醫患溝通：我們究竟缺什么王一方（北京大學醫學部教授）更好地溝通，更好地為病人服務更好地享受職業生活當前第1頁\共有79頁\編于星期六\22點醫學人文與溝通困境

希波格拉底的教誨——

“醫生有三大法寶:語言、藥物、手術刀”“醫生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言。”現代醫學：語言是人類生命感受的主要觸媒，溝通即治療，良好的溝通是最佳的治療。醫生的普遍感觸：我們理足詞窮，理直氣怯1.當下醫患關系緊張的主要因素在很大程度上源于有效溝通障礙。2.溝通障礙的關鍵：是我們的醫務人員自始至終從未認真思考過溝通的本質、系統研究過溝通藝術,即不會選擇適當的時機,也不會確定有效的溝通對象,更不會利用適當的溝通場合運用適當的溝通方式和技巧對有關信息進行有效溝通。由此導致醫患關系愈來愈緊張,醫務人員整體形象受到污損，行醫環境惡化，人身安全受到威脅。當前第2頁\共有79頁\編于星期六\22點畢淑敏：不被理解的醫生醫生躲在處方后面，理解的人便少。他們經歷的生死太多，有些話就不忍心說；淤積的苦痛太多，醫生便冷漠；因為對死亡無能為力，醫生便凄涼；因為明知不可為而為之，醫生便悲壯，因為經年累月用處方與患者交談，恍惚間自己也成了一張處方。當前第3頁\共有79頁\編于星期六\22點林燕妮：兩個醫生······甲醫生，常常斷錯癥，開錯藥，但他的病人最多，而且每每贊許他是一位了不起的醫生，因為它對病人很盡心，噓寒問暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定會去吊喪。乙醫生是醫生圈里公認的好醫生，但他的病人奇少，多半是其他醫生的家屬，因為它不懂噓寒問暖之道，也不善辭令。普通人看醫生多是小病，只要這個糊涂醫生沒有開毒藥給病人吃，病人遲早會自己好當前第4頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患關系:最復雜的人際關系利益共同體：博弈醫療獲益的多與少，時間與金錢，風險與代價。情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐道德（倫理）共同體：向死而生，轉身去愛。價值共同體：生命的豁達（苦難不可移，生死不可卻），生命的徹悟（長度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。醫者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木，視病如親，視病如友？當前第5頁\共有79頁\編于星期六\22點活思想,私房話:我為何改善溝通?活思想：醫學人文(溝通)無助于療效（同步）改進，醫院投入很大（費時費錢），不產生回報，醫務人員潛規則盛行，不愿意接納。隨波逐流，集體墮落。野蠻收割，淪為商場格斗，喪失職業尊嚴,郁悶憂思，久而久之,身心會奔潰。好服務(好溝通)，才會結緣不結怨，人生如有神助，積德不積仇，人生變坦途，可以減少醫患沖突，減少醫鬧賠付，減少糾纏，提升品牌，增加患者回頭率,幸福指數提升。私房話:許多人不平衡，我對病人好，病人離開就不理我了，沒有回報，其實，你對一百個病人關懷備至，有20個人真心回報你，就足夠滋潤，無需100人都回報你，傳統中醫賺富人的錢，補貼窮人，而非貧富通吃。當前第6頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患溝通中中醫的優勢:生活化疲憊感/注意力：何時出現？出現頻率，持續時間面色/毛發：色澤，光澤（白如絲帛，不可白如井鹽）舌象：顏色、津液、滑膩感，舌邊征象脈象：位、次、形、勢、率口味：淡而無味，發酸，口苦，發膩咽部感覺：發干,發澀,異物感，嘆息：偶,常，長.短，大便：規律，頻次，結與溏，是否成形，消化程度小便：顏色，頻次，夜間頻次，射尿力度腰部感覺：酸脹，下墜感，發硬，僵直關節感覺：酸軟，緊張與松弛，活動范圍、力道出汗：動輒出汗/少汗，自汗，盜汗，潮汗，半側汗睡眠:入睡時間長短,是否容易驚醒,有無惡夢性欲：啟動，質量（早泄），頻次，自信（精神陽痿）當前第7頁\共有79頁\編于星期六\22點如何面對患者的疾苦患者是誰？醫生應該干什么？患患者就是懷揣著一串心事的人患者也是心上壓著兩塊石頭的人醫生是為他們化解心事的人，幫助他們搬走心上石頭的人疾病不是疾苦，癥狀、體征不是煎熬/折磨，證據不是唯一當前第8頁\共有79頁\編于星期六\22點華佗的沉痛教訓華佗（約公元2世紀～3世紀初），字元化，沛國譙（今安徽省亳縣）人。“兼通數經，曉養性之術”。傳說中華佗曾實施腹部外科手術（因發明麻沸散解決麻醉問題），曹操常犯頭風眩暈病，后被曹操所殺戮。兩個版本:三國演義版本與三國志版本。醫患信任并非取決于醫生的技能，而在于醫患的有效溝通。當前第9頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患沖突血案背后的溝通短板哈醫附一院李夢南殺王浩:北京同仁醫院王寶洺砍徐文:廣醫附二院ICU傷醫案:溫嶺一院連恩青殺害王云杰案:當前第10頁\共有79頁\編于星期六\22點溫嶺傷醫事件回顧10月25日上午8時許，病人連恩青闖入耳鼻喉科門診室，拿出早已準備好的榔頭擊向王云杰大夫頭部。隨后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂著胸口從診室里跑出來，白大褂上滿是鮮血。連恩青緊追出來，他不斷地警告周圍的人：“誰敢幫他，我就捅誰。”王在慌亂中不慎絆倒，連恩青趕上來將王云杰按倒，連刺7刀，每刀都刺中心臟。連恩青來到一樓CT室，意欲找曾經為他讀片放射科醫生。他問正在讀片的放射科副主任醫師江曉勇“你是不是林海勇？”江曉勇答：不是，但連恩青仍持刀捅向他。后者身中數刀后，握住了他的手腕，并和趕來的保安將連恩青制服。兩小時后，溫嶺官方發布消息：溫嶺市第一人民醫院三名醫生被捅傷。耳鼻喉科主任醫師王云杰因搶救無效死亡。當前第11頁\共有79頁\編于星期六\22點禍起蕭墻2012年3月，連恩青在溫嶺一院動過一個頷竇炎的鼻部手術。術后幾個月后，他感覺病情沒有好轉，反而更重了，開始整夜休息不好，每晚只睡兩三個鐘頭。性格開始變得易怒，嚴重時以頭撞墻，并在家里砸東西。長期睡眠不足致精神恍惚，去年辭工失業。連認為溫嶺一院的手術出現失誤。一年來，他去了醫院至少40多次。多次糾纏主治醫生，甚至跪在醫生面前，請求給他重新治療院方曾邀請多位院外專家會診，對方均表示手術成功無異議。應連的要求，2012年12月和2013年1月，該院重新給他做了兩次CT，結論均為“副鼻竇CT平掃未見明顯異常”連恩青對這一診斷表示懷疑，隨后赴臺州、杭州、上海多家醫院診斷，醫生均表示他身體并無異樣。2013年8月，他首次接受精神疾病治療，入院癥狀為“軀體不適，猜疑被害，煩躁易怒”，診斷結果為“持久的妄想性障礙。”當前第12頁\共有79頁\編于星期六\22點行兇先兆：臥室毒咒當前第13頁\共有79頁\編于星期六\22點憤怒的醫生當前第14頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患調解機制為何失靈化解醫患糾紛，國外的經驗是設立倫理委員會，其成員除醫生外，還有社區代表、社會工作者、律師等，因而能進行中立、有公信的調解。國內有類似機構，2010年，衛生部等三部門曾發出通知，要求各地設立“醫療糾紛人民調解委員會”調解醫療糾紛。2009年3月，溫嶺市創新推出“醫療糾紛調解中心”，成員由法院、公安、醫療、信訪等老同志組成。8個月之后有媒體報道該中心調解糾紛57起，成功率達到百分之百。這個效果不錯的“第三方”機構為何沒有給這次沖突松綁，人們卻不得而知。殺醫嫌犯去年3月份做的手術，從12月開始找過醫生四五次，甚至跪求繼續治療；而醫生認為手術沒有問題，看見患者下跪覺得特別難受，“真不知道該怎么辦”。雙方溝通四五次未有共識之后，是否曾想到找相關調解機構？患者家屬早知其不滿醫治結果，為何也沒想到去找調解機構？如果經過“第三方”的調解，事態還會否演變為暴力行兇？當前第15頁\共有79頁\編于星期六\22點門診部的習慣用語醫生套語：哪里不舒服？帶多少錢？醫保還是自費（有多少錢做相應格局的診療）？簡單點（說多了沒意義，只相信機器）

反詰：你懂還是我懂？聽你的還是聽我的？······簽個字吧（自己承擔責任）患者套話：我從來沒想到······（要花這么多錢，病情會惡化到這一步，XX會死！）

當前第16頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患失語：忙的說辭與理由你沒看我忙得四腳朝天嗎？果然如此·····案例：性騷擾申訴，越描越黑（一忙遮百丑）2008年1月6日某年輕女子向臺北市性騷擾防治委員會投訴，聲稱自己在某醫院心臟科就診，一中年男性醫生未向她做出任何說明，就要求年輕女性患者解開內衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至還將耳朵貼到其胸前聽診。這位女患者感覺到十分難堪，強烈意識到自己被這位男性醫生騷擾了，于是奮起投訴。醫生的辯護：我忙得病人都看不完，哪有空去騷擾。（我即使有心騷擾，也沒空呀，有賊心，沒賊功夫）承認客觀上騷擾成立，但辯護是無意識的，無動機的，出自醫療目的的行為。辯解：對不起，我事前溝通不充分，這樣做完全是診療的需要，主客觀都無意對你進行騷擾，但說明不周，卻造成了患者的不快與不悅，對溝通不暢表示歉意，而不是對騷擾動機做出辯解。當前第17頁\共有79頁\編于星期六\22點失語：“忙”的辯護與辯證法忙：心亡（逃逸）之態我們必須尋找“忙”因，緩解“忙”情，減少“忙”中疏，杜絕“忙”亂，把亡失的心找回來。醫生實在忙，病人期盼高：人人渴求優質醫療資源，擠向名醫、名院——需要疏導、分流診斷程序復雜化，醫生采集證據務求全面、新潮、先鋒——需要克制、適宜臨床思維精細化：循證醫學思維要求盡可能多的證據甄別和確認——也需要克制、適宜當前第18頁\共有79頁\編于星期六\22點悖論：越忙越怨，越忙越亂2.忙中疏：疏于患者的心理、情感關切，疏于患者故事的聆聽，疏于進入患者的苦難世界3.疏中亂：患者抱怨、媒體放大，社會積怨，偏激成仇，傷醫毀院悖論：做得越多，抱怨越多：越忙越亂，能不能從容一些，力求少忙少亂，不忙不亂。結論：忙不是拒絕溝通的理由。當前第19頁\共有79頁\編于星期六\22點溝通的問題究竟出在哪？溝通不能？（技能缺失）溝通不善？（技巧缺失）溝通不屑？（動力缺失，寒心）用嘴溝通？用心溝通？溝通藝術？溝通人格？當前第20頁\共有79頁\編于星期六\22點臨床溝通的難與易何謂易：一提醒就會改善充分解釋診斷、檢驗和治療方法的來龍去脈——釋疑解惑，讓別人更充分地了解醫生的診療邏輯、決策依據和行為方式，進而認同其決策與行為的合理性。認同醫生的責任感。盡可能地讓病人參與醫療的決策，只有參與才會有信任和承擔。不僅與患者建立良好的溝通渠道，還著意與患者的親屬建立信任、理解關系。使之良好地互動。通過診療團隊間（醫-護、醫-醫、醫-管）良好的溝通與互動，可增加診療的協同性，讓患者感受到是一個強大、高效的醫療團隊在幫助他，支撐他。增進患者應對疾病的信心，減少因醫-護、醫-醫間言語、行為差異產生的糾紛契機。出院后續居家照顧事宜的說明以及出院后繼發風險的提示與防范。當前第21頁\共有79頁\編于星期六\22點臨床溝通的難與易何謂難：刻意經營也難為告知壞消息（死訊與兇險局面）傷害性、風險性診療介入的知情同意診療差錯的無過錯說明與澄清獲得尸體解剖的許可與有人格缺陷、行為失范、品行惡劣患者及家屬的分歧溝通、矛盾處理，過激情緒應對。當前第22頁\共有79頁\編于星期六\22點難纏的病人及情景1.沉默、冷漠的病人2.漫天扯淡或饒舌的病人3.迷糊或失智的病人4.易怒、好斗的病人5.憂郁、絕望的病人6.遇事拒絕、抵抗的病人7.過度依賴于苛求的病人8.有精神病發作病史者9.吸毒、酗酒成癮者10.臨終時刻的病人（生命終末期）與推卸照顧責任的家屬當前第23頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患關系：五片驅不散的烏云從商業服務（serve）到關懷照顧（care）：“來自陌生人的照顧”（盧森伯格），“床邊的陌生人”（大衛·羅斯曼），面臨快速親善關系（一見如故）締結。許多情況下只能是“利益共同體，道德異鄉人”（恩格爾哈特）。醫療服務中存在代理決策機制，醫生在診療決策中有大于患者權利的自由裁量權，患者的選擇權是不充分的，屬于被動消費，盡管他們可以擇院，擇醫，但是一旦進入診療進程，完全無法選擇診療路徑、藥物品種，給藥方式，手術方式（雖然被賦予知情同意權）。當前第24頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患關系：五片驅不散的烏云醫學是不確定的科學與可能性的藝術（奧斯勒），生命無常的偶然性和療效的不確定性使得醫療服務呈現高度的風險，1+1不等于2，可能等于0，風險、代價常常超出原初的心理預設。表現為療效的個體差異極大，診療過程中的即時風險迭出、代價橫生，不以醫生、患者的主觀意志所轉移。支付與療效（獲益）脫節，投入-產出不成比例，并非花錢越多療效越好，可能出現人財兩空這一違背商業社會基本預期的悲劇結果。治愈、康復的希望可能因病情惡化而失望，無救而絕望。嚴重挫敗花錢買療效、求康復（錢到病除）的心理預期。當前第25頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患關系：五片驅不散的烏云患者的訴求是苦難中（弱者）的人類訴求（佩里格里諾），具有被社會同情、輿論接納的天然合理性，也為患方的求償心理（逃費，傷醫）與民粹主義（撕裂醫患關系、黨群、干群關系）提供了天然的土壤。弱者具有道德優越性，弱者總是有理，他們的無理也是對強權的反抗。當前第26頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患之間對于療效的認知分歧一針見效，藥（術）到病除與纏綿，反復（病來如山倒，病去如抽絲）徹底痊愈與臨床治愈胸有成竹與探索性診療醫學的不確定性與疾病轉歸的偶然性最可怕的是醫者恃才傲物，不能心懷敬畏當前第27頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患告知/感知的錯位醫生/醫院——我們有一流的技術我們有一流的設備我們開展高難度項目我們有一流的專家我們有一流療效——只聽你說，無法評價，無法感受與體驗患者/家屬——這里的醫生是否關注我，是否對我負責任？這里的就醫感受如何？這里的疾苦體驗如何？這里的費用我是否可以承受，會不會人財兩空？是否感受到一流的服務？當前第28頁\共有79頁\編于星期六\22點梅奧的承諾無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務者承諾了什么？而是被服務者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺得應該滿足什么？無法承諾超級療效：不可重復的醫療獲益，不可預期的醫療風險，未經告知與協商的醫療代價。承諾良好的溝通，超出患者期待的關愛、無處不在的關懷。承諾超出同行水準的科間協同與組織支撐力，跨科思維，全科診察，專科介入，精準處置。堅信無形勝有形：有形藥物、手術，無形的照顧與服務（滿足患者的隱私、舒坦、尊嚴）。當前第29頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患間關于疾病轉歸的認知分歧患者：疾病的轉歸只有（只能，只會）康復，沒有其他醫生：康復只是一種可能，還有其他可能。1.康復，復健（恢復到病前水準，重建代償與儲備能力）2.平復，復原（基本恢復到病前水平，但無法重建代償與儲備能力）3.微復（明顯未恢復到病前水平，存在失能焦慮）4.復活（僅維持了軀體生存的基本生理指征，喪失了社會性行為）5.持續的植物人狀態（不死不活）當前第30頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患間關于臨床死亡的認知分歧患者：病人送到了醫院（醫院是最安全的地方），有良好的醫療條件（醫生、設備）疾病就會治愈，至少得到控制，不應該，不可能發生死亡的結局。如果發生臨床死亡，一定有醫院、醫生、醫療的疏忽與過錯。醫生：醫學是有極限的，醫生的能力也是有盲區的，現代醫學遠沒有達到“包治百病”“治愈百病”的境地。醫學面臨著“病入膏肓”的困境，無計可施，有技難施，也有可能有技誤施。特魯多箴言:有時，去治愈，常常，去幫助，總是，去安慰（溝通），醫生無法包治百病，但可以通過良好的溝通情暖百心，撫慰百心，安頓百魂。當前第31頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患對于服務與收費的分歧患者觀點1.遵守一般商業原則只為確切療效支付。2.必須承諾結果。3.不能人財兩空。傳統(技術+支付=獲益)1+1=2當下5+5=10/甚至10+10=20醫生觀點1.遵守特殊免責原則應為服務科目支付。2.只承諾過程與行為。3.可能人財兩空。傳統意外

1+1=0（人財兩空）現代意外5+5=0/10+10=0當前第32頁\共有79頁\編于星期六\22點“醫患溝通”絕不是表面文章醫患溝通不僅僅只是技巧，還是醫療觀，是立場、思維方式。醫患溝通也不僅只是信息、知識的告知，而是情感、姿態，行動邏輯。選擇：改進溝通藝術？尋求溝通的動力？“話不投機半句多”，為什么會不投機？醫患失語：技術性，制度性，歷史性根源（望而知之謂之神，眼見為實，耳聽為虛）當前第33頁\共有79頁\編于星期六\22點醫患無語：不是默契醫患無語（失語）：三種境遇：默契，接納，反抗得意忘言，無言的領悟，無聲勝有聲沉默中死亡，逆來順受沉默中爆發（于無聲處聽驚雷）鋌而走險。溝通的境界1.高度默契：一溝就通，無溝亦通。2.話不投機：溝而不通，大溝小通。3.尋釁滋事：一溝就砸，無竅可通。當前第34頁\共有79頁\編于星期六\22點

什么是溝通？基本概念*所謂溝通，是指為了某種設定的目標，在某種場合把與設定目標相關的信息，思想和情感以適當的方式傳達給特定的個人或人群并得到相關回饋，從而在共識的基礎上達成共同協議的的過程。分類：-情感溝通-資訊溝通-決策溝通（技術、支付、倫理）35當前第35頁\共有79頁\編于星期六\22點溝通是一棵“大樹”*院外（社會、人際）溝通1.醫生（院）與患者及其親屬2.醫院與政府部門（上級醫療主管部門、警務部門、司法部門）3.醫生（院）與社會團體、NGO（病人權利組織、癌癥俱樂部等）4.醫生（院）與媒體當地//外埠，專業//大眾院內（職業、人際）溝通1.上級：院務部門，院長，醫務處，總值班）2.科間：醫療科室，后勤與裝備部門）3.科內：醫生之間，醫護之間當前第36頁\共有79頁\編于星期六\22點臨床溝通的基本環節按照患者就診流程，可以分為：1.門診和急診短暫的語言交流安慰和講解2.住院治療每日查房交流詳細的醫療交流和情感交流3.出院就患者出院時的基本情況及今后注意事項進行交流。按照時間節點與序列，可以分為：1.初診溝通（采集資訊目的為主）2.復診溝通（交流信息、心理調治為主）3.危機溝通（修補溝通不良情形，告知壞消息）

37當前第37頁\共有79頁\編于星期六\22點

民主與消費語境中的醫療決策*美國的醫學倫理學家卡森將醫患關系比喻成一曲“探戈”舞，誰來領舞？是一個問題,需要重新協商確定。醫療決策有三個向度需要統籌兼顧

一是技術水準二是支付能力三是倫理準則（誠實、自主、有益、無害等）醫療決策包含極大的不確定性與風險性（技術風險與道德風險）

“理想”的決策幾乎是不存在的人們追求的是“相對合理”的決策防范的是“不當決策”杜絕的是“不良”、“不善”的決策及“惡意”決策

當前第38頁\共有79頁\編于星期六\22點“非理性溝通”的土壤*醫療服務定義：在許多人眼里，“醫療=強力干預”（手術、服藥、注射），輕微技術干預（理療）、零技術干預（心理、行為治療），非技術干預（談話治療，充分溝通）都是失職，等同于零服務，非服務。如果某位醫生經過縝密檢查和分析，告知病友：“對于您的病，目前這個時期最好的治療是不治療”，或“最佳的選擇是放棄無謂的傷害性治療，回家將息，以提高有限生命歷程的生存質量為好。”患者和同行都不理解。計件服務與計時服務：技術服務與心理服務的“混賬”，以及服務成本、收益、計酬、定價制度的“荒唐”。衛生資源配置的不合理：病人要求“三好”（好醫生、好醫院、好藥），門診超負荷運轉，一位名醫一天接診高達130號，按8小時計，每位病人只有3分鐘，哪有條件充分溝通呀，長此以往，醫療服務將失去從容，淪為“啞巴醫療”。

當前第39頁\共有79頁\編于星期六\22點

臨床溝通的基本內容每個環節可能有包括不同溝通內容：在什么山上唱什么歌項目：診斷、技術處置-支付（預算、適宜）-預后、危險性

患者疾病的診療方案及備選方案特殊檢查的必要性及其可能出現的不良結果患者可能的病情變化趨勢及其預后相關使用藥物的不良反應手術的必要性、具體方式的選擇及其手術中及術后可能的不良后果和防范措施相關診療措施的費用患方想要了解的其他情況患方就以上內容的反饋意見和建議其他應交流的情況

40當前第40頁\共有79頁\編于星期六\22點傾聽感受需要請求關鍵知識：四環節模式***41當前第41頁\共有79頁\編于星期六\22點傾聽（彈性環節）什么是傾聽？傾聽就是接收溝通對方所講的一切;傾聽就是了解溝通對方的想法,但了解就是了解，了解并不一定接受，甚至可以完全反對。四境界：聽到=》聽明白=》聽進去=》有反應(鏡像反饋)42當前第42頁\共有79頁\編于星期六\22點傾聽：需要多少耐心？據調查，美國醫生傾聽病人敘述的平均容忍時間是17秒（中國醫生為13秒）BMJ文章：如果不加阻擾，病人主訴的時間是92～120秒。醫患對傾聽行為的耐受時間差為75～103秒。問題：用92～120秒敘述一個痛苦的故事，多嗎？羅嗦嗎？當前第43頁\共有79頁\編于星期六\22點傾聽者的素養要點：要調整自己以適應溝通者的風格眼耳并用，傾聽過程中注意力集中，不走神首先尋求理解他人，然后再被他人理解鼓勵他人表達自己聆聽全部信息表現出有興趣聆聽44當前第44頁\共有79頁\編于星期六\22點傾聽的藝術要點：不先入為主，不要根據性別、社會經濟狀況、容貌外表而作出預先的判斷不打斷對方，讓對方把話說完允許對方有不同看法和觀點不固守自己立場和見解，保持客觀的心態并且消除偏見傾聽過程中最好伴有非言語方式，如：點頭、微笑、贊許傾聽的同時注意對方的非言語因素收集、重復和確認對方的觀點，不要即時演繹45當前第45頁\共有79頁\編于星期六\22點傾聽：排除干擾傾聽的影響因素：客觀因素：不良的溝通環境（噪音和嘈雜）進出人太多，分散注意力電話干擾一方或雙方使用方言夾雜外語（輕浮、淺薄）身體及精神狀態不佳對溝通信息缺乏基本的了解

主觀因素：

被動溝通對對方有偏見話不投機先入為主時機、方式問題情緒不好怕負責任其他46當前第46頁\共有79頁\編于星期六\22點

感受（彈性環節）**感受：感同身受，同理心，“換位”體察：我們無法進入別人的內心心理障礙：主觀（唯心）主義方法的介入感覺、體察、體驗的非客觀性，心理分析的介入下意識，潛意識，無意識圖姆斯的名言，托馬斯的“醫患一體”歷程/自我化的過程體驗，體悟超越“觀察”，身心一體化的升華/不是身心二元理解“疼-痛”“痛-苦”“苦-難”尋找對方言語背后的感受和信息注意對方的言語和非言語溝通47-對方的語速和語調意味著什么？對方的身體姿態、手勢或面部表情告訴你什么？當前第47頁\共有79頁\編于星期六\22點科學觀察Vs醫學觀察科學觀察：是追求最大限度客觀性（杜絕主觀干擾）、客體化、對象化（物質性）、證據化、數學精確性的純粹理性的視覺抵達與描述。醫學觀察：是追求相對客觀性，重視醫患共情（感同身受），即主-客體融合（主體間性），兼顧主體（體驗）感受性，身-心-靈，知-情-意互參，相對證據化（真相無法大白）的參與式觀察，理性與經驗相互相互映照的視覺抵達與描述。共情是科學觀察與醫學觀察的分野，對象化與主-客體融合對話，物質性與情感性、靈性是落差。當前第48頁\共有79頁\編于星期六\22點共情的發生于發育當前第49頁\共有79頁\編于星期六\22點共情與同情共情（同理心，Empathy)：精確的理解和感受他人體驗與協調反應，動因是為了減輕受害者的痛苦，同時準備進入苦難境遇與之分擔。同情心（Sympathy）：與受害者分享觀察者的感情，不對個人的感情做出分辨，不判定對方是否想得到這種交流，受害者有可能不渴望這種交流。當前第50頁\共有79頁\編于星期六\22點共情:醫生高于科學家的技能共情（Empathy）譯作通情、共感、同感、同理心、感情移入、神入，也有人譯作移情，就是要進入患者的苦難和生死恐懼境遇，去分享、分擔他們的困境。而非置身事外同情、鼓勵、安慰。阿德勒：要求自己及學生穿上病人的鞋子（站在病人的立場上）來感受與觀察病人的體驗。沙利文：無法體驗的東西也就無法被觀察。醫生的專業性是指他具有參與-觀察患者和他自己生活的不幸（醫生也會生病）的模式，而不僅僅是和患者一起參與到這種不幸的模式中。當前第51頁\共有79頁\編于星期六\22點當下醫患關系中的共情缺失常常令患者感到失望：認為自己不被理解、關心，因而會感到失望，減少甚至停止自我表達與醫生的合作。影響醫師對患者的反應：由于缺乏共情，醫師就不能真正了解患者的問題與需要，因而做出的決定也常常缺乏針對性。患者自覺受到傷害：由于醫師沒有進入患者的生命參照框架，而過多地立足于自己的生命感受，因而就很難真正理解患者的問題，有時會表現出不耐煩、反感甚至批評，這會使患者覺得受到傷害。影響患者自我探索：自我探索是患者成長、進步的必要步驟，如果缺乏共情，醫師往往對患者的自我探索不加注意，影響患者的自我了解與自我潛能的發揮。當前第52頁\共有79頁\編于星期六\22點臨床同理心技巧欠缺的解釋教育：缺少了正式和非正式的共情訓練在臨床環境里缺少了角色模范空間壓迫的壓力，在診所內缺乏隱私時間局促的壓力臨床工作量巨大對情感進入的恐懼缺少防御訓練，擔心“精疲力盡”或“同情疲勞”

當前第53頁\共有79頁\編于星期六\22點同情疲勞與共情耗竭杰森（Joinson1992）首先提出“同情疲勞

（Compassionfatigue）”概念。在急診室護士中首次觀察到這個現象。指在接觸病人的創傷和痛苦后特定的精疲力盡可能起因于同理心的負擔，或者更可能是對同理心的理解和反應的時間或空間不足研究證實了憐憫（同情）的方式可以令人愉悅（尋求共情快感機制）、增加社會連接和緩沖壓力。當前第54頁\共有79頁\編于星期六\22點需要（剛性環節）需要：確定需求清單（模糊=》清晰，估摸=》確認）分清需（可能滿足、必須滿足）與要（不可能滿足、不必然滿足）進行有效的疏導與啟發，防止將奢望當希望。明確你需要從醫者、患者那里獲得什么信息與反饋55

引導對方改變不合作的行為

“你應該轉變一下思路，我相信你會·····做(特指的行為)”勸導對方接納診療常規，遵守制度約定

“我們需要你遵守醫院制度，規矩每個人都······”

清楚地說明診療或手術任務?清楚地表達顧慮

勸導對方配合診療計劃

“你愿意·····嗎？這將是最佳的選擇/安排”當前第55頁\共有79頁\編于星期六\22點請求（剛性環節）在協商中引導、說服請求：提出具體請求或做出反應清楚且簡明－“我希望如何展開下一步的治療”友善;避免責備或者消極的語氣。請求不是（命令式）要求使用鏡像反饋法確保你被對方理解“告訴我，你認為·····？”“能告訴我為什么······嗎？”56當前第56頁\共有79頁\編于星期六\22點

溝通是美妙的:心中有個小風車

“傾聽-感受-需要-請求”就是那四片風葉。風葉轉起來——我們就是天使。當前第57頁\共有79頁\編于星期六\22點

臨床溝通基本形式溝通言語（35%）非言語（65%）口頭

書面聲音語氣肢體語言身體動作電話58當前第58頁\共有79頁\編于星期六\22點溝通：本質上是人格氣場的營造1.人格魅力（隱形技能）：同理心（憐惜與悲憫）、正直（有原則，堅定）、利他情懷，可信賴的職業與人格修養。2.職業干練：照顧者的意識與姿態（Care>Cure），聆聽與溝通的藝術，以實操為導向的專業技能，以系統考量為基礎的醫療指導，診療團隊間的呼應與互動。3.溝通藝術：以接納度、信任度、順應性為目的訴求的溝通人格展示，而非以控制、駕馭、操弄（壓服、誘騙）為訴求的溝通技巧。當前第59頁\共有79頁\編于星期六\22點溝通關鍵技巧：澄清有術

如何避免誤讀誤解?預防與澄清

——

有誤會需要澄清，沒有誤會（誤解、誤讀）也需要澄清尊重事實，以數據為基礎，不要夸大也不要縮小事實在溝通中遇到分歧，非原則問題要勇于讓步，做到求同存異使用中性字眼，多說“是”或“對”，不要感情用事，更不能表現為公事公辦的樣子選擇合適的時機，盡量不采取事后溝通方式溝通中應保持輕松、幽默，避免讓人難堪溝通語言應通俗易懂、深入淺出，多作形象的比喻，含義要明確，不能讓對方猜測，以免引起誤解

60當前第60頁\共有79頁\編于星期六\22點

醫患溝通禁忌語“對不起，這是醫院的規定，我也沒辦法。”

“這事不歸我負責，你該（愛）找誰找誰去。”“你沒看見我現在忙得不可開交嗎？”“你必須……不然出了問題我可不負責！”“這是不可能的……想都不要想”

“你可以投訴,醫務處向前走左轉，報社在火車站前邊”“我們向來都這么做……不會因你而改變”“……那不關我的事……自己想辦法吧”“你沒錢，我也沒辦法……”“為什么才來,都讓你給耽誤了……”61當前第61頁\共有79頁\編于星期六\22點

非言語溝通技巧身體語言的主要功能（輸送或強化善意）1.幫助語言提供附加信息或強化有關信息2.調節交流方式,增加相互信任3.通過非語言方式增加溝通雙方的親和力4.幫助對方理解溝通內容5.表現功能6.情感影響管理7.協助完成溝通目標62當前第62頁\共有79頁\編于星期六\22點非言語溝通技巧：表征63柔和的手勢表示友好、商量、強硬的手勢則意味著：“我是對的，你必須聽我的”。微笑表示友善禮貌，皺眉表示懷疑和不滿意盯著看意味著不禮貌，但也可能表示興趣，尋求支持雙臂環抱表示防御，開會時獨坐一隅意味著傲慢或不感興趣交談時輕言細語表示謙恭，鏗鏘有力表示堅定，做事有底氣，能給人以信心手勢臉部表情眼神姿態聲音非言語形式含義當前第63頁\共有79頁\編于星期六\22點捕捉弦外之音**溝通的目的不僅是學會說話，在溝通中更重要的是學會聽話，要了解對方的暗示、言外之意，從而聽懂對方的真正想法，既要通過傾聽明確對方已說出來的需求，還要了解對方沒有說出來的的需求以及潛意識中的需求，并給予明確和有意義的回應。例如：要不惜一切搶救XX，盡管我們都下崗了。打啞謎——住院、手術這事這么難弄，你就不想意思意思？什么意思？——沒什么意思，你也知道什么意思就這點小意思，意思意思。你這人真有意思//你這人真沒意思···你看著辦吧，別弄得大家都沒意思。64當前第64頁\共有79頁\編于星期六\22點什么是壞消息？希望-失望-絕望的落差壞消息是因患者期望和醫學現實之間存在差距而產生的1。有些危機對醫生來說很常見，但對患者來說卻是一場災難。不同的知識背景，不同的生活遭際,產生不同的理解，不同的反響。Buckman.1992.Howtobreakbadnews:Aguideforhealthcareprofessionals.Baltimore,MD:JohnsHopkinsUnivPress.65當前第65頁\共有79頁\編于星期六\22點門急診中的“壞消息”與復雜局面的產生當下性：大多為當下或即刻發生的致死、致傷、致殘。

——屬于“現在時”，不是“將來時”（如癌癥）突發變故，毫無思想準備，難以接受，出現嚴重的心理休克激烈情緒失控與傳導，容易失去理性，釀成二次傷害性事件“求償心理”導致“中山狼”行為。如車禍肇事者逃逸，救助者受責罰，死亡無法控制，急救者受質疑，成為發泄對象。醫學的承擔與醫生的規避一切必要的技術手段和工具//與支付相匹配獲得的技術救助起承轉合（起始//承接）節點的征象、證據與共識

當前第66頁\共有79頁\編于星期六\22點壞消息的生成:全力-搶救-無效人道愿望與職業姿態:

傾盡全力,人力物力投入,堅定,堅毅,不是麻木,冷漠,旁觀。措施與過程:搶:搶(第一)時間,快速進入,搶最佳救治機遇,搶每一線生機沒有遲疑,沒有疏忽（見慣不慣）救:采取了相對正確(沒有絕對)的診斷與治療、護理處置(藥物、手術、護理),沒有曲折,醫-患雙方都沒有干擾。結果:無效:完全無效/微效，不足以阻止惡化/先有效,后逆轉沒有能阻止病情惡化的趨勢,病情繼續加劇，致殘，致死。當前第67頁\共有79頁\編于星期六\22點如何告知與解讀“兇險”來襲如何陳述疾病過程中的“不可逆轉”的損害，為何全力搶救無效如何解讀疾病的“兇險化”（“雪崩效應”）的演進機制告知什么情況下病勢會“急轉直下”，不可逆轉，回天無力比喻：“扳機”效應//“多米諾骨牌”效應//管涌-潰壩效應//應激效應如何進行隱匿性危機、“兇險征兆”分析與兇險“拐點”的確認無過錯應急處置：第一時間技術響應，人道響應，診療規程符合率，上級醫生（主管）重視并介入患者主體化：他很堅強，全力配合醫生與死神搏斗（拔河）醫護人員團隊化：我們搶救小組//我們診療團隊·····

當前第68頁\共有79頁\編于星期六\22點如何敘述“惡化”的病情惡化的可能原因：客觀/主觀，可抗/不可抗，非醫因素/醫學，醫院、醫生因素，現代醫學的診療盲端/無藥可治，無技可施，最后：才是醫生處置不當。惡化的演變過程：漸進式/突進式/先慢后快式誰對“惡化”負責任？——自然歸宿//管理與責任缺位

第一時間送醫（最佳救助時機喪失），院外：交通延滯//院內：延滯（設備短缺、科間轉運、藥物短缺延滯）適時、適量支付啟動藥物、設備征用的財務制度響應//代價意識復雜病情的識別難度與識別時間成本，鑒別診斷的時間成本。疑難病情，不同科室專家會診的集聚時間成本（管理響應失靈）藥物質量（假藥，效價不足）救治設備質量（不運轉，失控，停電）惡化的掩蓋與危象的延遲表現：人體應激反應對生命指征的臨時支撐。統計資料：病死率，救助成功率，名人“搶救無效”案例當前第69頁\共有79頁\編于星期六\22點壞消息給患者帶來壓力希望-奢望-失望-絕望積極性反應消極性反應幽默內疚感否認病態否認憤怒長時間暴怒對疾病惱怒對幫助者惱怒哭泣崩潰害怕焦慮實現某個抱負不切實際的要求現實的希望不現實的希望欲望絕望協商無理取鬧70當前第70頁\共有79頁\編于星期六\22點“易暴（血腥+殘忍）個體”識別問題哈一院血案的主兇李夢南到溫嶺血案主兇連恩青，他們都來自社會底層（農村或城市貧民），基于其經濟與社會窘境，有著隱形的身份自卑（對身份歧視十分敏感）和社會不公的極度憤懣，由此滋生激烈的仇官、仇富、仇醫情結。他們大多醫學（科學）知識匱乏，對高新技術抱有不切實際的幻想，使得醫患溝通難度很大（大溝小通，溝而不通），容易形成“死結”，同時，他們對診療價格十分敏感，一遇醫患溝通分歧，有強烈的求償心理，發生沖突時，又有蠻性崇拜，缺乏依法維權的信心與耐心，寄希望用野蠻與暴力方式解決紛爭。對于這類“特別”患者和家屬，目前醫院與醫生都缺乏“特別”的警示與防范預案，甚至，兇手出現“眼神發直的沉默”“青筋暴露的咆哮”等發飆征象還沒有給予應有的重視，失去了在最后一刻制止與隔離殘暴的機會。教訓已經很多，應該引起醫院和醫生的高度警覺，對這類人格、品格缺陷者有專門的研究和防范。