時間降低門診西藥房調配差錯率提高常見疾病診斷的準確率降低門診藥房發藥的差錯件數（包含內部及外部錯誤）提高CAP患者24小時內病原學采集率減少藥品調劑內差提高羊水細胞培養成功率提高病房擺藥準確度降低超聲報告出錯率降低門診藥房調配的差錯件數降低檢驗危急值的漏報率降低PIVAS出藥的錯誤件數降低標本漏做率降低藥房調配發藥的差錯次數第十五頁，共四十九頁。整理ppt護士提高藥品帳物相符率降低血壓漏測率提高備用藥品管理的正確率降低入院處置不完整率提高藥物現配現用率降低病房響鈴次數提高門診病人預約掛號率降低血糖漏報率提高住院病人口腔清潔度降低病房噪音量提高術后病人即刻護理完整率降低收費差錯次數提高進出產房人員感控執行率降低鼻胃管非計劃性自拔率提高本科護士操作前手衛生主動率減少手術室醫療垃圾重量第十六頁，共四十九頁。整理ppt主題：提高檢驗危急值接獲后處置的標準性舉例第十七頁，共四十九頁。整理ppt背景資料在檢查中，護理專家發現骨科一患者血鉀危急值，而詢問時護士對臨床表現掌握不全。2022年3月,我院接受了浙江省衛計委醫療質量平安專項檢查。醫生未開具相應的一級護理及心電監護等醫囑，護士也未提醒。護理專家在反響時對此問題進行了闡述，充分說明醫護人員在接獲危急值時對該危急值可能發生的臨床表現及需要下一步評估觀察的內容不了解，存在著較大的平安隱患。事件回憶結果反響背景聚焦舉例第十八頁，共四十九頁。整理ppt今年一季度發生一起警訊事件，患者危急值報告后，護士單純執行醫囑，醫生未重視，未進行相應會診處理，護士亦未引起重視或對醫生的評估判斷提出疑問，患者病情進展迅速，后患者死亡，雖然最終死因與患者其它原因有關，但是接獲危急值后是否能有效處置也是對患者治療的關鍵環節。背景聚焦舉例第十九頁，共四十九頁。整理ppt方案擬定舉例第二十頁，共四十九頁。整理ppt第2步：分析產生問題的各種原因或影響因素，找出主要的影響因素腦力激蕩法、魚骨圖、查檢表、柏拉圖、餅形圖一、P〔Plan〕方案階段

第二十一頁，共四十九頁。整理ppt腦力激蕩法：又稱頭腦風暴法

利用創造性想法為手段，集體思考，使大家發揮最大的想象力。根據一個靈感謝發另一個靈感的方式，產生創造性思想，并從中選擇最佳答案解決問題的途徑。不可批評與會中人的創意，以免阻礙他人創造性之思想。

第二十二頁，共四十九頁。整理ppt魚骨圖：可以幫助我們從廣度〔各種分類〕和深度〔各項細目〕上了解問題發生的原因，運用時要畫出所有可能會影響流程或質量的相關因子，詳細明了所有問題的發生原因，分清因果并加以歸類。大骨:表示分類------方向性〔要因〕中骨:表示綱要------概念性〔次要因〕小刺:表示細目------事實性〔問題點〕小骨中骨大骨要改善的問題人機料法環第二十三頁，共四十九頁。整理ppt檢驗危急值處置不標準的原因查檢表問題類型第一周第二周合計（例數）缺陷比例

累計比率檢驗危急值臨床表現不清楚15132840%40%接獲檢驗危急值后評估處置不清楚12102231%71%檢驗危急值警戒值不知曉53811%82%護理記錄中對危急值未記錄或記錄不全53811%93%危急值接獲后登記不全2135%98%危急值接獲后登記不及時1012%100%合計70100%100%舉例第二十四頁，共四十九頁。整理ppt根據80/20原那么，將檢驗危急值臨床表現不清楚、接獲檢驗危急值后評估處置不清楚、檢驗危急值警戒值不知曉三項做為本次活動改善的重點檢驗危急值處置不標準的原因柏拉圖舉例第二十五頁，共四十九頁。整理ppt第3步：目標設定——目標具體化目標切忌籠統，要盡可能量化只有量化的目標才能有助于后續的查核一、P〔Plan〕方案階段

第二十六頁，共四十九頁。整理ppt目標設定目標值=現況值+〔1-現況值〕X改善重點X圈能力

=56%+〔44X82%X85%〕=87%舉例第二十七頁，共四十九頁。整理ppt第4步：研擬對策制定措施，提出行動方案措施和活動方案要詳盡具體，為何制定這一措施，預計到達什么目標，在哪里執行這一措施，由哪個單位或哪個人來執行，何時開始、何時完成，如何執行。5WIH分析法一、P〔Plan〕方案階段

第二十八頁，共四十九頁。整理ppt制定實施方案(5W1H)第二十九頁，共四十九頁。29整理ppt對策擬定主要原因對策方案實施時間負責人檢驗危急值接獲處置不規范檢驗危急值臨床表現不清楚1、確定14種常見檢驗危急值相關知識2、通過微信公眾號推送相關知識3、加強檢查監督2017年5月15日—5月28日石鶯鶯接獲檢驗危急值后評估處置不清楚制作危急值報告登記本粘貼單張貼與登記本封二2017年5月29日—6月4日林海紅檢驗危急值警戒值不知曉制作常用檢驗危急值口袋本，護士人手一本2017年6月5日—6月11日俞益君舉例第三十頁，共四十九頁。整理ppt第5步：實施行動方案執行過程中沒有特殊情況不得改變方案，有特殊情況可以考慮審慎、及時修改方案二、D〔Do〕執行階段按照制定的方案要求去做以實現質量持續改進的目標

第三十一頁，共四十九頁。整理ppt二、分配給7個科室進行匯編，主要寫明該危急值臨床表現、觀察要點。一、俞益君總負責，確定14項常見檢驗危急值。三、護理部林海紅匯總，制作表單。四、石鶯鶯根據內容制作圖文并茂的公眾號。五、六、各科危急值報告登記本張貼。七、朱文兒負責整改期間及后期質控小組對科室檢查，張志君負責特殊科室督查。俞益君聯系口袋卡制作。對策實施舉例第三十二頁，共四十九頁。整理ppt舉例第三十三頁，共四十九頁。整理ppt對照方案要求，檢查、驗證執行的效果，及時發現改進過程中的問題，是否到達預期效果第6步：評估結果〔分析數據〕三、C〔Check〕檢查階段必須實事求是，不得夸大，也不得縮小，未完全到達目標也沒關系。

第三十四頁，共四十九頁。整理ppt效果確認：改善后查檢匯總表〔累積百分比〕問題缺陷例數（抽查總數80例）缺陷比例累積百分比接獲檢驗危急值后評估處置不清楚330%30%臨床表現不清楚220%50%危急值接獲后登記不全220%70%檢驗危急值警戒值不知曉110%80%護理記錄中對危急值未記錄或記錄不全110%90%危急值接獲后登記不及時110%100%合計10100%100%舉例第三十五頁，共四十九頁。整理ppt改善后柏拉圖舉例第三十六頁，共四十九頁。整理ppt改善前后柏拉圖比照改善前柏拉圖改善后柏拉圖舉例第三十七頁，共四十九頁。整理ppt目標達標率達標率=〔改善后-改善前〕/〔目標值-改善前)x100%=〔86%-56%)/(87%-56%)X100%=97%舉例第三十八頁，共四十九頁。整理ppt

第7步：對策標準化——總結經驗和教訓，利用成功經驗修改或制定相應的工作標準；四、A〔Action〕行動或處理階段第三十九頁，共四十九頁。整理ppt不同結果不能按照方案實施的工程如何做按方案實施了，但未取得效果的工程按方案實施了，并取得效果的工程消除障礙，再次實施重新調整方案，再次實施

固化下來，并設定更高的目標，再次推動PDCA四、A〔Action〕行動或處理階段第四十頁，共四十九頁。整理ppt臨床危急值處理流程圖護士接到危急值電話復述確認《危急值報告登記本》登記立即報告經管醫生評估患者注明時間（精確到分）醫生在報告登記本上確認簽字非上班時間值班醫生健康教育護理記錄舉例第四十一頁，共四十九頁。整理ppt舉例第四十二頁，共四十九頁。整理ppt

第8步：今后方案——把未解決或新出現的問題轉入下一循環解決1、尚未解決的問題，把它們轉到下一次PDCA循環。2、對遺留問題進行分析：一方面要充分看到成績，不要因為遺留問題而打擊了對質量改進的積極性；另一方面也不能盲目樂觀，對遺留的問題視而不見。四、A〔Action〕行動或處理階段

第四十三頁，共四十九頁。整理ppt階段步驟主要管理工具P1、明確問題——明確要達到的狀態或標準，顯露問題、找出問題查檢表、流程圖、控制圖2、把握現狀——收集整理信息和數據，找出產生問題的原因或影響因素；找出真正的原因并加以驗證腦力激蕩法、魚骨圖、查檢表、柏拉圖、餅形圖3、目標設定——目標具體化4、研擬對策——制定解決問題的方案；制訂可行性計劃對象（What）目的（What）在哪里執行措施（Where）由誰來執行（Who）何時開始和完成（When）如何執行（How）D5、實施對策——按計劃認真執行C6、效果確認——檢查措施執行的效果推移圖、直方圖、柱狀圖、雷達圖、控制圖A7、對策標準化——鞏固提高，并利用成功經驗修改或制定相應的工作標準8、今后計劃——把未解決或新出現的問題轉入下一循環第四十四頁，共四十九頁。整理ppt一、調查現狀,了解問題真相(實事求是態度)

對于存在的問題,要盡可能了解全面并用資料或數據加以說明,調查掌握三現主義(現場現物現實)；二、分析原因

診斷分析問題及各個影響因素時,要逐個問題,逐個因素詳盡分析切忌主觀臆斷,籠統分析,粗枝大葉以偏蓋全；三、找出影響品質因素的關鍵原因

問題的因素很多,但是解決問題要從其主要因素開始；