心電圖描記與分析方法

一、心電圖描記

1.室溫要保持在18℃以上，避免患者因寒冷產生肌電干擾。

2.使用交流電電源的心電圖機應連接好地線。

（一）環境要求（二）準備工作

1.對初次接受心電圖檢查的患者，做好解釋工作，消除患者的緊張情緒。

2.檢查時解開上衣，取仰臥位，并放松肢體，平靜呼吸。

（三）操作要求(一)皮膚處理和電極安置

1.對于電極放置部位進行清潔或處理皮膚

2.連接電極的局部皮膚涂抹導電膏。3.嚴格按照國家統一標準，準確安放常規12

導聯心電圖電極.

標準肢體導聯連接方式（1）標準肢體導聯：

Ⅰ導聯：左上肢連接正極，右上肢連接負極；

Ⅱ導聯：左下肢連接正極，右上肢連接負極；

Ⅲ導聯:左下肢連接正極，左上肢連接負極；

圖1：標準肢導聯連接方式(2)加壓單極肢體導聯：aVR導聯:

右上肢連接正極，左上肢和下肢連接負極；aVL導聯:

左上肢連接正極，右上肢和下肢連接負極；aVF導聯:

左下肢連接正極，右上肢和左上肢連接負極；

圖2：肢導聯電極肢體導聯連接方式(3)肢體導聯電極安放為：紅線—右臂黃線—左臂綠線—左腿黑線—右腿

圖3：肢體導聯的連接方式(4)胸前導聯：

常規胸前導聯，根據心臟在胸腔中的位置，V1～V6六個導聯探查電極的安放部位分別為（見圖4）

圖4：胸前導聯的電極放置部位示意圖

V1：胸骨右緣第四肋間；V2：胸骨左緣第四肋間；V3：V2與V4聯系的中點；V4：左鎖骨中線第五肋間；V5：左前腋線V4水平；V6：左中腋線V4水平；V7：左后腋線V4水平；V8：左肩胛角線V4水平；V9：脊椎左緣V4水平；V3R：V1與V4R聯線的中點；V4R：右鎖骨中線第五肋間；V5R：右前腋線V4R水平。

注意（1）描記V7、V8、V9導聯心電圖時，應讓患者仰臥，而不應在側臥位時描記心電圖，背部需用一次性電極片連接導線進行記錄。

（2）V7、V8和V9導聯主要用于診斷后壁心肌梗死；V3R、V4R和V5R導聯用于右位心、右心房肥大、雙室肥大、右束支阻滯或右室梗死的診斷。（3）女性乳房下垂者，應托起乳房，將V3、V4、V5電極安置在乳房下緣的胸壁上。

1.常規心電圖記錄包括肢體導聯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前導聯的V1、V2、V3、V4、V5、V6共十二個導聯。

2.對于懷疑或已確定有急性心肌梗死的患者首次常規描記心電圖，必須增加V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9導聯，并用色筆、龍膽紫在胸前各導聯部位作皮膚標記。

(五)心電圖描記要求

3.為了減少心電圖波形失真，盡量不使用“交流電濾波”或“肌電濾波”功能。

4.每個導聯記錄的長度不應少于3～4個完整的心動周期。如有心律失常，將Ⅱ、V1導聯記錄長度增加。

5.如果發現某個胸前導聯有無法解釋的異常U波或T波，應檢查電極是否松動脫落，應重新處理皮膚，重新描記，排除偽差。

6.如果Ⅲ或aVF導聯Q波較深，應讓患者深吸氣后屏氣，重復描記這些導聯心電圖。若Q波明顯變淺或消失，考慮Q波由橫膈抬高所致。反之,若Q波仍較深而寬,不除外下壁心肌梗死。

7.如果心率超過60次/min，而PR>0.22s，讓患者取坐位，再描記心電圖，以確定是否存在房室阻滯。二、心電圖分析

一份完整的心電圖，是常規12個導聯心電圖，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12個導聯，這是世界標準。必要時還要加做其他導聯。

圖5：一份典型的心電圖是由P波、QRS波群、T波、U波、P-R間期、P-R段、QRS波群時限、ST段、Q-T間期組成。

心電圖分析（一）心電圖分析方法

P波：時間、形態、振幅、方向、頻率；

QRS波：時間、形態、振幅、室壁激動時間；

T波、U波；

P-R間期、Q-T間期

P-R段、ST段及J點等。

1.

首先掌握心電圖各波、段、間期正常值包括：

2.

熟悉心電圖的正常變異

P波一般偏小常無意義；兒童P波偏尖；呼吸可導致QRS交替電壓現象。運動員的心率變慢，心率為30～40次/分的竇性心動過緩并不少見。

測量參數包括：心率、P波(時限)、P-R間期、QRS時間、Q-T間期、平均心電軸等。測量振幅單位用毫伏(mV)表示，測量時間單位用毫秒(ms)或秒(s)表示。3.

心電圖測量

(1)心率的測量:

測量P-P間距求出心房率，測量R-R間距求出心室率。計算法:測量P-P或R-R間距(s)，以60除計算心率。計算方式：例如R-R間距為0.80s，則心率為=75次/minP-P圖6：測量P-P間距求出心房率

簡便目測法

目測P-P或R-R間距約占幾個大格，便可推算出心率，如為3、4、5或6個大格，其心率分別為100、75、60、50次/min。

查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應的心率數。

心房纖顫時室率計算法

以任何1個R波為起點，連續數6s中有幾個R波，再減去一個R波×10，即為平均心室率。例如6s中有9個R波，減去1個R波=8個R波，8×10=80次/min。圖7：心房纖顫時室率計算法心室率：12-1=11×10=110bpm

(2)心電軸的測量

用Ⅰ與Ⅲ導聯測量心電軸:先測Ⅰ與Ⅲ導聯QRS振幅，分別求出QRS波振幅的代數和，然后查表。目測法是最簡便的方法:利用Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波的極性(方向)判定電軸的偏移程度。

Ⅰ、Ⅲ導聯QRS的主波均向上，心電軸正常。

Ⅰ導聯QRS主波向上，Ⅲ導聯QRS主波向下，電軸左偏。

Ⅰ導聯QRS主波向下，Ⅲ導聯QRS主波向上，電軸右偏。

Ⅰ、Ⅲ導聯QRS主波均向下，電軸顯著右偏。圖8：利用Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波的極性(方向)判定電軸的偏移程度三、心電圖的診斷原則和內容1.必須全面了解病史和各種檢查結果，結合臨床資料作出直接診斷：如急性心肌梗死，急性冠狀動脈供血不足等。

2.心律失常可直接作出診斷：如房性早搏、心房顫動、室性早搏、室性心動過速等。

(一)心電圖診斷原則

3.心電圖變化非常典型，但缺少臨床資料，只能提示可能是什么病的結論。

4.缺少臨床資料，心電圖上有非特異性改變，只作圖像診斷，如ST-T改變等。

(1)寫明主導心律的名稱，如竇性心律、房性心動過速等。

(2)如有心律失常，應寫明心律失常的性質、起源部位。有多種心律失常同時并存，則按主次列出名稱。

(二)心電圖診斷內容1.心律診斷

(1)寫明異常波段和間期，如P、QRS電壓增高，異常Q波，ST-T改變，Q-T間期延長，Q-U間期延長，U波改變等要寫明所在導聯。

(2)心房擴大，心室肥厚，雙側心房、心室肥厚的診斷。

2.圖像診斷3.病因學診斷

(1)心肌梗死診斷包括：性質、分期、部位。

(2)右位心需加做左、右手電極反接后的額面6個導聯及V2、V1、V3R～V6R導聯心電圖。(3)藥物影響或中毒的心電圖改變：如洋地黃效應及洋地黃中毒的心電圖改變。

(4)電解質改變：如血鉀、血鈣過高或過低。

(5)對病竇綜合征、肺心病、風心病、心包炎、部分先心病等，可作“符合某病的診斷”。[心電圖表現]

1.P波

(1)P波振幅肢體導聯＜0.25mV，胸前導聯正向部分＜1.5mV。V1導聯負向部分＜0.1mV，ptfv1絕對值＜-0.03mm·s，超過此值為異常。(2)P波時限0.08～0.11s。(3)PR間期0.12～0.20s，14歲以下兒童＜0.12s。(4)PR段0.06～0.14s。(5)PJ間期≤0.26s。正常心電圖

(1)QRS間期肢體導聯為0.06~0.08s，胸前導聯0.06~0.11s。

(2)QRS振幅①在肢體導聯中，RⅡ＜2.5mV；RaVF＜2.0mV②在胸前導聯RV1+SV5＜1.2mV；SV1+RV5＜4.0mV（男），＜3.5mV（女），V1導聯R/S＜1，V5導聯R/S＞1。

2.QRS波群：

(3)室壁激動時間(VAT)間期正常V1導聯的VAT＜0.03s，V5(V6)導聯的VAT＜0.05s。3.T波：T波振幅、方向與同導聯QRS波群一致，振幅不低于R波的1/10。

4.Q-T間期一般＜0.44s。

5.S-T段V1～V3導聯抬高可達0.3mV，V4～V5導聯及肢體導聯抬高應＜0.1mV，各導聯ST段下移均應＜0.05mV。

6.U波U波在T波之后0.02～0.04s出現的圓鈍狀低平波，與T波方向相同。

7.心率60～100次/min。

8.節律同一導聯P-P間隔之差應小于0.16s

圖9：正常心電圖竇性心動過速

1.P波為竇性

2.竇性心動過速的P波頻率100～150次/min，很少超過160次/min;兒童1歲以內超過140次/min；1～6歲超過120次/min。3.PR間期≥0.12s。4.心動過速逐漸發生，逐漸終止，運動可使心率加快。

[心電圖表現]

圖10：竇性心動過速(心率107bpm)竇性心動過緩[心電圖表現]

1.P波為竇性。2.竇性心動過緩的P波頻率一般＜60次/min。3.PR間期＞0.12s。

圖11：竇性心動過緩(心率35次/min)圖12：竇性心律不齊同一導聯P-P間隔之差＞0.16s。房性期前收縮

[心電圖表現]

1.提前出現的房性P波(P′)形態與竇性P波不同2.P′R間期≥0.12s。3.房性P′波后可以繼以一個正常或變異(差異傳導)的QRS波群，也可以不繼以QRS波群(稱為“未下傳的房性期前收縮”)。4.代償間期多不完全。

圖13：房性期前收縮二聯律

圖14：未下傳的房性期前收縮

房性P'波后不繼以QRS波群室性期前收縮[心電圖表現]

1.提前出現的異常QRS波群寬大畸形，時間＞0.12s，其前無相關的P波。2.ST-T呈繼發性改變，與QRS波群的主波方向相反。3.代償間期絕大多數是完全的。圖15：室性期前收縮

圖16：室性期前收縮二聯律

圖17：室性期前收縮三聯律

圖18：室性期前收縮四聯律

圖19：多源性室性期前收縮陣發性室上性心動過速陣發性室上性心動過速主要包括下列四類：

1、陣發性房室折返性心動過速。

2、陣發性房室結折返性心動過速。

3、陣發性房性心動過速。

4、陣發性竇房折返性心動過速。(一)順向型房室折返性心動過速(O-AVRT)[心電圖表現]1.頻率絕對規整，在150~250次/min，多數超過180次/min。

2.QRS波群時間正常，或伴有BBB型；

3.逆行P'波位于QRS波群之后；

4.RP'<P'R，RP'>70ms。

5.平時心電圖可見預激波或是正常的。

圖20：順向型房室折返性心動過速心室率158次/min，窄QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF可見倒置的逆行P'波，RP'間期<P'R間期，RP'V1間期140ms．

順向型(二)逆向型房室折返性心動過速(A-AVRT)[心電圖表現]

⑴竇性心律時，心電圖表現為顯性預激綜合征⑵心動過速呈突發突止，QRS波群與竇性心律時形態一致，呈寬QRS波群心動過速，頻率在150～250次／min，多數超過180次／min。⑶心動過速時RP′間期＞P′R間期。⑷房性早搏、室性早搏可誘發或終止心動過速

圖21：逆向型房室折返性心動過速心動過速時的頻率為150次／min，RP'間期>P'R間期，QRS波群起始部有預激波，最下面一行V1導聯中R1、R2、R3為竇性心搏，δ波向下，為B型預激，R4為房性期前收縮，隨后誘發心動過速，其QRS波群形態與竇性心律時及上面V1導聯形態一致，證明為逆向型房室折返性心動過速。

(三)房室結折返性心動過速(AVNRT)[心電圖表現]

1.頻率絕對規整，在150～210次/min，平均170次/min。2.QRS波群時間正常，部分伴有室內差異性傳導，多呈RBBB型；3.逆行P′波與QRS波群部分重疊；4.RP′＜P′R，RP′＜70ms。

圖22：房室結折返性心動過速心室率166次/min，窄QRS波群，逆行P′波與QRS波群部分重疊，V1可見假r′波，RP′<P′R，RP′<70ms。

(四)陣發性房性心動過速[心電圖表現]

1.P′波形態與竇性不同；2.頻率常在160～250次/min之間；3.P′R間期正常或延長，P′P′過快時可出2:1、3:1傳導；4.外加刺激多不能誘發或終止，少數折返性者可被早搏刺激誘發或終止。

圖23：陣發性房性心動過速心室率200次/min,V2導聯可清楚地顯示一系列房性異位P'波

(五)竇房折返性心動過速[心電圖表現]

1.心動過速時P波形態與竇性P波相同；

2.PR間期與竇性PR間期一致。

3.心率120~180次/min。

4.短陣發作。

5.刺激迷走神經可使發作終止。

6.多見于器質性心臟病。

圖24：竇房折返性心動過速心動過速突發突停，心動過速時P波形態與竇律一致（六）室性心動過速

[心電圖表現]

1.出現3個或3個以上頻率高于100次/min，連續寬大畸形的QRS波群，時限常≥0.12s，ST-T方向與QRS波群主波方向相反。

2.RR間期不十分勻齊，但相差很少超過0.03s。

3.竇性P波與寬大畸形的QRS波群常無關，形成房室分離，故PR間期不固定，且P波的頻率常較QRS波群頻率低。

4.偶爾室上性激動可下傳心室產生心室奪獲，表現為P波之后提前發生一次正常的QRS波群。

5.可有室性融合波，其QRS波群形態介于竇性與異位心室搏動之間。

根據室速發作的QRS波群形態，將室速分為：

（1）單形性室速(室速發作QRS波呈一種形態)

（2）多形性室速(室速發作時在同一導聯上出現2種或3種以上形態的QRS波群)

（3）雙向性室速(室速發作時同一導聯心電圖上QRS主波方向交替發生正負相反的改變)。

圖25：短陣性室性心動過速Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯同步記錄，可見短陣寬大畸形的QRS波群，其前無相關P波，診斷為短陣性室性心動過速。

圖26：雙向性室性心動過速各導聯P波不清，RR間隔勻齊，心室率150次／min，QRS時限＞0.12s，QRS呈兩種波形交替出現，一種電軸﹢95°，Ⅰ導聯呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈R型，另一種電軸﹣95°，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型。（七）心房顫動

[心電圖表現]

1.沒有P波，代之以f波。2.每分鐘350～600次/min間隔、大小、形狀不同的f波。3.心室間隔絕對不勻齊，心室率極不規則。4.QRS波形態通常正常，如心室率過快可發生室內差傳，此時QRS波群增寬變形。

圖27：心房顫動為風濕性心臟病患者，P波消失，以f波代之，心室律不規則，QRS波形態為室上性，診斷為心房顫動。（八）心室顫動

[心電圖表現]1.QRS波群與T波完全消失，代之以形態不同，大小各異，極不規則的f波。

2.f波的頻率為250~500次/min。

3.顫動波振幅如大于0.5mV，稱之為“粗大型心室顫動”。如小于0.5mV，稱為“細小型心室顫動”。

4.心室顫動常發生在病人臨終前。

圖28：心室顫動圖中可見形態不一，大小各異，極不勻齊的波群，頻率＞350次/min，不能分辨QRS-T波，診斷為心室顫動。

（九）房室傳導阻滯

圖29：一度房室傳導阻滯[心電圖表現]竇性心律，頻率56次／min，PR間期0.60s，為一度房室阻滯。

圖30：二度Ⅰ型(文氏型，也稱莫氏Ⅰ型)房室傳導阻滯[心電圖表現]PR間期逐漸延長，RR間期逐漸縮短，直到QRS波群脫落，每出現一次QRS波群脫落為一個文氏周期。

圖31：二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室阻滯[心電圖表現]PR間期恒定(正常或延長)，QRS波群有時脫落。二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室阻滯3：2傳導（十）三度房室傳導阻滯[心電圖表現]1.P波與QRS波群無相關性，各自保持自身的節律，房率高于室率。

2.QRS波群的畸形程度及心室率取決于阻滯部位，阻滯在希氏束分叉以上，QRS波群形態多正常，時限<0.12s，心室率40~60次/min。阻滯在希氏束分叉以下，QRS波群形態多寬大畸形，時限>0.12s，心室率30次/min左右。

3.心室率多規則。

圖32：三度房室阻滯

P波頻率68次/min，QRS波群頻率41次/min，

P波與QRS波無相關性，各自保持自身的節律，符合三度房室阻滯。

（十一）左、右束支阻滯

(一)左束支阻滯(LBBB)[心電圖表現]

完全性左束支阻滯(CLBBB)①

V1、V2導聯呈寬大而深的QS波或rS波(其r波極為低小)。②

V5、V6導聯呈寬大R波，R波粗鈍切跡，無小q波及S波，Ⅰ、aVL導聯亦呈與V5、V6導聯相似的R波。③在Ⅲ、aVF、aVR中多呈一個向下的QS波。

④電軸左偏。

⑤左胸導聯伴ST段壓低，T波倒置的繼發改變，右胸導聯可呈對應性改變。⑥左室壁激動時間延長>0.05s(VATv5、V6>0.05s)。

⑦

QRS波群總時限≥0.12s。

圖33：完全性左束支阻滯

Ⅰ、avL、V5、V6導聯寬而有切跡的R波，V5、V6導聯R波峰時間延長，V1呈寬大而深的QS波，QRS波>0.12s。

十

二、左束支分支阻滯（一）左前分支阻滯【心電圖表現】

1．QRS波群電軸顯著左偏(﹣30°～﹣90°)：一般以達﹣45°診斷才可靠；但對前側壁心肌梗死或瘦高體型的心臟病患者電軸達﹣30°即有診斷意義。2．波形改變：II、Ⅲ、aVF呈rS型，且SIII＞SII；I、aVL呈qR型，且RaVL＞RI和RaVR。其q波≤0.02s。3．QRS波群時間：僅輕度延長≤0.1ls。

圖34：左前分支阻滯患者女，64歲，心電圖顯示左前分支阻滯：II、Ⅲ、aVF呈rS型，且SIII>SII；QRS波群電軸顯著左偏﹣42°。（二）左后分支阻滯【心電圖表現】

1．心電軸右偏：+90°～+180°，以超過+120°有較肯定的診斷價值。

2．波形改變：I、aVL呈rS，II、III、aVF呈qR型，q≤0.02s。

3．QRS波群時間≤0.1ls。

圖35：左后分支阻滯伴完全性右束支阻滯P波規律出現，時限0.11s，PR間期0.19s，QRS波增寬0.16s，V1導聯呈M型，Ⅰ、aVL導聯呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qRs型。額面平均電軸﹢250°，QT間期0.42s。符合左后分支阻滯伴完全性右束支阻滯。

(二)右束支阻滯[心電圖表現]

完全性右束支阻滯(CRBBB)：①

V1呈rsRˊ或M型，或呈R波增寬、切跡。aVR及III呈qR波，該R波多寬而不高。②

V5、V6呈qRS型，S波粗鈍，寬闊＞0.04s；I、aVL導聯多與V5、V6導聯波形相似，為寬大不深的S波。

③

電軸右偏。④

右室VAT時間延長>0.03s。⑤

右胸導聯伴繼發ST-T改變。⑥QRS波時限≥0.12s。

圖36：完全性右束支阻滯V1導聯呈rsRˊ，V2導聯呈RSRˊ，Ⅰ、V5、V6導聯S波粗鈍、寬>40ms，QRS波時限>0.12s。不完全性右束支阻滯(ICRBBB)QRS波時限<0.12s。圖37：不完全性右束支阻滯(一)左心室肥厚[心電圖表現]

1.

左室高電壓：①

標準肢體導聯，RⅠ>1.5mv，RⅠ+SⅢ>2.5mV；②

單極肢體導聯，RaVL>1.2mV。RaVF>2.0mV；③

胸前導聯RV5+SV1>3.5mV(女)，>4.0mV(男)。十三、左、右心室肥厚

2.心電軸改變：電軸輕度左偏，大多在+0°～-30°范圍內。3.QRS時間可延長＞0.10s(一般不超過0.11s)。4.繼發性ST-T改變：以R波為主的導聯T波低平、雙向或倒置，可同時伴ST段壓低，以S波為主的導聯中T波則反而直立。RⅠ>1.5mV，RⅠ+SⅢ>2.5mV，RavL>1.2mV，RV5+SV1>4.0mV主波向上的導聯都有繼發性ST-T改變，可以診斷為左心室肥大伴勞損。

圖38：左心室肥厚伴勞損(二)右心室肥厚[心電圖表現]

1.RV1＞1.0mV，SV1較正常減少或消失,V1導聯R/S＞1；2.V5導聯R/S≤1；3.RV1+SV5＞1.2mV；4.RaVR≥0.5mV；

5.aVR導聯R/S或R/q≥1；6.電軸右偏，額面平均電軸≥+90°(重癥可＞+110°)7.V1的室壁激動時間＞0.03s。8.V1、V2導聯ST段壓低，TV1雙向或倒置。RV1>1.0mVV1R/S>1，RV1+SV5>1.2mV，V1導聯呈qR型，心電軸右偏>+110°圖39：右心室肥厚[心電圖表現]

1.ST段改變：(1)下垂型、水平型ST段下移≥0.05～0.1mV對心肌缺血有診斷價值。(2)心絞痛發作時及運動試驗時ST段下移≥0.05～0.1mV。(3)左室心內膜下心肌缺血時，I、aVL、V4～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段下移，aVR、V1～V3導聯ST段輕度抬高。

十四、心肌缺血

(4)ST段抬高反映心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。缺血性ST段抬高主要見于變異型心絞痛。

(5)ST段抬高的診斷標準為：肢體導聯兩個或兩個以上導聯ST段抬高≥0.1mV；胸前導聯兩個或兩個以上導聯ST段抬高≥0.2mV。缺血性ST段抬高呈弓背向上，伴有對應導聯ST段下移。

2.T波改變前間壁心外膜下心肌缺血，V2～V4導聯出現T波深倒置，雙肢對稱，又稱冠狀T波。(2)前間壁心內膜下心肌缺血時，V2～V4導聯出現T波高聳。(3)下壁心外膜下心肌缺血時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現T波深倒置。(4)下壁心內膜下心肌缺血時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波高聳。

3.U波改變

心肌缺血的U波倒置為終末型(先正后負)，多見于V3、V4導聯。運動中胸導聯U波倒置是左前降支供血區心肌缺血的特征性表現。

圖40：缺血型ST段下移的形態A：ST段呈水平型下移；B：ST段呈下斜型下移；C：ST段呈低垂型下移；

圖41：心肌缺血患者男性，60歲，冠心病。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6ST段下移>0.05mV。運動試驗陽性，結合臨床：考