（優選）運動系統慢性損傷當前第1頁\共有103頁\編于星期四\13點目錄第一節概論第二節慢性軟組織損傷第三節骨的慢性損傷第四節軟骨的慢性損傷第五節其他當前第2頁\共有103頁\編于星期四\13點第一節概論當前第3頁\共有103頁\編于星期四\13點概論運動系統：骨、關節、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊、血管、神經等。慢性損傷：反復的機械運動等損害。原因：1、局部組織反復被使用

2、全身疾病—緊張、痙攣

3、環境溫度變化

4、長期、反復、持續的重復

5,、異常應力

6、急性---慢性臨床常見，遠較急性損傷更多當前第4頁\共有103頁\編于星期四\13點分類軟組織的慢性損傷骨的慢性損傷軟骨的慢性損傷周圍神經卡壓傷當前第5頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床特點

（共性）1、局部長期慢性疼痛，無明確外傷史2、局部壓痛、包塊；特有體征3、無急性炎癥表現4、過度活動史5、習慣與職業因素【注意】與感染類、破壞類疾病鑒別當前第6頁\共有103頁\編于星期四\13點治療原則病因治療理療、按摩非甾體藥封閉治療手術治療【防治結合，去除病因，以防為主。】當前第7頁\共有103頁\編于星期四\13點局部封閉療法【目的】抑制炎癥反應、促進損傷修復【藥物】腎上腺皮質類固醇+局麻藥【用法】局部注射：

1、激素0.5ml-1.0ml+局麻藥1ml-2ml2、7-10天注射一次

3、3-4次為一個療程

4、最多不超過2療程

5、療程間間隔2周當前第8頁\共有103頁\編于星期四\13點局部封閉療法【適應癥】最適用于腱鞘炎、滑囊炎、網球肘、腕管綜合征等【禁忌癥】高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、感染【注意點】1、注射部位要準確

2、藥量不可過多，否則藥物成為刺激物，抑制纖維組織形成，組織變得脆弱

3、嚴格無菌操作當前第9頁\共有103頁\編于星期四\13點非甾體類抗炎藥水楊酸類的阿司匹林吲哚衍生物類的吲哚美辛（消炎痛）吡唑酮類的安乃近、保泰松2-芳基羧酸類的布洛芬（芬必得）、萘普生鄰氨苯甲酸衍生物類的雙氯芬酸（扶他林）昔康類的炎痛喜康其他類的萘丁美酮當前第10頁\共有103頁\編于星期四\13點非甾體類抗炎藥藥理作用組織損傷、炎癥或過敏化學物質的生成和釋放

抑制

組織胺、緩激肽等

PG（PGE1、PGE2）NSAID1、作用于神經末梢致痛協同1、痛覺增敏2、擴張血管、毛細血管2、體溫調節點上移—發熱通透增加—紅、腫

紅、腫、熱、痛當前第11頁\共有103頁\編于星期四\13點非甾體藥物副作用胃腸道反應：消化不良、上腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐等，嚴重的可導致潰瘍—出血—穿孔—死亡血糖變化【注意】非甾體藥物引起的嚴重胃腸道損傷往往并無先兆癥狀，而且傳統的抑酸藥物對NSAID引起的胃腸道損傷沒有預防作用當前第12頁\共有103頁\編于星期四\13點非甾體抗炎藥的用藥原則短期使用交替使用減少胃腸刺激特異性/選擇性COX2抑制劑（尼美舒利）當前第13頁\共有103頁\編于星期四\13點第二節慢性軟組織損傷當前第14頁\共有103頁\編于星期四\13點目錄腰腿痛頸肩痛棘上、棘間韌帶損傷當前第15頁\共有103頁\編于星期四\13點一、腰腿痛腰腿痛是一組臨床癥狀，治療的關鍵是明確原因，作好鑒別診斷，并注意病人心理因素。當前第16頁\共有103頁\編于星期四\13點解剖生理1.腰骶椎生理屈度：

腰段前凸，骶段后凸，腰骶段應力集中容易退變，損傷腰腿痛當前第17頁\共有103頁\編于星期四\13點解剖生理

2.脊柱結構復雜：當前第18頁\共有103頁\編于星期四\13點3：結構當前第19頁\共有103頁\編于星期四\13點3.椎間盤特點：4個同心圓層外層纖維環：致密的膠原纖維層內層纖維環：纖維軟骨移行區中央髓核:含水量豐富80％當前第20頁\共有103頁\編于星期四\13點4：不同姿勢腰間盤受力不同。

以站立位100%。

坐—150%；

立前屈位210%；

坐前屈位270%；

腰支具減30%。當前第21頁\共有103頁\編于星期四\13點

椎間盤壓力負荷的變化當前第22頁\共有103頁\編于星期四\13點5：病變當前第23頁\共有103頁\編于星期四\13點6：Denis三柱理論

（掌握內容）當前第24頁\共有103頁\編于星期四\13點病因及分類創傷炎癥腫瘤先天性疾患見附表(p731)當前第25頁\共有103頁\編于星期四\13點疼痛性質及壓痛點疼痛性質1，局部疼痛2，牽涉痛或感應痛—反射痛3，放射痛壓痛點當前第26頁\共有103頁\編于星期四\13點治療非手術治療1，臥床2，腰背肌鍛煉3，牽引、理療、推拿、按摩4，非甾體藥手術治療(診斷明確且保守無效)當前第27頁\共有103頁\編于星期四\13點CT當前第28頁\共有103頁\編于星期四\13點MRI當前第29頁\共有103頁\編于星期四\13點二、頸肩痛1，頸段脊柱由7個頸椎組成C1-2,上頸椎C3-7,下頸椎，樞椎下C0,枕骨解剖生理概要當前第30頁\共有103頁\編于星期四\13點2，解剖結構上頸椎（C1-2）第一頸椎：寰椎（atlas）無椎體和棘突前后弓側塊支持頭顱第二頸椎：樞椎（axis）椎體上方隆起形成齒狀突齒狀突與前弓構成寰齒關節解剖生理概要當前第31頁\共有103頁\編于星期四\13點3，下頸椎（C3-7）C3-7具有典型脊椎結構側塊、橫突孔內有椎動脈（頸椎不穩時影響椎動脈血供，顱內缺血）Luschka關節（鉤椎關節）：增生時壓迫椎動脈和神經根解剖生理概要當前第32頁\共有103頁\編于星期四\13點矢狀面椎管矢狀徑15mm以上解剖生理概要

4，頸項部神經結構復雜當前第33頁\共有103頁\編于星期四\13點解剖生理概要橫斷面各種退變發生時，椎管有效容積（儲備空間）減少當前第34頁\共有103頁\編于星期四\13點解剖生理概要頸椎活動靈活頭部屈伸：寰枕關節頭部旋轉：寰樞關節頸部屈伸：下頸段

神經結構復雜，臨床表現多樣：

三個生理膨大：左右徑>前后徑，容易壓迫頸1-4神經前支組成頸叢頸5-胸1脊神經前支組成臂叢當前第35頁\共有103頁\編于星期四\13點頸椎病的

病因及分類當前第36頁\共有103頁\編于星期四\13點定義頸椎間盤和繼發性椎間關節

退行性變頸椎先天性椎管狹窄（小于15—16mm）脊髓、神經和血管受壓—損傷上述損害后而表現的相應癥狀和體征當前第37頁\共有103頁\編于星期四\13點病因頸椎間盤退行性變：發生、發展的基本原因椎間盤退變，椎間隙狹窄關節囊、韌帶松弛、脊柱穩定性下降骨贅形成，前縱和后縱韌帶骨化脊髓、神經和血管受損鉤椎關節附近骨質增生，可壓迫椎動脈血流減少，可暈厥當前第38頁\共有103頁\編于星期四\13點病因損傷急性損傷原已退變的頸椎和椎間盤損害加重誘發頸椎病頸椎活動靈活，支撐頭顱，極易損傷汽車追尾導致頸椎的過伸、過屈損傷慢性損傷已退變的頸椎，加速退變長時間的磨損和撕裂不良的體位、工作姿勢不良、不適當的體育活動當前第39頁\共有103頁\編于星期四\13點先天性（發育性）椎管狹窄頸椎管矢狀徑的絕對值>14mm正常12~14mm臨界椎管10~12mm相對狹窄<10mm絕對狹窄病因當前第40頁\共有103頁\編于星期四\13點分類神經根型頸椎病脊髓型頸椎病交感型頸椎病椎動脈型頸椎病食道壓迫型（頸型）混合型（忽略）當前第41頁\共有103頁\編于星期四\13點1，神經根型頸椎病發病率最高為50%~60%病因

單側或雙側神經根受壓引起椎間盤側后方突出鉤椎關節退變骨贅增生、肥大當前第42頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現：以痛為主頸肩痛，短期內加重，向上肢放射可有皮膚麻木、過敏等感覺異常上肢肌力下降、手指不靈活姿勢不當、突然牽撞，閃電樣銳痛神經根型頸椎病當前第43頁\共有103頁\編于星期四\13點體查：頸肌痙攣，頭偏患側頸肩部肌肉壓痛上肢牽拉試驗陽性（Eaton試驗）：臂叢神經被牽張，刺激受壓的神經根壓頭試驗陽性（Spurling試驗）：患者頭后仰并偏向患側，術者在頭頂加壓，出現頸痛神經根型頸椎病當前第44頁\共有103頁\編于星期四\13點神經根型頸椎病當前第45頁\共有103頁\編于星期四\13點2，脊髓型頸椎病發病率

10％～15%病因慢性椎間盤退變，突出椎體后緣骨贅后縱韌帶鈣化黃韌帶肥厚當前第46頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現：

早期前方受壓，表現為側束、錐體束損害首先行走、持物不穩，步態異常，踩棉感肢體乏力，痙攣肢體麻木精細動作能力喪失（clumsynumbhands）體檢：下肢陣攣（自下而上的上運動神經原性癱瘓）Babinski征陽性(動態)Hoffmans征陽性非對稱性出現則提示頸髓受損脊髓型頸椎病當前第47頁\共有103頁\編于星期四\13點3，交感型頸椎病病因：刺激或壓迫椎旁交感神經節節后纖維癥狀

交感神經興奮：頭痛、頭暈、有時伴有惡心、嘔吐；視力模糊、視力下降，瞳孔擴大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區痛、血壓升高，頭頸及上肢出汗異常以及耳鳴、聽力下降交感神經抑制：頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等體征

單純交感型者無明顯的陽性體征當前第48頁\共有103頁\編于星期四\13點頸椎交感神經節當前第49頁\共有103頁\編于星期四\13點4，椎動脈型頸椎病病因頸椎橫突孔增生狹窄上關節突明顯增生肥大椎間關節不穩，移位，牽拉椎動脈頸交感神經興奮，反射性引起椎動脈痙攣當前第50頁\共有103頁\編于星期四\13點椎動脈型頸椎病癥狀眩暈：旋轉性、浮動性、或搖晃性頭痛：枕部、頂枕部；椎－基底動脈供血不足而側支循環代償性擴張視覺障礙：突發性弱視或失明、復視。猝倒：短暫的意識障礙。頭部后仰或旋轉時可誘發；體位改變后緩解體征旋頸試驗陽性：即頭顱旋轉可引起眩暈，這是本病重要特點當前第51頁\共有103頁\編于星期四\13點復合型頸椎病

其癥狀和體征基本上同其他類型的頸椎病，只是兩種以上類型同時存在，表現更為復雜食管受壓型頸椎病

主要由于頸椎間盤退變時引起前縱韌帶及骨膜下的撕裂、出血、機化、鈣化，以致最后骨刺的形成。

癥狀主要表現為吞咽困難。

體征

X線片顯示椎體前方有骨刺生成。鋇餐吞服透視可見清晰食道狹窄的部位和程度當前第52頁\共有103頁\編于星期四\13點放射學檢查在無癥狀的人群中，50％以上可見到頸椎X片的退變退變≠頸椎病當前第53頁\共有103頁\編于星期四\13點頸椎生理曲度丟失,甚至后凸畸形椎間隙狹窄椎體前/后緣骨贅形成終板硬化帶頸椎半脫位，序列不齊先天性發育性椎管狹窄X線平片放射學檢查當前第54頁\共有103頁\編于星期四\13點CT直視骨性結構最好的方法單獨CT不能鑒別神經和軟組織結構MRI

評價頸椎最常用，最先進的檢查手段優點:可觀察椎體、椎間盤、蛛網膜下腔、神經根和脊髓通過不同技術條件，觀察不同結構無創放射學檢查當前第55頁\共有103頁\編于星期四\13點脊髓、神經根受壓頸椎病當前第56頁\共有103頁\編于星期四\13點診斷臨床表現放射學上檢查與臨床相一致診斷不能單憑放射學檢查！當前第57頁\共有103頁\編于星期四\13點脊髓型頸椎病鑒別診斷外傷、腫瘤所致脊髓壓迫的鑒別后縱韌帶鈣化（OPLL）節段性或連續性

厚度超過頸椎椎管的30％即可出現壓迫癥狀肌萎縮側索硬化癥脊髓空洞癥→→←當前第58頁\共有103頁\編于星期四\13點神經根型頸椎病鑒別診斷肩周炎、腕管綜合征胸廓出口綜合征、周圍神經卡壓先天畸形、外傷、腫瘤等原因壓迫臂叢神經或鎖骨下血管而出現神經、血管癥狀肌萎縮型側索硬化癥：對稱感覺正常、傳導速度正常無神經根性疼痛頸椎神經根腫瘤當前第59頁\共有103頁\編于星期四\13點椎動脈型和交感神經型頸椎病

鑒別診斷能引起眩暈的疾病：美尼爾綜合征冠狀動脈供血不足鎖骨下動脈缺血綜合征當前第60頁\共有103頁\編于星期四\13點頸椎病的治療非手術治療：減輕疼痛，改善功能頜枕帶牽引：禁忌癥脊髓型頸椎病頸托和圍領：理療,推拿按摩藥物治療等當前第61頁\共有103頁\編于星期四\13點手術治療：前路及前外側手術后路手術頸椎病的治療當前第62頁\共有103頁\編于星期四\13點前路手術當前第63頁\共有103頁\編于星期四\13點后路手術當前第64頁\共有103頁\編于星期四\13點三、棘上、棘間韌帶損傷病因病理：

1、長期埋頭彎腰工作

2、脊柱傷后不穩定

3、退變臨床表現：1、局部疼痛有放射痛(局限)2、無紅腫（無炎癥表現）

3、可有滑動感治療：1、改變動作防止棘上，棘間韌帶緊張

2、局封、制動

3、理療

4、手術當前第65頁\共有103頁\編于星期四\13點當前第66頁\共有103頁\編于星期四\13點第三節骨的慢性損傷當前第67頁\共有103頁\編于星期四\13點病理骨的慢性損傷包括：

1、因關節囊、韌帶附著點的長期、過度牽拉，退變所表現的增生、肥大、骨贅形成等

2、骨的缺血壞死

3、應力集中引起的疲勞性骨折當前第68頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床常見病例股骨頭缺血（無菌性）壞死月骨、舟狀骨缺血（無菌性）壞死距骨、跟骨缺血壞死行軍骨折當前第69頁\共有103頁\編于星期四\13點一、疲勞骨折第Ⅱ跖骨干、肋骨、腓骨遠段（80%在足部）病因病理：

1、慢性損傷、長途行軍、長跑運動員

2、老年人骨質疏松

3、慢性病反復咳嗽當前第70頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床：1、局部癥狀

2、骨性隆起無反常活動、輕度軟

組織腫脹

3、X-ray

4、ECT

治療：1、固定、制動

2、藥物促進骨質生長

3、治療原發病

當前第71頁\共有103頁\編于星期四\13點二、月骨無菌性壞死20-30歲青年人，Kienbock病病因：1、在近排腕骨中心，活動性大

2、血供差臨床：1、起病緩慢、腕部腫脹

2、月骨區叩痛(+)，第Ⅲ掌骨頭叩痛(+)3、X-ray：骨密度增加，骨質疏松

4、ECT、核放射性濃聚治療：1、固定，背伸20-30度位

2、月骨壞死可功除，假體置換或融合當前第72頁\共有103頁\編于星期四\13點第四節軟骨的慢性損傷當前第73頁\共有103頁\編于星期四\13點目錄髕骨軟骨軟化癥脛骨結節骨軟骨病股骨頭骨軟骨病當前第74頁\共有103頁\編于星期四\13點一、髕骨軟骨軟化癥髕骨軟化癥是指髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后相對應的股骨髁軟骨面發生相同的病理變化，而形成的髕股關節骨關節病當前第75頁\共有103頁\編于星期四\13點病因先天勞損營養不良（關節液營養）當前第76頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現運動員多見，多發于青壯年患膝疼痛，下蹲、上下樓梯困難髕骨壓痛，髕骨下方摩擦感當前第77頁\共有103頁\編于星期四\13點治療制動+股四頭肌抗阻鍛煉理療、封閉、NSAIDs手術（關節置換）當前第78頁\共有103頁\編于星期四\13點二、脛骨結節骨軟骨病Osgood-Schlatter病脛骨結節是髕韌帶的附著點，屬于牽拉骨骺，約在16歲時該骨骺與脛骨近端骨骺融合，18歲時脛骨結節與脛骨近端骨化為一整體骨。18歲以前，該處容易因為損傷等發生骨骺炎，甚至缺血、壞死，統稱脛骨結節骨軟骨病。病因主要為未骨化的骨骺被過度牽拉而撕裂當前第79頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現好發于12-14歲男孩，單側發病有劇烈運動史脛骨結節處疼痛、腫塊，疼痛與活動有關體征：脛骨結節處隆起，壓痛，伸膝抗阻力活動疼痛加重影像學檢查：脛骨結節骨骺增大、撕裂、致密等，周圍軟組織腫脹當前第80頁\共有103頁\編于星期四\13點治療疾病具有自限性，但已發生的畸形不會改變減少跑、跳、踢等運動，癥狀就可以減輕理療成年后如果還有未融合的骨骺而癥狀持續，可以手術鉆孔+植骨融合當前第81頁\共有103頁\編于星期四\13點三、股骨頭骨軟骨病股骨頭骨骺缺血壞死，又名扁平髖、Legg—Calve—Perthes病成人股骨頭缺血壞死不屬于本病范疇當前第82頁\共有103頁\編于星期四\13點病因及病理病因不明，多數人認為與慢性損傷有關，部分人認為與關節囊內壓力增高有關。病理過程：缺血期軟骨下骨細胞壞死骨化中心停止生長（但骺軟骨仍可以通過滑液獲得營養）血供重建期新生血管從周圍軟組織長入壞死骨骺，形成新骨愈合期新骨被吸收，由纖維肉芽組織替代畸形殘存期骨吸收停止，畸形穩定當前第83頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現好發于3-10歲，男:女=6:1，單側發病髖部疼痛逐漸加重并出現跛行，程度與活動度有關體征：跛行、患肢肌肉萎縮、內收肌痙攣，晚期有患肢短縮，Thomas征陽性，患髖外展、后伸、內旋受限明顯影像學特征：股骨頭扁平，ECT有助于早期診斷（>90%）當前第84頁\共有103頁\編于星期四\13點治療治療目的：

1、保持一個比較理想的解剖學和生物力學環境

2、預防血供重建期和愈合期股骨頭變形治療原則：

1、使股骨頭完全包容在髖臼內

2、避免髖臼外上緣對股骨頭產生局限性壓應力

3、減輕對股骨頭的壓力

4、維持髖關節有良好的活動范圍當前第85頁\共有103頁\編于星期四\13點治療保守手術

早診斷早治療是關鍵！當前第86頁\共有103頁\編于星期四\13點第五節其他滑囊炎狹窄性腱鞘炎腱鞘囊腫肱骨外上髁炎粘連性肩關節囊炎當前第87頁\共有103頁\編于星期四\13點一、滑囊炎滑囊：緩沖結構，外層是纖維結締組織，內層為滑膜組織，囊內為滑液生理滑囊：每個人均有，多位于關節周圍病理滑囊：后天因素形成，如內固定物（螺釘、克氏針）尾部長期摩擦局部引起當前第88頁\共有103頁\編于星期四\13點病因及病理骨突出部位長期、持續、反復的摩擦和壓迫是形成滑囊炎的主要原因：

1、坐骨結界滑囊炎

2、髕前滑囊炎

3、足第一跖趾關節滑囊炎病理改變為：滑膜充血、水腫、增厚；囊壁纖維化；滑液增多等當前第89頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現關節或骨突起部位圓形/橢圓形包塊，緩慢長大伴壓痛，無明確的病因。當前第90頁\共有103頁\編于星期四\13點治療慢性損傷性滑囊炎，經穿刺抽吸囊內容物后注入醋酸強的松龍，加壓包扎有骨的畸形突起，應該切除有繼發感染，清創引流改變不適當的工作姿勢，穿松軟的鞋子等當前第91頁\共有103頁\編于星期四\13點二、狹窄性腱鞘炎當前第92頁\共有103頁\編于星期四\13點病因手指長期快速活動，如織毛衣女工接線頭、管弦樂的練習與演奏手指長期用力活動，如寫字、洗衣文稿、打字機操作先天肌腱異常、產后體弱等當前第93頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現彈響指

1、發病部位以中環指最多，示、拇指次之

2、起病緩慢，初期為晨僵，活動后緩解；逐漸出現彈響并疼痛；嚴重時屈曲不敢活動

3、訴痛在近指間關節，查在遠側掌橫紋處觸及痛性結節，可隨患指活動而上下移動橈骨莖突狹窄性腱鞘炎

1、腕關節橈側疼痛，逐漸加重，無力提物

2、橈骨莖突處局限性壓痛

3、Finkelstein試驗陽性當前第94頁\共有103頁\編于星期四\13點治療局封手術小兒先天性狹窄性腱鞘炎往往需要手術治療當前第95頁\共有103頁\編于星期四\13點三、腱鞘囊腫病因不明，命名尚不統一可能原因：慢性損傷使滑膜腔內滑液增多而形成囊性疝出；或結締組織粘液退變手足小關節處的滑液囊疝及發生于肌腱的腱鞘囊腫統稱腱鞘囊腫大關節處的滑液囊疝另有名稱，如腘窩囊腫（Baker囊腫）等當前第96頁\共有103頁\編于星期四\13點臨床表現女性、青少年好發臨床：

1、足背、腕背發生率高，無明顯誘因的局部包塊。

2、緩慢長大、張力大、實質性感覺。疑為骨性包塊。

3、穿刺為透明膠狀物體。治療：1、按破、擠破2、穿刺