會計入門必學會計賬戶分類演示文稿當前第1頁\共有35頁\編于星期日\18點（優選）會計入門必學會計賬戶分類當前第2頁\共有35頁\編于星期日\18點男，80歲。

主訴：

反復胸悶，憋氣10年,

加重伴喘息1周。病例三當前第3頁\共有35頁\編于星期日\18點冠狀動脈性心臟病陳舊前間壁心梗慢性充血性心力衰竭（心功能III級）急性左心衰右下肺感染高血壓病診斷當前第4頁\共有35頁\編于星期日\18點I級II級III級IV級NYHA心功能分級當前第5頁\共有35頁\編于星期日\18點急性前間壁心梗受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無發熱、胸痛，無喘息，無下肢水腫，無夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發熱、皮膚鞏膜黃染反復胸悶+憋氣（多于快走或一般家務勞動時出現）+平臥困難偶有雙下肢水腫時伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程高血壓30余年當前第6頁\共有35頁\編于星期日\18點高血壓

動脈阻力增大，心室收縮的射血阻力增大，心室長期工作負荷過重當前第7頁\共有35頁\編于星期日\18點急性前間壁心梗受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無發熱、胸痛，無喘息，無下肢水腫，無夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發熱、皮膚鞏膜黃染反復胸悶+憋氣（多于快走或一般家務勞動時出現）+平臥困難偶有雙下肢水腫時伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當前第8頁\共有35頁\編于星期日\18點心梗心肌細胞變性、壞死及心肌組織纖維化10年前當前第9頁\共有35頁\編于星期日\18點心肌受損受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無發熱、胸痛，無喘息，無下肢水腫，無夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發熱、皮膚鞏膜黃染反復胸悶+憋氣（多于快走或一般家務勞動時出現）+平臥困難偶有雙下肢水腫時伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當前第10頁\共有35頁\編于星期日\18點受涼，咳嗽、少量白粘痰，伴輕度胸悶、氣短肺部有輕微瘀血水腫，加重心臟負擔，心衰的前兆。無明顯心衰體征。2月后此為Ⅰ級。通常稱心功能代償期。當前第11頁\共有35頁\編于星期日\18點心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發熱、皮膚鞏膜黃染反復胸悶+憋氣（多于快走或一般家務勞動時出現）+平臥困難偶有雙下肢水腫時伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當前第12頁\共有35頁\編于星期日\18點10年間反復出現胸悶憋氣，多于快走或一般家務勞動時出現，時伴咳嗽、咳白粘痰，平臥困難勞力性呼吸困難靜脈回心血量增多，加重肺淤血需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血需氧增加，無氧代謝，酸中毒刺激呼吸中樞平臥困難靜脈回流增加、水腫液回流入血膈肌位置升高偶有雙下肢水腫體循環淤血（右心衰，癥狀較輕）當前第13頁\共有35頁\編于星期日\18點10年間以呼吸困難為主要特征，患者左心衰為重心臟功能進行性惡化，心臟過度代償的不良方面已體現出來，患者由心功能代償期轉入失代償期。此為Ⅱ級，亦稱I度或輕度心力衰竭．當前第14頁\共有35頁\編于星期日\18點心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減+睡眠欠佳無發熱、皮膚鞏膜黃染左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當前第15頁\共有35頁\編于星期日\18點進食后出現右肋下疼痛，為隱痛肝臟淤血所致肝細胞缺氧引起肝功能異常惡心，曾嘔吐數次，為胃內容物，食欲差

胃腸道靜脈淤血自覺尿量減少1000ml/日

心衰代償機制中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加，腎小管對鈉水重吸收增加，尿量減少

睡眠欠佳腦循環瘀血缺氧半月前當前第16頁\共有35頁\編于星期日\18點心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲體循環淤血右心衰加重左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當前第17頁\共有35頁\編于星期日\18點無明顯誘因突然出現喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲

肺淤血、體淤血加重1周前此為Ⅲ級，亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。當前第18頁\共有35頁\編于星期日\18點心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段肺淤血體循環肺水腫淤血左心衰右心衰

全心衰體循環淤血右心衰加重左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低當前第19頁\共有35頁\編于星期日\18點體檢體溫：36.3℃呼吸：25次/分脈搏：90次/分Bp：120/90mmHg

神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。呼吸困難（左心衰）體循環淤血（右心衰）當前第20頁\共有35頁\編于星期日\18點胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大

右下肺可見斑片狀影肺門影擴大：動脈或靜脈血管擴張等，肺淤血的表現靴形心：主動脈型心臟，包括左心室增大、主動脈弓膨凸、肺動脈段凹陷，反映左心負擔加重。當前第21頁\共有35頁\編于星期日\18點實驗室檢查下降55~65%24.9%左室射血分數(LVEF)?下降8~116左室后壁舒張期厚度(LVPWd)?下降8~115室間隔舒張期厚度(IVSd)?上升25~3759左室收縮內徑(LVs)?上升45~5567左室舒張內徑(LVd)?上升19~3343左房前后徑(LA)?——23~3635主動脈根部內徑(AOR)?變化正常值（mm）實際值（mm）項目心臟擴大，心肌變薄，射血分數很低，已到心衰后期當前第22頁\共有35頁\編于星期日\18點肺部感染胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大

右下肺可見斑片狀影當前第23頁\共有35頁\編于星期日\18點老年人支氣管、腺體組織萎縮；肺泡纖維化呼吸功能減退，易感性增加感染發熱→HR↑舒張期↓心臟充盈↓排血量↓

肺V、Cap壓力↑↑

炎癥物質刺激咳嗽，呼吸困難心臟負荷↑感染，炎癥反應，肺水腫急性缺氧，交感興奮誘發、加重心力衰竭肺部感染肺A壓力當前第24頁\共有35頁\編于星期日\18點全心衰右心衰加重左心衰重代償“心”路歷程當前第25頁\共有35頁\編于星期日\18點老年人心力衰竭當前第26頁\共有35頁\編于星期日\18點老年人心力衰竭的病理生理特點老年人心力衰竭的特點老年人心力衰竭治療當前第27頁\共有35頁\編于星期日\18點病理生理特點1心肌纖維相對減少，使心臟的順應性和心肌的收縮效率明顯下降

2心肌細胞膜上的交感神經受體減少，應激時，心率常不能相應增快

3鈣離子自肌漿網內釋放與重返肌漿網內速度變慢，從而使心肌的等張收縮和舒張時間延長心臟儲備功能下降應激代償時，正性調節作用弱副作用大當前第28頁\共有35頁\編于星期日\18點老年人心力衰竭的病理生理特點老年人心力衰竭的特點老年人心力衰竭治療當前第29頁\共有35頁\編于星期日\18點兩“因”其他年齡組：病因多較單純老年人：心肌衰老退變+多種疾病病因多合并聯系病例——高血壓、冠心病和心梗

1病因復雜、多病因2誘發因素多，呼吸道感染最為常見（68~75%）

聯系病例——肺部感染為主要誘因當前第30頁\共有35頁\編于星期日\18點兩“低”3低心排出血量

老年心臟興奮性、收縮性、傳導性及儲備能力均降低，心臟指數顯著低于其他年齡組聯系病例——射血分數24.9%BP120/90mmHg4低氧血癥老年人呼吸功能減退肺泡關閉肺通氣與血流比率失調低氧血癥心肌缺氧加重心衰當前第31頁\共有35頁\編于星期日\18點

洋地黃中毒、鈉鹽攝入過多、低鈉綜合征及其它電解質紊亂和酸堿平衡失調,抗甲狀腺藥物引起的黏液水腫,應用激素不當5醫源性心力衰竭發生率較高當前第32頁\共有35頁\編于星期日\18點安全范圍狹窄，對藥物敏感型個體差異大，易中毒通過腎臟代謝（老年人+心衰