結核病患者健康管理培訓會議幻燈片（優選）結核病患者健康管理培訓會議幻燈片服務對象轄區內確診的肺結核患者（包括耐多藥患者）。服務內容服務內容（一）篩查及推介轉診（二）第一次入戶隨訪（三）督導服藥和隨訪管理（四）結案評估（一）篩查及推介轉診發現肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者及時轉診或推介有DR或CR的社區衛生服務中心，開展免費篩查（村級推薦），發現疑似患者及時轉診

無此條件的的社區衛生服務中心，對肺結核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎上，填寫“轉診單，推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查1周內進行電話隨訪，是否到位轉診流程圖肺結核可疑者推薦核查：鄉級篩查登記本和村級防癆日志篩查數據必須保持一致，全年任務為總人口的2‰-3‰（取3‰）；疑似肺結核患者轉診情況核查：肺結核轉診報告登記本、轉診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結核病人數據必須保持一致（轉診率、報告率100%）；疑似肺結核追蹤情況核查：鄉、村兩級對未到位疑似結核病人開展追蹤工作，追蹤率達95%，追蹤到位率達85%，鄉級對追蹤到位病人開追蹤回執，村級登記防癆日志。（二）第一次入戶隨訪鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，內容如下：（1）確定督導人員，督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者（三）督導服藥和隨訪管理（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。基層醫療衛生機構按照國家有關法律、法規和規范要求，建立健全結核病轉診管理制度若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告發現肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者及時轉診或推介（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（三）督導服藥和隨訪管理通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。肺結核可疑者推薦核查：（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。有DR或CR的社區衛生服務中心，開展免費篩查（村級推薦），發現疑似患者及時轉診對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。縣級定點診療機構對疑似患者進行診斷和治療（三）督導服藥和隨訪管理1.督導服藥（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥。（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。2.隨訪評估對于由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。（3）對出現藥物不良反應、并發癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。肺結核患者隨訪服務記錄表（四）結案評估當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”同時將患者轉診至結核病定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果。結案評估收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者目前鄉鎮、村承擔的結核病防治工作內容要超國家規范的內容（村醫推薦、報告、追蹤等）鄉級篩查登記本和村級防癆日志篩查數據必須保持一致，全年任務為總人口的2‰-3‰（取3‰）；（三）督導服藥和隨訪管理肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告無此條件的的社區衛生服務中心，對肺結核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎上，填寫“轉診單，推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查鄉、村兩級對未到位疑似結核病人開展追蹤工作，追蹤率達95%，追蹤到位率達85%，鄉級對追蹤到位病人開追蹤回執，村級登記防癆日志。（優選）結核病患者健康管理培訓會議幻燈片通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規則服藥情況肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規則服藥情況肺結核可疑者推薦核查：疑似肺結核患者轉診情況核查：考核指標（一）肺結核患者管理率（二）肺結核患者規則服藥率肺結核患者管理率指標說明基層醫療衛生機構按照國家有關法律、法規和規范要求，建立健全結核病轉診管理制度縣級定點診療機構對疑似患者進行診斷和治療基層醫療衛生機構對轄區的肺結核患者進行管理的情況。肺結核患者管理率數據來源肺結核病人管理登記本社區醫生結核病工作日志患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統肺結核患者管理率考核方法通過“傳染病報告信息管理系統”獲得轄區內確診的肺結核患者通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%肺結核患者規則服藥率指標說明在患者診療過程中，患者按照要求規則服藥在規定的服藥時間實際服藥次數占應服藥次數的90%肺結核患者規則服藥率數據來源患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統肺結核患者規則服藥率考核方法根據傳染病報告信息管理系統登記的患者信息，獲得已完成治療的患者查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規則服藥情況肺結核患者規則服藥率=按照要求規則服藥的肺結核患者人數/同期轄區內已完成治療的肺結核患者人數×100%鄉級篩查登記本和村級防癆日志篩查數據必須保持一致，全年任務為總人口的2‰-3‰（取3‰）；通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。肺結核患者隨訪服務記錄表（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。肺結核轉診報告登記本、轉診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結核病人數據必須保持一致（轉診率、報告率100%）；對其全程服藥管理情況進行評估；（三）督導服藥和隨訪管理通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者疑似肺結核追蹤情況核查：通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。有DR或CR的社區衛生服務中心，開展免費篩查（村級推薦），發現疑似患者及時轉診（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。鄉、村兩級對未到位疑似結核病人開展追蹤工作，追蹤率達95%，追蹤到位率達85%，鄉級對追蹤到位病人開追蹤回執，村級登記防癆日志。肺結核患者規則服藥率=按照要求規則服藥的肺結核患者人數/同期轄區內已完成治療的肺結核患者人數×100%（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。（二）肺結核患者規則服藥率對于由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；社區醫生結核病工作日志對于由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%1周內進行電話隨訪，是否到位收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥。縣級定點診療機構對疑似患者進行診斷和治療肺結核轉診報告登記本、轉診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結核病人數據必須保持一致（轉診率、報告率100%）；鄉級篩查登記本和村級防癆日志篩查數據必須保持一致，全年任務為總人口的2‰-3‰（取3‰）；（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。縣級定點診療機構對疑似患者進行診斷和治療（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（三）督導服藥和隨訪管理肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。肺結核患者規則服藥率=按照要求規則服藥的肺結核患者人數/同期轄區內已完成治療的肺結核患者人數×100%對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規則服藥情況（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。根據傳染病報告信息管理系統登記的患者信息，獲得已完成治療的患者通過肺結核病人管理登記本/社區醫生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者（三）督導服藥和隨訪管理鄉級篩查登記本和村級防癆日志篩查數據必須保持一致，全年任務為總人口的2‰-3‰（取3‰）；（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。無此條件的的社區衛生服務中心，對肺結核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎上，填寫“轉診單，推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數/轄區同期內經上級定點醫院確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者數×100%（2）患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。疑似肺結核追蹤情況核查：（三）督導服藥和隨訪管理（優選）結核病患者健康管理培訓會議幻燈片轄區內確診的肺結核患者（包括耐多藥患者）。傳染病報告信息管理系統若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告在患者診療過程中，患者按照要求規則服藥（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。發現肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者及時轉診或推介肺結核患者規則服藥率=按照要求規則服藥的肺結