血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種臨床急重癥，以廣泛微血管血栓形成和血小板減少為病理特征。作為一種少見疾病、臨床與實驗室征象又缺乏特異性，TTP是血液科醫生最難做出診斷的疾病之一。前言2013.5當前第1頁\共有41頁\編于星期四\12點前言TTP是一種少見的致命性疾病，有高度的異質性總死亡率在10%～22%之間22%～45%的患者在30天內出現病情惡化遠期復發率在為13%～40%2013.5當前第2頁\共有41頁\編于星期四\12點歷史回顧2013.5當前第3頁\共有41頁\編于星期四\12點歷史回顧

1924年Moschcowitz首次報道該病TTP死亡率超過90％住院患者平均存活時間14天80％在發病后3月內死亡2013.5當前第4頁\共有41頁\編于星期四\12點

1976年，Bukowski等人發現血漿置換對該病有效

血漿置換作為TTP的一線標準治療方案沿用至今歷史回顧2013.5當前第5頁\共有41頁\編于星期四\12點

20世紀80年代，Moake等發現TTP患者血漿中存在超大分子量的血管性血友病因子(vWF)。血漿中的vWF為多聚體形式，經vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解成不同大小的多聚體或者二聚體。vWF依賴于Ca2+和Zn2+，在高切變力下有活性。歷史回顧2013.5當前第6頁\共有41頁\編于星期四\12點1996年Tsai及Furlan各自獨立分離出裂解vWF多聚體的蛋白酶，并于3年后經純化、克隆，最終命名為ADAMTS13另有試驗進一步證實編碼ADAMTS13的基因突變可以導致先天性TTP發生。歷史回顧2013.5當前第7頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現2013.5當前第8頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現遺傳性先天性TTP（2%~3%）:遺傳性vWF-CP基

因缺乏TTP

特發性TTP（大多數）：無病因可尋。獲得性

繼發性TTP：如感染、藥物、腫瘤、造血干細胞移

植與妊娠等。

繼發性和獲得性TTP主要是由于機體產生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。2013.5當前第9頁\共有41頁\編于星期四\12點血小板減少性出血微血管性溶血性貧血（MAHA）復雜多變的神經系統癥狀腎臟損害發熱經典五聯征臨床表現2013.5當前第10頁\共有41頁\編于星期四\12點五聯征(20%~40%)三聯征(血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血及神經精神癥狀)(60%~80%)臨床表現2013.5當前第11頁\共有41頁\編于星期四\12點血小板減少性出血

約25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同時有微血管損害，出血通常不與血小板的減少相關，而可能表現的更嚴重。主要表現為皮膚的瘀點瘀斑，亦可發生鼻出血、胃腸道出血、血尿及視網膜出血。臨床表現2013.5當前第12頁\共有41頁\編于星期四\12點微血管病性溶血40％的患者出現溶血，間接膽紅素增高，網織紅細胞增多，外周血涂片見破碎紅細胞，有核紅細胞易見。多數患者有不同程度的貧血。約有1/2的病例出現黃疸、20%有肝脾腫大，少數情況下有雷諾現象。

臨床表現2013.5當前第13頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現神經系統癥狀

典型病例的臨床表現首先見于神經系統，其嚴重程度常決定血栓性血小板減少性紫癜的預后

神經系統表現的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點之一。這些表現與腦循環障礙有關。

2013.5當前第14頁\共有41頁\編于星期四\12點Silverstein所報道的168例中151例有神經系統癥狀(占90%)，其特點為癥狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反復發作?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經麻痹。45%有輕癱，有時有偏癱，可于數小時內恢復。

臨床表現2013.5當前第15頁\共有41頁\編于星期四\12點腎臟損害

約85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表現，少數可發生腎皮質壞死導致急性腎衰。臨床表現2013.5當前第16頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現發熱

90%以上患者有發熱，在不同病期均可發熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關：①繼發感染，但血培養結果陰性；②下丘腦體溫調節功能紊亂；③組織壞死；④溶血產物的釋放；⑤抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損，并釋放出內源性致熱原。2013.5當前第17頁\共有41頁\編于星期四\12點實驗室檢查2013.5當前第18頁\共有41頁\編于星期四\12點實驗室檢查血紅蛋白降低顯著血小板減少外周血涂片碎紅細胞比例＞１％2013.5當前第19頁\共有41頁\編于星期四\12點血液生化檢查血清游離血紅蛋白↑間接膽紅素↑血清結合珠蛋白↓LDH↑尿膽原陽性血尿素氮↑肌酐↑肌鈣蛋白T↑實驗室檢查2013.5當前第20頁\共有41頁\編于星期四\12點凝血功能APTTPT纖維蛋白大多正常偶有纖維蛋白降解產物輕度升高Coombs試驗陰性實驗室檢查2013.5當前第21頁\共有41頁\編于星期四\12點ADAMTS13活性及其抑制物檢測正常值為40％－140％。血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術后、肝硬化和慢性炎癥。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（10％－40％）。血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。實驗室檢查2013.5當前第22頁\共有41頁\編于星期四\12點診斷2013.5當前第23頁\共有41頁\編于星期四\12點1、診斷標準和依據

張之南主編的《血液病診斷及療效標準》一書中根據中國外有關文獻擬訂的診斷標準如下主要診斷依據：

(1)微血管病性溶血性貧血：①貧血多為正細胞正色素性中、重度貧血。②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細胞＞2%，偶見有核紅細胞。

C.網織紅細胞計數升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。2013.5當前第24頁\共有41頁\編于星期四\12點1、診斷標準和依據

(2)血小板減少與出血傾向：①血小板計數常明顯降低，血片中可見巨大血小板。②皮膚和(或)其他部位出血。③骨髓中巨核細胞數正常或增多，可伴成熟障礙。④血小板壽命縮短。2013.5當前第25頁\共有41頁\編于星期四\12點1、診斷標準和依據

(3)神經精神異常：可出現頭痛性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運動障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復性、多樣性與多變性特征。以上3項同時存在稱為三聯征。

(4)腎臟損害：表現為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現紅細胞、白細胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發熱：多為低、中度。2013.5當前第26頁\共有41頁\編于星期四\12點2.輔助診斷根據

組織病理學檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性。此外，尚有血管內皮細胞增生，內皮下“透明樣”物質沉積小動脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死但無炎性細胞浸潤或炎性反應。2013.5當前第27頁\共有41頁\編于星期四\12點組織病理學檢查A、B、C、D四張圖:微動脈及毛細血管中均一性透明樣血小板血栓，內皮細胞增生，偶見紅細胞、白細胞，栓塞局部有缺血壞死，無炎癥細胞浸潤及炎癥反應。2013.5當前第28頁\共有41頁\編于星期四\12點分型

(1)根據病程分型：①急性：起病快，治愈后至少6個月內不復發。②慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。③復發性：治愈后6個月內復發者。在1個月內復發為近期復發，1個月后復發為晚期復發。慢性與復發性病例約占病例總數7.5%。

(2)根據病因分型：①特發性：無特殊病因可尋，多數病例屬此型。②繼發性：有特定病因可尋，如妊娠、感染癌癥、藥物等。③遺傳性：先天性2013.5當前第29頁\共有41頁\編于星期四\12點治療2013.5當前第30頁\共有41頁\編于星期四\12點血漿置換應及早開始，如果出現顯著的血小板減少及微血管性溶血，應在４－８小時內開始血漿置換治療(1B)每日給予1.5體積的血漿置換，并采用Ｓ/Ｄ血漿(1B)當臨床癥狀控制及實驗室指標穩定后可采用1.0體積的血漿置換(2C)每日血漿置換在血小板計數＞150×10＾9/Ｌ后至少再持續兩天(２B)治療2013.5當前第31頁\共有41頁\編于星期四\12點一般用量為每天40～80ml/kg的新鮮冷凍血漿，至少5～7天。治療有效(一般在1～2周內)則血清LDH濃度下降，血小板增高神經系統的癥狀恢復。通常在血清LDH濃度下降至400U/L時，即可停止血漿置換。血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量vWF因子觸發血管內血小板聚集，輸注血小板應列為禁忌治療2013.5當前第32頁\共有41頁\編于星期四\12點糖皮質激素靜脈滴注甲基強的松龍（1g/d）連續3天或口服潑尼松龍（1mg/kg/d）（1B）

治療2013.5當前第33頁\共有41頁\編于星期四\12點抗血小板藥物TTP患者使用抗血小板藥物的臨床療效是得到證實的，它們是相對安全的(1B)在血小板恢復期(血小板計數>50×10^9/L)時，推薦使用低劑量的阿司匹林(75mgqd)(2B)治療2013.5當前第34頁\共有41頁\編于星期四\12點紅細胞輸注應根據臨床需要使用，特別是合并有心臟疾病的患者需特別關注(1A)活動性溶血的病人需補充葉酸(1A)

一般不予血小板輸注，除非發生致命性出血(1A)

一旦血小板＞150×10＾9/Ｌ，需予以低分子肝素預防血栓。治療2013.5當前第35頁\共有41頁\編于星期四\12點有神經和心臟病變的TTP患者死亡率高，可考慮抗CD20單抗聯合血漿置換及類固醇的治療(1B)環孢素A可作為二線藥物用于急性或慢性復發的患者(1C)。脾切除很少使非急性期的TTP患者受益(2C)治療2013.5當前第36頁\共有41頁\編于星期四\12點難治性TTP增加血漿置換的頻率（1B）加用抗CD20單抗（1B）治療2013.5當前第37頁\共有41頁\編于星期四\12點TTP復發的處理增加血漿置換的頻率或（和）加用抗CD20單抗（1B）當患者的ADAMTS13活性<5%，建議使用抗CD20單抗治療治療2013.5當前第38頁\共有41頁\編于星期四\12點治療RituximabforTreatmentofRefractory/RelapsingThromboticThrombocytopenicPurpura(TTP)2013.5當前第39頁\共有41頁\編于星期四\12點先天性TTP的治療S/D血漿輸注及V