老年人肺部感染(gǎnrǎn)診治進展

南京醫科大學第一(dìyī)附屬醫院

第一頁，共八十一頁。編輯ppt老年人肺部感染(gǎnrǎn)發病率高與人口老年化加劇(jiājù)有關

96年2000年≥65歲11.4%12.5%≥80歲0.91%2.23%第二頁，共八十一頁。編輯ppt老年人肺部感染(gǎnrǎn)死亡率高病原體變遷不合理使用抗生素病原學檢查(jiǎnchá)困難臨床表現不典型醫院獲得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御機制下降基礎病多部分人口(rénkǒu)貧困加劇第三頁，共八十一頁。編輯ppt老年人肺部感染(gǎnrǎn)危害(wēihài)大美國20億美元/年

上海85年3114元93年10000元第四頁，共八十一頁。編輯ppt抗菌藥物(yàowù)的使用情況

使用頻率(pínlǜ)占藥品總費用WHO30%15%~30%國內40%~80%25%~45%第五頁，共八十一頁。編輯ppt

12歲……生長發育期25歲……發育成熟>25歲……開始出現退行性改變>60歲……老化明顯老年呼吸系統解剖生理學特點第六頁，共八十一頁。編輯ppt桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松，呼吸肌老化胸廓(xiōngkuò)彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降第七頁，共八十一頁。編輯ppt膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈肌第八頁，共八十一頁。編輯ppt胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變率下降胸膜增厚第九頁，共八十一頁。編輯ppt呼吸道鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發音洪亮程度下降第十頁，共八十一頁。編輯ppt氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴大杯狀細胞數增多分泌亢進粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難第十一頁，共八十一頁。編輯ppt、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細支氣管和肺泡管擴大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細血管數量和管內血流量減少肺泡相互融合，數量減少肺泡腔擴大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺第十二頁，共八十一頁。編輯ppt生理學特點第十三頁，共八十一頁。編輯ppt結構上的老化必然導致肺功能的降低

且隨年齡加速20歲------100%60歲------75%80歲------60%第十四頁，共八十一頁。編輯ppt

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退第十五頁，共八十一頁。編輯ppt

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調

肺換氣功能下降第十六頁，共八十一頁。編輯ppt老年肺炎臨床(línchuánɡ)特點

臨床表現常不典型：常缺乏發熱(fārè)、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表現為，意識狀態下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。最早出現的癥狀常為呼吸加快、心動過速等易于與基礎疾病的表現相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。第十七頁，共八十一頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查外周血白細胞：1/3老年肺炎(fèiyán)病人計數無明顯升高，但可表現為核左移或中性粒細胞內出現中毒顆粒。胸部X線：缺乏診斷的特異性。痰液檢查：是發現老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。第十八頁，共八十一頁。編輯ppt病原學檢查(jiǎnchá)困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分(bùfen)細菌濃度甚高唾液含菌量約為108~109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離第十九頁，共八十一頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞<10/低倍鏡，白細胞>25/低倍鏡，則痰培養結果(jiēguǒ)可信度較高。其它可采用血清學或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。第二十頁，共八十一頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應積極(jījí)采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術：環甲膜穿刺經氣管吸引、經胸壁穿刺肺吸引、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、經纖維支氣管鏡防污染BAL等第二十一頁，共八十一頁。編輯ppt

老年肺炎(fèiyán)的臨床特點

常

見mentalstatuschangesfailuretothrivehighermortalityratesseveresepsistachypneaandtachycardiaaspresentingsignalsnormalorlowwbc

少見fevercoughandsputumtypicalradiographicfindingsrapidresolutionclinicalresponsetotreatment第二十二頁，共八十一頁。編輯ppt診斷根據(gēnjù)感染的癥狀和體征，結合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定第二十三頁，共八十一頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷肺結核尤其是干酪性肺炎，臨床上表現為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度(mìdù)高，且不均勻，抗炎治療無效。可通過PPD、痰查結核桿菌或痰結核桿菌培養等，以明確診斷。第二十四頁，共八十一頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復發作，并易發生(fāshēng)肺不張。胸部CT可發現相應的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結腫大、胸水等。痰找腫瘤細胞常陽性，纖支鏡檢查可發現新生物，活檢陽性。第二十五頁，共八十一頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷當兩肺滿布(mǎnbù)濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發生左心衰者一般有相應心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經利尿治療有效；肺性腦病者出現精神神經癥狀時，應與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應與肺栓塞鑒別。第二十六頁，共八十一頁。編輯ppt治療呼吸治療（吸氧和機械(jīxiè)通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療第二十七頁，共八十一頁。編輯ppt

抗菌藥物的分類

β-內酰胺類氨基糖苷(tánggān)類大環內酯類林可霉素和克林霉素多肽類喹諾酮類抗真菌藥物第二十八頁，共八十一頁。編輯ppt

β-內酰胺類抗生素

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環類β-內酰胺酶抑制劑復方(fùfāng)制劑第二十九頁，共八十一頁。編輯ppt

喹諾酮類藥物的分類

代表藥物抗菌譜應用范圍(fànwéi)第一代萘啶酸G-桿菌尿路與腸道感染吡哌酸第二代氧氟沙星G-桿菌為主各系統感染環丙沙星第三代帕珠沙星G-桿菌、

G+球菌各系統感染司帕沙星第四代加替沙星G-桿菌、

G+球菌莫西沙星厭氧菌各系統感染第三十頁，共八十一頁。編輯ppt

抗菌藥物的新的分類

特點與分類

代表藥物建議投藥方法時間(shíjiān)依賴性

青霉素類縮短間隔，盡量1～3代頭孢延長血藥濃度超氨曲南等過MIC的時間濃度依賴性

氨基糖苷類提高血藥濃度喹諾酮類適當延長投藥間隔時間介于兩者之間

碳青霉烯類第4代頭孢大環內酯類林可、萬古

第三十一頁，共八十一頁。編輯ppt

老年人使用抗生素注意事項吸收：胃酸(wèisuān)分泌↓→部分藥物生物利用度↓分布：脂肪↑血漿蛋白↓排泄：GFR、腎血流量及腎小管排泄↓第三十二頁，共八十一頁。編輯ppt

臨床上關注(guānzhù)的細菌耐藥問題

ESBLsMRSAPRPVREAmpcMultipledrugresistance(銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌)第三十三頁，共八十一頁。編輯ppt

超廣譜-內酰胺酶(ESBL)由于三代頭孢的使用(shǐyòng)，從-內酰胺酶中突變而來的一些高度耐藥的-內酰胺酶亞型第三十四頁，共八十一頁。編輯ppt細菌對-內酰胺類抗生素的耐藥機制

◆-內酰胺酶的分泌◆青霉素結合蛋白(PBPs)

質與量的改變◆細菌外膜蛋白的改變

第三十五頁，共八十一頁。編輯ppt

ESBLs的特點

1、主要由腸桿菌(gǎnjūn)科細菌（肺克和E.coli）產生

2、可水解青霉素類、三代頭孢菌素，如頭孢帕肟酯、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟和氨曲南等

3、多數可被克拉維酸(CA)抑制

4、由質粒介導，由普通的-內酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突變而來。第三十六頁，共八十一頁。編輯ppt

5、臨床上對-內酰胺類(青霉素、頭孢菌素和氨曲南等)耐藥。即使體外藥敏試驗敏感臨床上也不應該使用這些-內酰胺類抗生素6、ESBL基因常與其他耐藥基因連鎖，常使其產生菌呈多耐藥性，如同時耐氨基糖苷類和SMZco等。7、多不能水解非典型-內酰胺類抗生素，如碳青霉烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等，故ESBL產生菌對這些抗生素敏感。

ESBLs的特點(tèdiǎn)第三十七頁，共八十一頁。編輯ppt

ESBLs的產生原因

第三代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟）的濫用，使得一些產-內酰胺酶的細菌在選擇性遺傳壓力(yālì)下產-內酰胺酶的基因發生1~4個位點突變而變成ESBLs產生基因。第三十八頁，共八十一頁。編輯ppt

◆對于細菌感染患者不做致病菌的分離鑒定和藥敏，憑經驗隨意選擇三代頭孢進行治療。◆細菌感染患者的不徹底治療。對于(duìyú)細菌感染患者在有效抗生素治療后，癥狀、體征明顯好轉的情況下，尚需繼續用藥三天左右。如停藥過早，殺菌不徹底致病菌可復蘇并轉變為耐藥菌。ESBLs產生(chǎnshēng)原因第三十九頁，共八十一頁。編輯ppt◆抗感染藥物的頻繁更換：一些感染患者頻繁在醫院間和院內科室間轉診，經治醫生不斷更換，各醫生根據自己的用藥習慣更換抗生素，致使致病菌突變為耐藥株◆不合理地使用(shǐyòng)抗生素：如劑量不足或每日給藥次數減少，致使致病菌處于亞抑菌濃度的抗生素作用下，突變為耐藥株

ESBLa產生(chǎnshēng)原因第四十頁，共八十一頁。編輯ppt

ESBLs產生菌感染的嚴重性

1、該菌對三代頭孢體外藥敏試驗敏感，體內療效卻不佳；2、常呈多藥耐藥性，給治療(zhìliáo)帶來困難；3、耐藥基因由質粒介導，故可在同種或異種菌間通過接合、轉化和轉導而轉移，使敏感菌變為耐藥菌，引起嚴重院內交叉感染和院外耐藥菌擴散；4、產生ESBLs的致病菌越來越多，表現在產酶率的提高和產酶菌的增多。第四十一頁，共八十一頁。編輯pptESBLs產生菌感染的治療(zhìliáo)首選(shǒuxuǎn)碳青霉烯類

泰能（亞胺培南+西司他丁）

美平（美洛培南）克倍寧（帕尼培南+倍他米隆）其他(qítā)

-內酰胺酶抑制劑組成的復方制劑頭霉烯類、氨基糖苷類第四十二頁，共八十一頁。編輯ppt耐甲氧西林(xīlín)金黃色葡萄球菌（MRSA）

不均一耐藥性廣譜(ɡuǎnɡpǔ)耐藥性生長特殊性第四十三頁，共八十一頁。編輯pptMRSA的治療(zhìliáo)

MRSA感染的治療(zhìliáo)是臨床十分棘手的難題之一，關鍵是其對許多抗生素有多重耐藥糖肽類是目前臨床上唯一治療MRSA的有效抗生素第四十四頁，共八十一頁。編輯pptMRSA的預防(yùfáng)合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強消毒(xiāodú)制度第四十五頁，共八十一頁。編輯ppt醫院(yīyuàn)內下呼吸道感染發病機制

及其防治

第四十六頁，共八十一頁。編輯ppt醫院內下呼吸道感染發病(fābìng)機制

感染(gǎnrǎn)來源和類型

內源性感染原發性內源性感染繼發性內源性感染外源性感染第四十七頁，共八十一頁。編輯ppt原發性內源性感染(gǎnrǎn)

由潛在性病原微生物（PPMs）所致：這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發病多在住院早期。原來(yuánlái)健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎疾病者：肺炎克雷伯桿菌。第四十八頁，共八十一頁。編輯ppt繼發性內源性感染(gǎnrǎn)

大多數由G-桿菌引起，系住院期間繼發性定植(dìngzhí)于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經由醫務人員的手傳播而來；盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道導致發病第四十九頁，共八十一頁。編輯ppt外源性感染(gǎnrǎn)

接觸傳播(chuánbō)：最常見分直接和間接空氣傳播媒介傳播：指經昆蟲或動物傳播第五十頁，共八十一頁。編輯ppt病原體定植(dìngzhí)和誤吸

定植(dìngzhí)于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進入下呼吸道和肺泡是醫院內下呼吸道感染的中心環節第五十一頁，共八十一頁。編輯ppt發病相關(xiāngguān)危險因素

宿主相關因素：年齡≥60歲慢性肺部疾病免疫功能受損營養不良意識障礙(zhàngài)先前感染休克神經肌肉疾病等醫療相關因素：交叉感染空氣和供水系統污染住ICU長期住院先期抗生素治療手術抗酸及H2阻滯劑氣管插管和再插管鼻胃管顱內壓監測平臥位等第五十二頁，共八十一頁。編輯ppt預防(yùfáng)和控制技術減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入改進營養支持治療方法半臥位小號胃管少量(shǎoliàng)持續導管直接插入空腸第五十三頁，共八十一頁。編輯ppt

控制胃內容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染(wūrǎn)減少和消除氣管導管表面生物被膜合理應用抗生素第五十四頁，共八十一頁。編輯ppt切斷(qiēduàn)（外源性）傳播途徑

洗手公用(gōngyòng)器械的消毒滅菌患者和病原攜帶者的隔離保護性隔離第五十五頁，共八十一頁。編輯ppt第五十六頁，共八十一頁。編輯ppt

重癥社區獲得性肺炎（CAP）和醫院內感染的肺炎（HAP）的經驗性初治抗菌方案如不恰當,隨后再改變初治方案的確會增加死亡(sǐwáng)率，即使根據培養結果來變更不恰當的初治方案，其死亡(sǐwáng)風險仍比選用正確初治方案有所增加。

椐此建議聯合應用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌第五十七頁，共八十一頁。編輯ppt細菌耐藥性的發生機制細菌細胞壁通透性下降(xiàjiàng)抗生素作用靶位的修飾產生滅活酶繞過抗生素的旁路機制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產-內酰胺酶，產甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產-內酰胺酶和超廣譜-內酰胺酶）重癥細菌性感染(gǎnrǎn)相關致病菌的耐藥性第五十八頁，共八十一頁。編輯ppt重癥肺部感染(gǎnrǎn)最常見的致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)（對甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬第五十九頁，共八十一頁。編輯ppt重癥醫院(yīyuàn)獲得性肺炎的界定標準住入ICU呼吸衰竭病變迅速進展，X線可見累及多個肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現空洞有嚴重(yánzhòng)膿毒血癥的證據第六十頁，共八十一頁。編輯pptSHAP最初(zuìchū)的經驗性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后根據藥敏調整抗菌治療，其預后(yùhòu)亦無改善第六十一頁，共八十一頁。編輯ppt最初經驗性治療(zhìliáo)不足主要未能覆蓋綠膿桿菌不動桿菌(gǎnjūn)MRSA產超廣譜β-內酰胺酶的G-桿菌等第六十二頁，共八十一頁。編輯ppt在獲得細菌培養結果之前(zhīqián)，應早期給予廣譜抗生素聯合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類聯合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案第六十三頁，共八十一頁。編輯ppt是否(shìfǒu)需要針對MRSA的治療？下呼吸道標本涂片發現G+球菌與培養分離到MRSA之間高度一致主張若涂片發現G+球菌，最初(zuìchū)經驗性治療即應當聯合萬古霉素或替考拉寧第六十四頁，共八十一頁。編輯ppt☆Kollef提出，重度醫院內獲得性肺炎的最初經驗性抗菌治療的原則應當是“猛擊”。這種超廣譜治療方案(fāngàn)在一旦獲得細菌學診斷后應立即改為有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。第六十五頁，共八十一頁。編輯ppt超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用(lànyòng)是不矛盾的最初的超廣譜抗生素治療在24~72小時后即有可能改用窄譜治療第六十六頁，共八十一頁。編輯ppt難治性細菌性呼吸道感染(gǎnrǎn)（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）指針對細菌性呼吸道感染雖然使用(shǐyòng)了適宜的抗菌藥物仍不能達到治療效果高齡者IBRI的難治性還包括：易感染性遷延性第六十七頁，共八十一頁。編輯ppt高齡(gāolíng)者IBRI的原因宿主的機體狀態(zhuàngtài)致病菌抗菌藥物高齡者機體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退(jiǎntuì)中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低第六十八頁，共八十一頁。編輯ppt引起(yǐnqǐ)高齡者IBRI的基礎疾病及基礎病因COPD支擴哮喘(xiàochuǎn)肺纖維化塵肺陳舊性TB吸入性肺炎腎功能障礙腦血管病DM肝病藥物糖皮質激素抗癌藥物免疫抑制劑放療機械處置氣管內插管氣管切開不適當(shìdàng)氣霧吸入治療經鼻胃管第六十九頁，共八十一頁。編輯ppt常見高齡者的易感性原因機體的老化、低營養狀態、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)長期服用糖皮質激素引起免疫功能低下呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低高齡者IBRI：吸入性肺炎發病率高誤咽是吸入性肺炎的常見原因第七十頁，共八十一頁。編輯pptIBRI的治療(zhìliáo)是全球甚為棘手的治療難題難治關鍵在于不斷開發新型抗菌藥物后迅速出現新的耐藥菌株濫用抗菌藥物是產生耐藥菌、菌群失調乃至(nǎizhì)L型細菌導致IBRI的原因主要致病菌：流感b綠膿b第七十一頁，共八十一頁。編輯ppt高齡患者的用藥治療首先要檢測肝腎功能，以免藥物性中毒和機體毒性反應，諸如氨基