常見病與多發病；青壯年體質健康；常規手術常規麻醉；無特殊病史常見并發癥少見并發癥嚴重并發癥致命并發癥！！問題的提出病例報告風險因素分析防治措施

內容提要病例報告風險因素分析防治措施

內容提要病例患者，女，45歲，因“右腰部間斷隱脹不適1年余”入住我院泌尿外科。入院診斷：右腎多發結石患者1年前始無明顯誘因出現右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。后在體檢中B超發現：右腎結石。一直未作特殊處理既往無特殊病史術前訪視一般情況良好ASA：Ⅰ級血常規正常，尿常規因入院時在月經期未行檢查生化、肝腎功能基本正常胸片、心電圖正常腎盂靜脈造影：右腎2.0×4.8cm高密度鑄形影麻醉過程

麻醉過程：左側臥位，T9-10間隙穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經阻滯節段T6-L2，術中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17ml術中總入量1100ml；出血約300ml手術過程術程順利，術中發現結石表面有膿苔，術畢將結石自擴張器鞘內沖出時，患者突發咳嗽、寒戰，5min后手術結束，SpO2降至92%，予加溫保暖手術歷時100min（9：05-10：45）沖洗液高度約50cm，量約25L術后(1)術畢清醒，平臥，訴寒冷，測神經阻滯節段：T8-L3，BP102/55mmHg、HR99bpm，

觀察10min后無異常，吸氧情況下SpO292~94%(無異常嗎？)15min（11：05）后再次出現寒戰，同時煩躁、呼吸急促、口唇逐漸紫紺心電監護：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO280%，呼吸35bpm術后（2）具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續鼻導管給氧（3L/min），持續心電監護經處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持續下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。立即給與面罩吸氧6L/min，半臥位，速尿40mg靜注經處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持續下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。73%碳酸利多卡因共17mlWorldJUrol,2012.維持水、電解質平衡，加強營養生化、肝腎功能基本正常術中總入量1100ml；血氣、血液生化等相關檢查手術時程是首要的誘發因素血氣、血液生化等相關檢查目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經阻滯節段T6-L2，術中分次追加1.血氣、血液生化等相關檢查經處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm，SpO2持續下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。尿路感染

（urinarytractinfections，UTIs）73%碳酸利多卡因共17ml但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負荷目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。沖洗液量大(25L),未用利尿劑其手術過程中可出現多種相關并發癥，

術后（3）床旁胸片：雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影）血氣分析：低氧血癥；呼吸性酸中毒（代償性）立即輸液限速，鼻導管、面罩給氧，西地蘭0.6mg靜注，速尿40mg靜注SICU繼續治療，體溫38.1℃，血壓112/46mmHg，脈搏152次/min，脈搏氧飽和度82%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率152次/min，律齊術后（4）入ICU后給與繼續強心、利尿、高流量吸氧下仍持續低氧飽和度、呼吸急促急查血常規：白細胞19.1G/L，中心粒細胞97.6%凝血功能提示DIC早期術后（5）氣管內插管行SIMV治療(為時晚否？)加強抗感染：泰能、萬古霉素血管活性藥物：多巴胺10~12μg/kg/mim維持水、電解質平衡，加強營養預后術后第8d，病情好轉：血小板正常；凝血功能正常；白細胞計數下降術后第9d，出現霉菌感染，給予抗霉菌治療術后第11d，拔管，生命體征正常，血常規、凝血功能、肝腎功能和血氣分析正常術后第12d轉出SICU術后第15d痊愈出院病例報告風險因素分析防治措施

內容提要經皮腎鏡碎石術（PCNL）常見的泌尿外科微創手術自1982年開始流行特點：微創、出血少、簡單要求：鞘管操作—帶有一定的盲目性水流灌注---創造清晰術野

俯臥位居多

超聲引導C臂透視—需隔離常見并發癥出血術后發熱感染、膿毒血癥膈肌破裂血、水、氣胸結石殘留其手術過程中可出現多種相關并發癥，

發生率在3%～18%之間!!患者狀況女性患者糖尿病患者截癱患者殘余尿石腎切開手術史年輕患者尿路感染

（urinarytractinfections，UTIs）UTIs是PCNL術后感染的重要病因在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者發展成為嚴重感染

--JUrol,2011,186(5):1899-1903感染性結石感染性結石可增加膿毒血癥的發生率常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.7%-14.5%，而G-的患者為19.4%-23.8%GutierrezJ,SmithA,GeavleteP,etal.WorldJUrol,2012.UTIsUTIs中，有0.3%-11.2%的患者發展成為嚴重的感染，而這些感染中，可能導致30%左右的患者需要進行重癥監護具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續鼻導管給氧（3L/min），持續心電監護手術時間超過90min與膿毒血癥直接相關患者1年前始無明顯誘因出現右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。沖洗液量大(25L),未用利尿劑麻醉過程：左側臥位，T9-10間隙穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.血氣、血液生化等相關檢查常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續鼻導管給氧（3L/min），持續心電監護6mg靜注，速尿40mg靜注心電監護：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO280%，呼吸35bpm6mg靜注，速尿40mg靜注要求：鞘管操作—帶有一定的盲目性具體處理：給予地塞米松10mg靜注，持續鼻導管給氧（3L/min），持續心電監護防治氣管內插管行SIMV治療(為時晚否？)生化、肝腎功能基本正常73%碳酸利多卡因共17ml術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.術程順利，術中發現結石表面有膿苔，術畢將結石自擴張器鞘內沖出時，患者突發咳嗽、寒戰，5min后手術結束，SpO2降至92%，予加溫保暖感染性結石可增加膿毒血癥的發生率

國內外PCNL后膿毒血癥發生率不一（1%-37%），一旦發展至感染性休克、血管內彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高

膿毒血癥發生率手術時程手術時程是首要的誘發因素手術時間超過90min與膿毒血癥直接相關是感染性休克的重要誘導因素水泵壓力PCNL中常規使用高壓水灌流，以保持清晰的手術視野，壓力可達300mmHg目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負荷病例報告風險因素分析防治措施

內容提要病例特點靜水壓性肺水腫膿毒血癥多器官功能不全(MODS)病例特點女性病人青中年巨大結石伴有膿苔術前未行尿液學、尿液常規、尿液細菌培養手術時間較長病例特點水泵壓力大沖洗液量大(25L),未用利尿劑術中未行血氣、血液生化檢查術中防治措施不完善，如保溫抗菌素應用不符合專病種規范

防治歐洲泌尿外科協會建議有潛在UTIs風險的患者中，必須從PCNL術前就開始應用抗生素，且至少維持至術后4d盡量縮短手術時程或分期手術水泵壓力應控制在最低范圍控制沖洗液的用量體溫監測、保溫防治利尿血氣、血液生化等相關檢查常規使用廣譜抗生素行中段尿培養術前訪視按常規執行警惕：嚴重并發癥致命并發癥防治麻醉方法的選擇？總結PCNL慎防感染性征象尿路培養陰性方行手術治療術中采取預防重癥感染措施及時改變術式甚至放棄手術謝謝大家！多器官功能不全(MODS)73%碳酸利多卡因共17ml后在體檢中B超發現：右腎結石。超聲引導氣管內插管行SIMV治療(為時晚否？)入ICU后給與繼續強心、利尿、高流量吸氧下仍持續低氧飽和度、呼吸急促氣管內插管行SIMV治療(為時晚否？)沖洗液量大(25L),未用利尿劑術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.盡量縮短手術時程或分期手術UTIs是PCNL術后感染的重要病因感染性結石可增加膿毒血癥的發生率術后第9d，出現霉菌感染，給予抗霉菌治療--JUrol,2011,186(5):1899-1903盡量縮短手術時程或分期手術C臂透視—需隔離凝血功能提示DIC早期SICU繼續治療，體溫38.1℃，血壓112/46mmHg，脈搏152次/min，脈搏氧飽和度82%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率152次/min，律齊生化、肝腎功能基本正常麻醉過程

麻醉過程：左側臥位，T9-10間隙穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經阻滯節段T6-L2，術中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17ml術中總入量1100ml；出血約300ml病例報告風險因素分析防治措施

內容提要

國內外PCNL后膿毒血癥發生率不一（1%-37%），一旦發展至感染性休克、血管內彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高

膿毒血癥發生率水泵壓力PCNL中常規使用高壓水灌流，以保持清晰的手術視野，壓力可達300mmHg目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌流壓力高、手術時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負荷常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌沖洗液量大(25L),未用利尿劑盡量縮短手術時程或分期手術多器官功能不全(MODS)手術時程是首要的誘發因素WorldJUrol,2012.尿路感染

（urinarytractinfections，UTIs）術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.維持水、電解質平衡，加強營養入ICU后給與繼續強心、利尿、高流量吸氧下仍持續低氧飽和度、呼吸急促術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.WorldJUrol,2012.生化、肝腎功能基本正常2%的患者發展成為嚴重的感染，而這些感染中，可能導致30%左右的患者需要進行重癥監護維持水、電解質平衡，加強營養急查血常規：白細胞19.73%碳酸利多卡因共17ml水流灌注---創造清晰術野生化、肝腎功能基本正常手術時間超過90min與膿毒血癥直接相關急查血常規：白細胞19.心電監護：BP95/45mmHg、HR105bpm、SpO280%，呼吸35bpmUTIs是PCNL術后感染的重要病因呼吸性酸中毒（代償性）術后第8d，病情好轉：血小板正常；術程順利，術中發現結石表面有膿苔，術畢將結石自擴張器鞘內沖出時，患者突發咳嗽、寒戰，5min后手術結束，SpO2降至92%，予加溫保暖術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.盡量縮短手術時程或分期手術超聲引導維持水、電解質平衡，加強營養床旁胸片：雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影）73%碳酸利多卡因共17ml目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。入ICU后給與繼續強心、利尿、高流量吸氧下仍持續低氧飽和度、呼吸急促手術歷時100min（9：05-10：45）目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。73%碳酸利多卡因共17ml術后第8d，病情好轉：血小板正常；生化、肝腎功能基本正常感染性結石可增加膿毒血癥的發生率國內外PCNL后膿毒血癥發生率不一（1%-37%），一旦發展至感染性休克、血管內彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高手術時程是首要的誘發因素術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.UTIs是PCNL術后感染的重要病因術后發熱的患者中，在術前尿培養出現G+的患者為9.維持水、電解質平衡，加強營養水泵壓力應控制在最低范圍術后第8d，病情好轉：血小板正常；手術時間超過90min與膿毒血癥直接相關73%碳酸利多卡因共17ml俯臥位居多超聲引導術中防治措施不完善，如保溫患者1年前始無明顯誘因出現右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。術后第8d，病情好轉：血小板正常；73%碳酸利多卡因共17ml立即給與面罩吸氧6L/min，半臥位，速尿40mg靜注6mg靜注，速尿40mg靜注入院診斷：右腎多發結石73%碳酸利多卡因共17ml立即輸液限速，鼻導管、面