GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAcuteAppendicitis

——WSES2015.7

（急性闌尾炎診治指南-世界急診外科學會，2015.7）最新版本急性闌尾炎診治指南2015年7月，在世界急診外科學會（WSES）第3次世界大會期間發布了急性闌尾炎的診治指南，指南近期發表在WorldJEmergSurg雜志上。這是全球范圍內首個急性闌尾炎診治指南。其內容主要包括：臨床評分系統，影像學檢查的作用，急性單純性闌尾炎的非手術治療，闌尾切除術的時機，手術治療，術中分級評分及其臨床作用，非單純性闌尾炎的非手術治療，術前及術后抗生素的應用。最新版本急性闌尾炎診治指南臨床評分系統目前臨床上存在多種用于急性闌尾炎的診斷評分系統，包括PAS評分（兒童），AIR評分，RIPASA評分，AAS評分，Alvarado評分等。其中，Alvarado評分與AIR評分在臨床上應用最廣。Alvarado評分<5分可排除急性闌尾炎的診斷（敏感性99%，特異性43%）。AIR評分包括CRP在內的8項參數，與Alvarado評分相比其區分急性闌尾炎的能力更強。AIR評分<4分對于非闌尾炎的敏感性高（0.96%），可用于排除闌尾炎的診斷。AIR評分介于5-8分者提示闌尾炎可疑患者，需要進一步觀察和檢查。AIR評分>8分對闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。最新版本急性闌尾炎診治指南影像學檢查的作用急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒有典型的癥狀和化驗結果，而當出現這些表現時常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來說診斷還比較困難。超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術的發生率。最新版本急性闌尾炎診治指南在美國，急診醫生幾乎不會只根據病史和查體發現就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術前做CT檢查，而對于可能有腫瘤、不典型或臨床表現延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發現的直接進手術室開刀而不需要進一步影像學檢查。對于女性而言，則需要做盆腹腔B超或者腹腔鏡檢查。因此在英國闌尾開刀陰性率達到20%。最新版本急性闌尾炎診治指南超聲檢查可增加診斷精確度。MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。最新版本急性闌尾炎診治指南急性單純性闌尾炎的非手術治療拒絕手術并愿意接受多達38%的復發率的單純性闌尾炎患者可進行抗生素治療。目前證據支持先靜脈用抗生素再改口服。對于初步評估無異常且證據不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當前沒有證據推薦常規應該如何做。最新版本急性闌尾炎診治指南闌尾手術切除的時機問題單純性急性闌尾炎經歷短的院內手術延遲（12-24h）是安全的，不增加并發癥和/或穿孔率。單純性急性闌尾炎手術治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實現更快的恢復將減少患者醫療開支。最新版本急性闌尾炎診治指南手術方式選擇

手術治療需要選擇解決的問題是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問題。最新版本急性闌尾炎診治指南有開展腹腔鏡手術能力的單位應將腹腔鏡闌尾切除術作為首選，因為在減輕疼痛，降低手術部位感染發生率，減少住院時間，盡早回到工作崗位及患者醫療開支等方面具有明顯優勢。由于腹腔鏡具有明顯優勢，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應首選腹腔鏡手術。腹腔鏡手術不應作為孕婦的第一選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術并沒有明顯優勢，但可減少住院時間和整體并發癥。對于非單純性闌尾炎，如經驗豐富則腹腔鏡手術更有益且節省成本。最新版本急性闌尾炎診治指南腹腔灌洗VS吸引對于非單純性闌尾炎，腹腔灌洗不比單獨吸引好。最新版本急性闌尾炎診治指南闌尾系膜分離用于闌尾系膜分離的各種技術（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結扎，超聲刀）之間在患者結局，住院時間，并發癥上比較無臨床差異性。單極或雙極電凝是最為節省成本的技術，即使需要更多經驗和技術避免潛在并發癥（如出血）和熱損傷。最新版本急性闌尾炎診治指南闌尾殘端的處理成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結扎圈套器）之間無臨床優勢的差異。從降低成本來說應使用結扎圈套器。在開腹或腹腔鏡手術闌尾殘端處理中，與單純結扎相比，荷包縫合并沒有優勢。最新版本急性闌尾炎診治指南引流對于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術后進行引流應該慎重，因為沒有較好的證據支持。引流對于預防腹腔膿腫無益，并可能會延遲出院。最新版本急性闌尾炎診治指南切口閉合在開放性闌尾切除并傷口污染時，延遲皮膚一期閉合對于降低手術部位感染無益處，反而增加住院時間。最新版本急性闌尾炎診治指南術中闌尾炎分級評分系統及其臨床意義闌尾切除術標本意料之外的發現比例不多，但僅憑術中診斷不能完全發現意料之外的疾病。因此需要常規組織病理檢查。手術醫生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠。如術中見闌尾“正?！鼻覠o其他疾病表現的有癥狀的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學分類目前尚缺乏有效的評價系統并且存在爭議。最新版本急性闌尾炎診治指南非單純性闌尾炎非手術治療除抗生素治療外，予經皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式。闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術治療是合理的一線治療。如果經驗豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術治療是非手術治療的一個安全的替代方案。不推薦成人與兒童在保守治療后再常規行擇期闌尾切除術。對于保守治療后癥狀持續或復發推薦行擇期闌尾切除術，無癥狀的患者應避免行闌尾切除。>40歲經保守治療的闌尾炎患者需要進行腸鏡。

最新版本急性闌尾炎診治指南術前及術后抗生素治療通常推薦急性闌尾炎術前應用廣譜抗生