危險作業許可證受限空間安全作業證申請單位申請人作業證編動火作業級別動火方式動火地點動火時間自年月日時分始至年月日動火作業負責動火人動火分析時間年月日時年月日時年月日時分析點名稱分析數據分析人涉及的其他特危害辨識序號安全措施確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板()塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，4罐區內動火點同一圍堰和防火間距內的油罐不同時進行脫水作5高處作業已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶(直立放置)、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現場配備消防蒸汽帶()根，滅火器()臺，鐵鍬10其他安全措施：生產單位負監火人動火初審人實施安全教育申請單位意見簽字：安全管理部門意見簽字：動火審批人意見簽字：動火前，崗位當班班長驗票完工驗收申請單位申請人作業證編受限空間所屬受限空間名稱作業內容受限空間內原有介質名作業時間自年月日時分始至年月作業單位負責監護人作業人涉及的其他特危害辨識分析項有毒有害可燃氧含目介質氣量時間部位分析人分析標析準分析數據序號安全措施確認人1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處6檢查受限空間內部已具備作業條件，清罐時(無需用/已采7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有9作業人員清楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、10作業監護措施：消防器材()、救生繩()、氣防裝溫溫度111其他安全措施：實施安全教育審批單位意見完工驗收盲板抽堵安全作業證盲板盲板壓力作業證作業人實施時監護人介設備管道名稱質材規編堵抽堵抽堵堵抽質格號生產單位作業作業單位負責涉及的其他特序號安全措施確認人1在有毒介質的管道、設備上作業時，盡可能降低系統壓2在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的3易燃易爆場所，作業人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業4易燃易爆場所，距作業地點30m內無其他動火作業5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業時，作業人員已采取6介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業人員已采取110石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求77同一管道上不同時進行兩處以上的盲板抽堵作業8其他安全措施：實施安全教育生產車間(分廠)意見作業單位意見審批單位意見盲板抽堵作業單位確認情況生產車間(分廠)確認情況高處安全作業證申請單位申請單位申請人作業證編作業時間自年月日時分始至年月日作業地點作業內容作業高度作業類別作業單位監護人作業人涉及的其他特殊作業危害辨識序號安全措施確認人1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的安全帽4作業人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業人員攜帶有工具袋及安全繩7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定8垂直分層作業中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規定111作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光、夜間作業照明符合作業要求，(需采用并已采用/無需采1330m以上高處作業配備通訊、聯絡工具14其他安全措施：實施安全教育生產單位作業負責人意見作業單位負責人意見審核部門意見審批部門意見完工驗收吊裝安全作業證的的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足審審批部門意見臨時用電安全作業證的的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足審審批部門意見動土安全作業證申請單位申請單位申請人作業證編監護人作業時間自年月日時分始至年月作業地點作業單位涉及的其他特作業范圍、內容、方式(包括深度、面積、并附件圖)：危害辨識序號安全措施確認人1作業人員作業前已進行了安全教育2作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電(光)纜，局域網絡電(光)纜已確認保護措施已5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業方案圖規劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業單位交待并派人8作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐11道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門、應急中心112備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀14作業人員已佩戴防護器具15動土范圍內無障礙物，并已在總圖上做標記16其他安全措施：實施安全教育作業單位意見有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見審批部門意見完工驗收斷路安全作業證申請單位申請人作業證編作業單位涉及相關單位斷路原因斷路時間自年月日時分始至年月日路地段示意圖及相關說明：年月日時分危害辨識序號