杭州艾迪康醫(yī)學(yīxué)門診部明恒泰甲狀腺結節(jié)(jiéjié)診治指南

解讀第一頁，共八十六頁。編輯ppt前言2011年4月，中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會普通外科學分會、中國抗癌協會頭頸腫瘤專業(yè)(zhuānyè)委員會、中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會決定聯合編撰我國首部《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》歷時1年多，2012年8月8日發(fā)布第二頁，共八十六頁。編輯ppt前言四個學會共56位專家參加了編寫和審閱工作本著“立足國情、循證為本、求新求實、趨同存異”的原則，認真總結了我國甲狀腺結節(jié)診斷治療的實踐經驗充分汲取(jíqǔ)國際多個指南和國內各個學科現有指南的精華目前四個學科都能夠接受和認可的《指南》實用性、公認性、先進性、時效性第三頁，共八十六頁。編輯ppt前言內容包括：甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別細針穿刺(chuāncì)活檢（FNAB）結果判定甲狀腺結節(jié)手術治療的適應證

共16個問題、23條推薦建議第四頁，共八十六頁。編輯ppt指南編寫(biānxiě)依據以2009年美國甲狀腺學會（ATA）的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》為藍本參考2010年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）《甲狀腺癌診治和隨訪指南》參考2010年美國臨床(línchuánɡ)內分泌醫(yī)師協會（AACE）/意大利臨床內分泌醫(yī)師協會（AME）/歐洲甲狀腺學會（ETA）《甲狀腺結節(jié)診治指南》等權威文獻能夠反映本領域的最新進展和普遍共識第五頁，共八十六頁。編輯ppt推薦(tuījiàn)分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊B推薦。循證證據良好，能夠改善健康的結局，利大于弊C推薦。基于專家意見D反對推薦。基于專家意見E反對推薦。循證證據良好，不能改善健康結局或對于健康結局弊大于利F強力反對推薦。循證醫(yī)學肯定，不能改善健康結局或對于健康結局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據不足、缺乏或結果矛盾，利弊無法評判第六頁，共八十六頁。編輯ppt病因(bìngyīn)及分類增生性結節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結節(jié)(jiéjié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結節(jié)第七頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)1.甲狀腺結節(jié)的定義甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(zhèngshí)的“結節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結節(jié)體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現的結節(jié)稱作“甲狀腺意外結節(jié)”第八頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)2.甲狀腺結節(jié)的患病率一般人群中甲狀腺結節(jié)的患病率

觸診(chùzhěn):3%-7%

高分辨率B超:20%-76%

尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結節(jié)的危險性為15%絕大多數甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5-15%第九頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)3.甲狀腺結節(jié)的評估要點良惡性甲狀腺結節(jié)的臨床處理不同對患者生存質量(zhìliàng)（qualityoflife,QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異。甲狀腺結節(jié)評估的要點是良惡性鑒別。第十頁，共八十六頁。編輯ppt推薦(tuījiàn)1-1：甲狀腺結節(jié)的評估要點是

良惡性鑒別(jiànbié)

（推薦級別A）第十一頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)4.甲狀腺結節(jié)的臨床表現大多數甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現相應的臨床表現。部分患者由于結節(jié)壓迫周圍組織，出現壓迫癥狀聲音嘶啞(sīyǎ)、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。第十二頁，共八十六頁。編輯ppt下述病史和體格檢查結果是

甲狀腺癌的危險(wēixiǎn)因素①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化(fēnhuà)型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；④男性；⑤結節(jié)生長迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結病理性腫大。第十三頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)5.甲狀腺結節(jié)的實驗室檢查所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正常(zhèngcháng)或升高者。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對應用血清Ct指標篩查MTC。第十四頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-2：所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平(shuǐpíng)（推薦級別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性（推薦級別F）推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測（推薦級別I）第十五頁，共八十六頁。編輯ppt問題6.超聲檢查(jiǎnchá)在甲狀腺結節(jié)評估中的作用高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節(jié)的首選(shǒuxuǎn)方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結節(jié)”，均應行頸部超聲檢查超聲可證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結節(jié)的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關系等情況評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點第十六頁，共八十六頁。編輯ppt觸診與甲狀腺超聲檢查(jiǎnchá)比較通常可觸及的甲狀腺結節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現小至2mm結節(jié)在體檢(tǐjiǎn)時未觸及結節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現結節(jié)體檢發(fā)現的孤立性結節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結節(jié)第十七頁，共八十六頁。編輯ppt超聲檢查在甲狀腺結節(jié)(jiéjié)評估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經驗相關近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術在評估甲狀腺結節(jié)中的應用(yìngyòng)日益增多，其臨床價值有待進一步研究第十八頁，共八十六頁。編輯ppt下述兩種超聲改變的甲狀腺結節(jié)幾乎(jīhū)全部為良性①純囊性結節(jié)；②由多個小囊泡占據(zhànjù)50%以上結節(jié)體積、呈海綿狀改變的結節(jié)，99.7%為良性。第十九頁，共八十六頁。編輯ppt而以下(yǐxià)超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大①實性低回聲結節(jié)；②結節(jié)內血供豐富（TSH正常情況下）；③結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常。如淋巴結呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內部回聲不均內部出現鈣化皮髓質分界不清淋巴(línbā)門消失或囊性變第二十頁，共八十六頁。編輯ppt高清晰甲狀腺超聲檢查(jiǎnchá)結節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結節(jié)邊緣不規(guī)則結節(jié)內血流信號紊亂

評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨一項特征不足以診斷惡性病變如果同時存在(cúnzài)2種以上特征或低回聲結節(jié)中出現其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%第二十一頁，共八十六頁。編輯ppt正常(zhèngcháng)甲狀腺第二十二頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺腺瘤第二十三頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺癌第二十四頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺混合性腫物(zhǒnɡwù)第二十五頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺實性占位（粗大(cūdà)鈣化）第二十六頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺實性占位（微小(wēixiǎo)鈣化）第二十七頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-5：所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部(jǐnɡbù)超聲檢查。（推薦級別A）推薦1-6：超聲檢查可協助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經驗相關。（推薦級別C）第二十八頁，共八十六頁。編輯ppt問題7.甲狀腺核素顯像在

甲狀腺結節(jié)(jiéjié)評估中的作用

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估(pínɡɡū)直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)。在單個（或多個）結節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個結節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結節(jié)”）。“熱結節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結節(jié)10%第二十九頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺核素掃描(sǎomiáo)“熱結節(jié)”：放射性密度(mìdù)高于正常甲狀腺組織“溫結節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織(zǔzhī)相近“涼結節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織第三十頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)(jiéjié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）第三十一頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)8.其他影像學手段在

甲狀腺結節(jié)評估中的作用在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面(fāngmiàn)，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協助制定手術方案。CT檢查中應盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，第三十二頁，共八十六頁。編輯ppt18F-FDG（2-氟-2-脫氧(tuōyǎng)-D-葡萄糖）PET顯像18F-FDG

PET顯像能夠反映甲狀腺結節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結節(jié)18F-FDG

PET都是陽性（敏感性）某些良性結節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）因此，單純(dānchún)依靠18F-FDG

PET顯像不能準確鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性第三十三頁，共八十六頁。編輯ppt推薦(tuījiàn)1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG

PET作為評估甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級別E）第三十四頁，共八十六頁。編輯ppt問題9.細針穿刺抽吸(chōuxī)活檢（FNAB）在

甲狀腺結節(jié)評估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度83%（65-98%）特異度92%（72-100%）陽性預測率75%（50-96%）假陰性率5%（1-11%）假陽性率5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分(qūfēn)甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結節(jié)手術，并幫助確定恰當的手術方案第三十五頁，共八十六頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)試驗的評價靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率

。是將實際有病的人正確地判為患者的能力。

Sn=a/(a+c)特異度(Sp)：診斷試驗陰性的受試者占全部無病受試者的比例，也稱為真陰性率。是將實際無病的人正確地判為非患者的能力。

Sp=d/(b+d)陽性預測值(+Pv)：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標疾病的百分比。即如果診斷試驗陽性，試驗本身正確的概率(gàilǜ)。+Pv=a/(a+b)*100%特異度越高，陽性預測值越高。患病率越高，陽性預測值越高。

第三十六頁，共八十六頁。編輯ppt細針穿刺(chuāncì)抽吸活檢（FNAB）凡直徑(zhíjìng)>1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，FNAB不作為常規(guī)：①核素顯像為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”②超聲提示為純囊性的結節(jié)③超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)第三十七頁，共八十六頁。編輯ppt細針穿刺(chuāncì)抽吸活檢（FNAB）直徑<1cm的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示(tíshì)結節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。第三十八頁，共八十六頁。編輯ppt細針穿刺抽吸(chōuxī)活檢（FNAB）與觸診下FNAB相比，超聲引導下FNAB的取材成功率和診斷準確率更高。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結節(jié)的多個部位重復穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實性結節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學檢查(jiǎnchá)。經驗豐富的操作者和細胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準確性的重要環(huán)節(jié)。第三十九頁，共八十六頁。編輯ppt細針穿刺抽吸(chōuxī)活檢結果判定FNAB結果結節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質結節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤第四十頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-9：術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，FNAB是敏感度和特異度最高的方法。

（推薦級別A）推薦1-10：超聲引導下FNAB可以(kěyǐ)提高取材成功率和診斷準確率。

（推薦級別B）第四十一頁，共八十六頁。編輯ppt問題10.協助評估(pínɡɡū)良惡性的其他方法前瞻性研究證實：經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)(jiéjié)，對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預后預測，便于制定個體化的診治方案。第四十二頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-11：經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本(biāoběn)進行甲狀腺癌分子標記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。（推薦級別C）第四十三頁，共八十六頁。編輯ppt判斷甲狀腺結節(jié)(jiéjié)良惡性時須注意結節(jié)的良、惡性與結節(jié)的大小無關，直徑小于1.0cm的結節(jié)中，惡性并不少見結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否可觸及無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)單發(fā)(dānfā)或多發(fā)無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否合并囊性變無關第四十四頁，共八十六頁。編輯ppt問題11.甲狀腺結節(jié)(jiéjié)的隨訪對甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據。對多數甲狀腺良性結節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現甲狀腺功能異常者，接受手術(shǒushù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。第四十五頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺結節(jié)(jiéjié)的隨訪如隨訪中發(fā)現結節(jié)(jiéjié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結節(jié)(jiéjié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結節(jié)固定、頸部淋巴結腫大等）和超聲征象。“明顯生長”指結節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時有FNAB的適應證；對囊實性結節(jié)來說，根據實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。第四十六頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-12：多數甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短(suōduǎn)隨訪間隔。（推薦級別C）推薦1-13：體積增大超過50%的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證。

（推薦級別B）第四十七頁，共八十六頁。編輯ppt問題12.良性(liánɡxìnɡ)甲狀腺結節(jié)的治療方法多數良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數情況下，可選擇手術(shǒushù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即131I治療，或者其他治療手段。第四十八頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)13.良性甲狀腺結節(jié)的手術治療下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節(jié)：①出現與結節(jié)明顯(míngxiǎn)相關的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內；④結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。第四十九頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-14：符合(fúhé)手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療。（推薦級別B）推薦1-15：手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A）推薦1-16：良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。（推薦級別E）第五十頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)14.良性甲狀腺結節(jié)的非手術治療TSH抑制治療：TSH抑制治療可能有助于縮小結節(jié)、預防新結節(jié)出現、縮小結節(jié)性甲狀腺腫的體積不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節(jié)可在小結節(jié)性甲狀腺腫的年輕(niánqīng)患者中考慮采用如要使用，目標為TSH部分抑制（正常值下限）第五十一頁，共八十六頁。編輯ppt良性(liánɡxìnɡ)甲狀腺結節(jié)的非手術治療131I治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)出現壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結節(jié)，不推薦131I治療處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無縮小，應結合臨床表現、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結果，考慮再次予131I治療或采取(cǎiqǔ)其他治療方法131I治療后，約10%的患者于5年內發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加第五十二頁，共八十六頁。編輯ppt良性(liánɡxìnɡ)甲狀腺結節(jié)的非手術治療其他治療良性甲狀腺結節(jié)的非手術方法包括：超聲引導下經皮無水酒精注射（PEI）經皮激光消融術（PLA）經皮射頻消融（RFA）

PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質性結節(jié)或多結節(jié)性甲狀腺腫。

采用這些(zhèxiē)方法治療前，必須排除惡性結節(jié)的可能性。第五十三頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級別E）推薦1-18：131I主要用于治療具有自主(zìzhǔ)攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級別A）推薦1-19：如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無縮小，應結合臨床表現、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級別B）推薦1-20：

131I治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A）第五十四頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)15.兒童甲狀腺結節(jié)的處理兒童(értóng)甲狀腺結節(jié)的患病率低于成人。美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7‰。國內報道兒童（超聲診斷）甲狀腺結節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。兒童的甲狀腺惡性結節(jié)多為DTC（分化型甲狀腺癌），另有約5%為MTC（甲狀腺髓樣癌）。10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。第五十五頁，共八十六頁。編輯ppt兒童甲狀腺結節(jié)(jiéjié)的處理對兒童甲狀腺結節(jié)的評估，包括(bāokuò)病史采集、體格檢查、實驗室指標檢測、影像學檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。對兒童甲狀腺結節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。手術是兒童甲狀腺惡性/可疑惡性結節(jié)的主要治療手段。第五十六頁，共八十六頁。編輯ppt在下述幾個方面與成年(chéngnián)患者有所不同：①慎行頸部CT檢查，因為大劑量的放射線暴露(bàolù)可能增加兒童甲狀腺結節(jié)的惡變幾率。②兒童甲狀腺結節(jié)中，惡性結節(jié)的比例高于成人，可高達20%左右[38]，經甲狀腺核素顯像證實的“熱結節(jié)”也存在惡性風險。因此，對兒童的“熱結節(jié)”要進一步評估。③兒童的惡性結節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結轉移、甚至遠處轉移的幾率更高[39,40]。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術、術后進行131I治療。④甲狀腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測[41]。突變陽性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應行預防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風險的高低（根據RET基因突變位點評估）而定。⑤兒童惡性甲狀腺結節(jié)即便伴有轉移，仍有較好的預后[39,40]。DTC的長期生存率超過90%；MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存率較低（約15%）。兒童甲狀腺癌的復發(fā)率約為10-35%。第五十七頁，共八十六頁。編輯ppt推薦1-21：對兒童甲狀腺結節(jié)患者(huànzhě)的評估和治療，與成年患者(huànzhě)基本一致。（推薦級別A）推薦1-22：兒童甲狀腺結節(jié)中的“熱結節(jié)”也要進一步評估。（推薦級別B）推薦1-23：甲狀腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。（推薦級別A）第五十八頁，共八十六頁。編輯ppt問題(wèntí)16.妊娠婦女甲狀腺結節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現的甲狀腺結節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行(jìnxíng)，也可推遲在產后進行(jìnxíng)惡性結節(jié)手術時間：在妊娠的3-6個月做手術較為安全。否則，手術則應在選擇在產后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現時，如需要手術，應盡量安排在產后進行第五十九頁，共八十六頁。編輯ppt成人甲狀腺結節(jié)的臨床(línchuánɡ)評估和處理流程第六十頁，共八十六頁。編輯ppt

病例(bìnglì)討論第六十一頁，共八十六頁。編輯ppt病例

女性，65歲體檢觸診(chùzhěn)發(fā)現甲狀腺右葉結節(jié)，直徑1.0cm，質中，活動可，無壓痛

下一步(yībù)的處理？第六十二頁，共八十六頁。編輯ppt我們(wǒmen)最關注的問題結節(jié)的性質及病因(bìngyīn)

良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

第六十三頁，共八十六頁。編輯ppt問診重點(zhòngdiǎn)關注：年齡性別結節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況第六十四頁，共八十六頁。編輯ppt局部(júbù)癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯(míngxiǎn)壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—上腔靜脈綜合癥第六十五頁，共八十六頁。編輯ppt甲狀腺功能異常(yìcháng)的相關癥狀一般狀況循環(huán)消化神經精神(jīngshén)運動骨骼生殖第六十六頁，共八十六頁。編輯ppt詢問病史(bìnɡshǐ)的結果無甲狀腺惡性疾病的高危因素無特殊的家族(jiāzú)遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應臨床表現第六十七頁，共八十六頁。編輯ppt體格檢查（1）應重點關注：(甲狀腺本身）結節(jié)的數目、大小、質地、活動度、壓痛、局部淋巴結腫大等。患者的結果：甲狀腺Ⅱ度大，質地偏韌，表面不平右葉可及Ф1cm左右質中結節(jié)、無壓痛、活動(huódòng)可局部淋巴結未觸及腫大第六十八頁，共八十六頁。編輯ppt體格檢查(2)全身狀況

有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度(shīdù)聲音是否嘶啞血壓、心率水腫等第六十九頁，共八十六頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查化驗檢查甲狀腺功能(gōngnéng)檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

第七十頁，共八十六頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查

影像學

B超：發(fā)現甲狀腺結節(jié)的敏感性最高結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內部結構、回聲特征(tèzhēng)、血流狀況和頸部淋巴結情況

第七十一頁，共八十六頁。編輯ppt注意：不同檢查方法結果(jiēguǒ)可能有差異不同檢查方法甲狀腺結節(jié)(jiéjié)表現不同觸診：結節(jié)為甲狀腺區(qū)域內捫及的腫塊超聲：結節(jié)為甲狀腺內局灶性回聲異常的區(qū)域

不同檢查方法結節(jié)發(fā)現情況不一致查體觸到的甲狀腺結節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結節(jié)，但超聲檢查發(fā)現結節(jié)查體觸到單個結節(jié)，但超聲檢查提示多個結節(jié)第七十二頁，共八十六頁。編輯pptB超結果(jiēguǒ)甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm(正常4*2*2)甲狀腺實質內可見多個大小不等的實性結節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界(biānjiè)清晰，結節(jié)內均未見明顯鈣化，Doppler于其內可探及少量血流。雙側頸部淋巴結未見明顯腫大。第七十三頁，共八十六頁。編輯pptCT是否(shìfǒu)需要？評估(pínɡɡū)甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系，特別是對于發(fā)現胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價值。輔助(fǔzhù)檢查