類風濕關節炎

七年制內科學(kēxué)中國醫科大學附屬第一醫院(yīyuàn)風濕免疫科李舒帆第一頁，共四十頁。編輯ppt思考題

1.RA的基本病理(bìnglǐ)改變是什么?

2.RA慢性期有何病理(bìnglǐ)改變?

此期關節炎有何表現?

第二頁，共四十頁。編輯ppt復習(fùxí)關節囊的構成關節囊由纖維結締組織構成,可分為兩層.外層為纖維層,由致密的結締組織構成,含有豐富血管和神經.內層為滑膜(huámó)層(stratumsynoviale),由平滑光亮,粉紅色,薄而柔潤的疏松結締組織構成.滑膜又分為:滑膜內層(synovialeintima)或滑膜細胞層(synoviocytelayer),不含纖維成分,也無血管和淋巴管.滑膜下層(synovialesubintima)含有豐富的血管和淋巴管.第三頁，共四十頁。編輯pptRA是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的全身性疾病(jíbìng),它的基本病理改變是滑膜炎.滑膜炎特點:急性期:滑膜表現為滲出和細胞浸潤,滑膜下層小血管擴張,內皮細胞腫脹,間質水腫,管腔閉塞.慢性期:①滑膜細胞層增厚,由1-2層增至10多層.②滑膜下層有大量的淋巴細胞浸潤.③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結締組織.

第四頁，共四十頁。編輯ppt慢性期RA病人的交接處滑膜(huámó)細胞及血管數量增加,長入軟骨或骨組織,形成一種特殊結構,稱為血管翳/軟骨結合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨結合(pannus/bonejunction),這一結構是造成RA病人關節破壞,關節畸形,功能障礙的病理基礎.第五頁，共四十頁。編輯ppt第六頁，共四十頁。編輯pptRA時哪些關節易受累?最早癥狀(zhèngzhuàng)是什么?第七頁，共四十頁。編輯ppt

關節疼痛往往是的RA最早癥狀.易受累的關節依次為腕(wrist),近端指間(proximalinterphalangealPIP)關節,掌指(metacarpa--phalangealMCP)關節,跖趾(metatarso--phalangealMTP)關節,其次(qícì)是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA很少侵犯遠端指間(distalinterpha--langealDIP)關節.第八頁，共四十頁。編輯ppt4.

RA的一般臨床特征(tèzhēng)是什么?RA的關節炎有何特點?第九頁，共四十頁。編輯pptRA的一般臨床特征:發病年齡:35-50歲,60-69歲兩個高峰年齡段.男女之比:1:3,女性明顯大于男性.起病方式:緩慢隱匿.其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA的關節炎特點:對稱性小關節(guānjié)疼痛,腫脹,晨僵及關節(guānjié)畸形.第十頁，共四十頁。編輯ppt晨僵(morningrigor):由于睡眠或活動減少時,水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病(jíbìng)活動和診斷RA的一個重要指標.常見RA手關節畸形有五種:尺側偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠鏡手(opera-glasshand)第十一頁，共四十頁。編輯ppt5.RA有哪些關節外表現?其基本(jīběn)病理改變是什么?第十二頁，共四十頁。編輯pptRA關節外表現的基本病理改變是血管炎(vasculitis)RA的關節外表現:類風濕結節:(rheumatoidnodule)易發生在關節隆突部及經常受壓處,如肘部關節鷹嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有結節者往往都有高滴度的RF,可隨病情緩解而消失(xiāoshī),是活動指標之一.類風濕血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病變組織的動脈,并伴有血栓形成.心臟表現:較少見,可有心包炎,心內膜炎,心肌炎,心肌結節性肉芽腫,呼吸系統表現:可有胸膜炎,肺內結節,肺間質病變.第十三頁，共四十頁。編輯ppt腎臟表現:少見,繼發干燥綜合征時可見腎間質改變,出現腎小管酸中毒.神經系統表現:多發性周圍(zhōuwéi)神經病和嵌壓性周圍(zhōuwéi)神經病.干燥綜合征:約30-40%病人可出現繼發干燥綜合征,表現口干,眼干,腎小管酸中毒.Felty綜合征:RA病人出現脾大,白細胞減少,甚至貧血和血小板減少.第十四頁，共四十頁。編輯ppt6.RA的活動性指標(zhǐbiāo)有哪些?第十五頁，共四十頁。編輯ppt血沉>30mm/h(erythrocytesedimentationrateESR)急性期反應(fǎnyìng)蛋白增高(C-reactionproteinCRP)晨僵(morningrigor)>1小時休息時關節疼痛(jointsache)>5個關節腫脹(jointsswelling)>5個類風濕結節(rheumatoidnodule)第十六頁，共四十頁。編輯ppt7.RF(+)就是(jiùshì)RA嗎?RF(-)就能否定RA嗎?第十七頁，共四十頁。編輯ppt類風濕因子(rheumatoidfactorRF)是診斷RA的七項標準之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不僅出現在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),還可見于感染及其它自身(zìshēn)免疫性疾病.如:結核(tuberculosisTB)亞急性感染性心內膜炎(subacuteinfectiveendocarditisSIE)傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleosis)系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)干燥綜合征(Sj?grensyndromeSS)混合性結締組織病(mixedconnectivetissuediseaseMCTD)進行性系統性硬化(progressivesystemicsclerosisPSS)第十八頁，共四十頁。編輯ppt8.關節X線檢查對RA有何意義?根據(gēnjù)X線檢查如何分期?第十九頁，共四十頁。編輯pptX線檢查是RA診斷和療效觀察的重要指標,尤其手指和腕X線檢查更為重要.RA的X線分期:Ⅰ期:關節兩端骨質疏松,可見到關節周圍軟組織腫脹影.Ⅱ期:由于軟骨破壞出現關節間隙狹窄.Ⅲ期:出現骨質破壞,可見(kějiàn)囊性變和骨侵蝕.Ⅳ期:出現關節半脫位,纖維性或骨性強直.第二十頁，共四十頁。編輯ppt9.如何(rúhé)診斷RA?第二十一頁，共四十頁。編輯ppt目前診斷RA參照1987年美國風濕病學會(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出的分類標準:①晨僵持續至少1小時(xiǎoshí)(≥6周)②有3個或3個以上的關節腫(≥6周)③腕,掌指,近端指間關節腫(≥6周)④對稱性關節腫(≥6周)⑤有皮下結節⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙狹窄.⑦類風濕因子陽性(滴度>1:20)上述7項中有4項者即可診為類風濕關節炎第二十二頁，共四十頁。編輯ppt早期診斷(zhěnduàn)RA的實驗室指標有哪些?第二十三頁，共四十頁。編輯ppt①抗角蛋白抗體(kàngtǐ)(anti-keratinantibody,AKA)特異性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)特異性94%,敏感性36%③抗RA33特異性99%,敏感性36%④抗Sa抗體特異性98%,敏感性43%第二十四頁，共四十頁。編輯ppt11.RA與強直性脊柱炎,骨性關節炎,系統性紅斑狼瘡及風濕性關節炎的鑒別(jiànbié)要點是什么?第二十五頁，共四十頁。編輯ppt強直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性關節炎(osteoarthritisOA)系統性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)(systemiclupuserythematosusSLE)風濕性關節炎(rheumaticarthritis)第二十六頁，共四十頁。編輯ppt

RA與AS,OA,SLE及風濕性關節炎的鑒別要點RAASOASLE風濕性關節炎發病年齡35-50<40>5013-407-16(歲)60-69性別女>男男>女女>男女>男男=女起病方式(fāngshì)慢慢慢慢急受累關節小關節大關節大關節不定大關節RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X線改變關節間骶髂骨贅無改變無改變隙狹窄關節炎形成第二十七頁，共四十頁。編輯ppt12.改善(gǎishàn)癥狀的抗風濕藥有哪些？第二十八頁，共四十頁。編輯ppt改善癥狀的抗風濕藥物一般分為三類:一類非甾體抗炎藥.二類慢作用(zuòyòng)抗風濕藥.三類糖皮質激素.第二十九頁，共四十頁。編輯ppt非甾體抗炎藥治療(zhìliáo)RA的藥理作用是什么?有何副作用?第三十頁，共四十頁。編輯ppt

非甾體抗炎藥(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)的藥理作用:通過抑制環氧化酶(COX)的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素,達到消炎止痛的目的.近年發現COX有兩種異構體,COX-1和COX-2,各自起著不同的作用.COX特異性COX-2抑制劑COX-1COX-2生理性前列腺素炎癥性前列腺素保護胃粘膜產生(chǎnshēng)炎癥反應增加腎血流第三十一頁，共四十頁。編輯pptNSAID的副作用:①胃腸道反應:胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成(zàochénɡ)腎功能損害.③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能減退,可引起出血傾向.第三十二頁，共四十頁。編輯ppt如何使用(shǐyòng)甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?第三十三頁，共四十頁。編輯ppt甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是聯合治療的首選用藥,由于藥物起效時間長,一般1-2個月,又稱為慢作用抗風濕藥.MTX作用機制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同時具有抗炎作用.用法:7.5-20mg每周一次口服,也可靜滴或肌注.副作用:惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制,抑制生殖細胞等,停藥后多能恢復(huīfù),SASP作用機制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:惡心,頭疼,皮疹,白細胞減少,血小板減少.第三十四頁，共四十頁。編輯ppt15.RA在什么(shénme)情況下使用糖皮質激素?第三十五頁，共四十頁。編輯ppt激素應用的適應癥如下:①有關節外癥狀,如類風濕血管炎,心包炎,心肌炎,腎炎等.②急進型類風濕關節炎,在慢作用藥尚未顯效時使用,暫時控制癥狀.③一般(yībān)治療療效差,為改善生活質量,尤其在老年人.第三十六頁，共四十頁。編輯ppt病例討論女患,41歲,以手關節疼痛一年為主訴入院.一年來無誘因出現雙手近指關節疼痛伴腫脹.晨起手指僵硬,伸張困難,約2小時后減輕.半年前雙腕,雙踝關節出現疼痛伴腫脹.時有低熱(dīrè)(T37.4-37.7℃),午后略明顯.無盜汗,胸痛及咳嗽咯痰.無脫發及口腔潰瘍.既往健