1骨折病人的護理第三十四章2骨折病人的護理能力目標知識目標素質目標學習目標1、能對骨折病人進行評估并提出護理診斷2、能對骨折病人實施整體護理1、掌握骨折病人的護理措施、護理診斷2、熟悉骨折病人的護理評估1、能對患者表現(xiàn)出關心、愛護和尊重，具有高尚的職業(yè)思想品質2、具有良好的溝通能力3骨折病人的護理第三十四章骨折病人的護理本章小結骨折的概述常見四肢骨折病人的護理脊柱骨折和脊髓損傷病人的護理骨盆骨折病人的護理4骨折病人的護理第一節(jié)骨折的概述5骨折病人的護理【案例導入】王女士，68歲，兩小時前外出游玩過程中不慎摔倒，右手掌著地受傷，當即腕部畸形、疼痛、不敢活動來我院急診。病人無昏迷，無腹痛，無呼吸困難。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP140/85mmHg。經醫(yī)生檢查：右腕部腫脹，側面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形；局部壓痛明顯，關節(jié)活動障礙。輔助檢查右腕關節(jié)正側位片示：右橈骨遠端近似橫行骨折線。診斷：右肱骨干粉碎型骨折合并橈神經損傷。請思考：1.常見四肢骨折有哪些？

2.橈骨遠端伸直型骨折的治療原則及護理要點？6骨折的定義骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折骨折可發(fā)生在任何年齡和伸體的任何部位7骨折的病因骨折是由暴力、創(chuàng)傷和骨骼疾病所造成，其中創(chuàng)傷是骨折的主要原因，如交通事故、墜落或摔倒等。直接暴力間接暴力積累性勞損骨骼疾病8骨折的分類根據骨折的程度分類

1.完全骨折：橫形、斜行、螺旋形骨折、粉碎骨折等2.不完全骨折：裂縫骨折、青枝骨折9骨折的分類根據是否與外界相通分類

1.閉合性骨折2.開放性骨折10骨折的分類根據骨折骨折端穩(wěn)定程度分類

1．穩(wěn)定性骨折：不易移位

2．不穩(wěn)定性骨折：容易移位根據骨折時間分類

1、新鮮骨折：2周以內2、陳舊骨折：2周以上11骨折的愈合過程（一）骨折愈合過程：血腫炎癥機化期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期12骨折的愈合過程（二）影響骨折愈合的因素病人因素：如年齡、健康狀況、營養(yǎng)狀態(tài)局部因素：骨折種類、固定、血液供應、感染、軟組織損傷程度等治療方法的影響：如反復、粗暴的手法復位，過度牽引，切開復位時廣泛剝離骨膜，清創(chuàng)術中摘除過多的碎骨片，固定不牢固及不恰當?shù)墓δ苠憻挼?3骨折的愈合過程（三）骨折臨床愈合標準局部無壓痛及縱軸叩擊痛局部無反?；顒覺線顯示有連續(xù)骨痂通過骨折線，骨折線已模糊解除外固定后傷肢能滿足以下要求：上肢向前平舉1kg重量達1分鐘，下肢不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步連續(xù)觀察2周骨折處不變形14骨折的臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)：休克、發(fā)熱（二）局部表現(xiàn)：1）骨折的一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、瘀斑、傷口、出血和功能障礙2）骨折的特有體征：畸形異?；顒庸遣烈艋蚬遣粮?5骨折并發(fā)癥【早期并發(fā)癥】休克脂肪栓塞血管損傷神經損傷臟器損傷骨筋膜室綜合征感染16骨折并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征骨折部位的骨髓組織被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，繼而進入血液循環(huán)，引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞。典型表現(xiàn)：進行性呼吸困難，呼吸窘迫，發(fā)紺，體溫升高，心率快，血壓下降，意識障礙。發(fā)生于骨折后48小時內，多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見17骨折并發(fā)癥骨筋膜室綜合癥骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側和小腿。表現(xiàn)：患肢持續(xù)性疼痛并進行性加重，麻木、皮膚蒼白、肢體活動障礙。原因：內部壓力——內部血腫、水腫；外部壓力——包扎過緊或石膏壓迫18骨折并發(fā)癥【晚期并發(fā)癥】墜積性肺炎壓瘡尿路感染骨化性肌炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮19輔助檢查1.X線檢查檢查時必須包括正、側位片及鄰近關節(jié)，并加健側對照片。

2.CT檢查可更準確的了解骨折移位情況，如骨盆骨折、脊柱骨折、顱骨骨折。

3.MRI檢查對于頸椎骨折合并脊髓損傷的病人用MRI檢查能更清楚地了解膝關節(jié)骨折的類型及脊髓損傷的程度。

4.實驗室檢查目的是幫助確立診斷，包括：血常規(guī)；血鈣、血磷檢查；尿常規(guī)檢查20骨折的急救急救的目的在于簡單而有效的搶救生命，保存患肢，使能安全而迅速地運送到附近醫(yī)院，以便獲得妥善治療。

（一）搶救生命（二）傷口包扎傷口出血用繃帶壓迫包扎即可止血。大出血時可用止血帶，應記錄止血帶的時間，每40-60min放松一次，一般10min。（三）妥善固定骨折或可疑骨折的病人可以用夾板、木板、自身肢體等妥善固定受傷的肢體（四）迅速運輸病人經過上述處理后應迅速送往有治療條件的醫(yī)院。21骨折的治療治療原則：復位、固定、功能鍛煉（一）復位根據骨折的部位和類型，選用手法復位、牽引復位或手術切開復位。解剖復位和功能復位。（二）固定骨折固定的方法有外固定和內固定。（三）功能鍛煉功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復功能的重要保證。22骨折的治療復位：手法、手術、牽引手法復位牽引復位23骨折的治療固定1、內固定2、外固定24骨折的治療分期：

早期—2周內。肌肉的收縮、舒張運動中期—3周-2個月。臨近關節(jié)的運動晚期—2個月以上。全面關節(jié)運動原則：

循序漸進、由少到多、被動到主動、局部到整體

25護理評估1.術前評估健康史和相關因素身體狀況心理和社會支持2.術后評估牽引及石膏固定是否有效有無并發(fā)癥康復程度26護理診斷1、有無周圍神經血管損傷的危險與骨和軟組織損傷、石膏固定不當有關。2、疼痛與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關。3、有無感染的危險與組織損傷、開放性骨折、牽引及應用外固定有關。4、潛在并發(fā)癥肌萎縮、關節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成。27護理措施1、促進神經循環(huán)功能恢復預防和糾正休克保暖取合適體位，促進靜脈回流：根據骨折部位、程度、治療方式和有無并發(fā)癥選擇休克：平臥位患肢腫脹：抬高患肢骨筋膜室綜合征：避免患肢高于心臟水平患肢制動：固定于功能位加強觀察：意識、呼吸、血壓、尿量、末梢循環(huán)等28護理措施2、減輕疼痛藥物：鎮(zhèn)痛藥物理方法：局部冷敷、抬高患肢；熱敷、按摩3、預防感染監(jiān)測感染的癥狀和體征加強傷口護理合理使用抗生素體位：變換體位29護理措施4、牽引的護理觀察病情：觀察患肢遠端的顏色、溫度、感覺和運動功能，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生保持有效牽引每天檢查牽引裝置及效果、包扎的松緊度床頭或床尾抬高15～30cm以對抗牽引重量并發(fā)癥的護理皮膚牽引之前涂安息香酸酊保護皮膚，骨突隆處加保護墊骨牽引針眼處每日用75%乙醇滴注針眼處針眼周圍形成的血痂不能去除牽引時足部保持功能體位30護理措施5、石膏的護理石膏干固前禁止搬動和壓迫石膏繃帶包扎后，待其自然硬化抬高患肢：使患處高于心臟水平20cm保持石膏整潔：勿使尿、便、飲料及食物等污染觀察石膏創(chuàng)面有無滲血，拆除石膏繃帶后，用溫水清洗患肢，并用凡士林涂擦皮膚。31護理措施石膏綜合征(急性胃擴張)：大型石膏或包扎過緊，導致病人呼吸費力，進食困難，胸部發(fā)憋、腹部膨脹。預防：石膏包扎留有余地，進食不要過多，上腹開窗。32護理措施6、指導功能鍛煉肌等長收縮和關節(jié)活動：行走鍛煉拐杖的應用助行器的應用手杖的使用練習深呼吸33健康指導1、安全指導2、長期堅持功能鍛煉3、定期復查34第二節(jié)常見四肢骨折病人的護理骨折病人的護理35骨折病人的護理易合并橈神經（垂腕，拇指的皮膚與運動障礙）和肱動脈損傷。肱骨干骨折36骨折病人的護理肱骨髁上骨折分類伸直型屈曲型發(fā)生率多見少見損傷機制跌倒時手掌著地跌倒時肘關節(jié)后方著地伸直型屈曲型37骨折病人的護理肱骨髁上骨折的治療手法復位外固定持續(xù)骨牽引手術治療38骨折病人的護理橈骨下端骨折橈骨下端3cm范圍內的骨折。

以中老年人多見。39骨折病人的護理橈骨下段骨折分伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，伸直型骨折常見。腕關節(jié)明顯疼痛、腫脹，功能障礙。伸直型骨折：側面觀呈典型“餐叉畸形”，正面觀呈“槍刺刀”狀畸形。遠端向背側移位遠端向橈側移位側面觀正面觀40骨折病人的護理治療：手法復位+外固定：小夾板或石膏固定6～8W曲腕、尺偏、旋前位2周，再改為中立位2周41骨折病人的護理股骨頸骨折頭下型：易壞死經頸型：易壞死基底型（1）按骨折線的部位分類：42骨折病人的護理（2）按骨折線的角度(Pauwells角的大小)分類Pauwells角>50度為內收骨折，骨折線接近垂直，所受的剪切力大，屬于不穩(wěn)定骨折，容易發(fā)生遠折段上移內收。>50°內收型，不穩(wěn)定<30°外展型，穩(wěn)定43骨折病人的護理臨床表現(xiàn)：老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動時明顯，不敢站立和行走?；?患肢屈曲、內收、外旋、短縮畸形。44骨折病人的護理（一）非手術治療持續(xù)皮牽引：無明顯移位者骨牽引（二）手術治療螺紋釘固定術、股骨頭置換或全髖關節(jié)置換45骨折病人的護理頭下骨折明顯移位行髖關節(jié)置換術46骨折病人的護理護理措施1、保持適當體位，防止骨折移位患肢制動、防旋矯正鞋固定：患肢外展中立位臥硬板床：正確搬運病人：免移動，必腰將髖關節(jié)和患肢托起2、指導病人正確活動股四頭肌等長收縮雙上肢或健側下肢全范圍關節(jié)活動和功能鍛煉髖關節(jié)功能鍛煉；髖關節(jié)置換術后轉移和行走練習3、壓瘡的預防和護理47骨折病人的護理股骨干骨折小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨折；局部劇烈疼痛，大腿明顯腫脹，可有成角、短縮、旋轉等畸形；有異常活動和骨擦音。常伴有休克。下1/3骨折可能合并血管、神經損傷48骨折病人的護理股骨干骨折的治療牽引：兒童皮牽引、成人骨牽引切開復位內固定

49骨折病人的護理脛腓骨干骨折脛骨的中下1/3交界處最易發(fā)生骨折局部疼痛、腫脹、反常活動、畸形和活動受限。腓總神經損傷時出現(xiàn)足下垂脛前及脛后動脈損傷時，可有足背動脈搏動消失并發(fā)骨筋膜室綜合征時，肌肉張力增大，明顯壓痛，活動足趾產生劇痛。50骨折病人的護理鋼板螺釘髓內釘脛腓骨干骨折的治療手法復位外固定牽引切開復位內固定51骨折病人的護理第三節(jié)脊柱骨折和脊髓損傷病人的護理52骨折病人的護理脊柱骨折絕大多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)因直接暴力所致。占全身骨折的5-6%胸腰段最多見（T10~L2）多合并脊髓損傷53骨折病人的護理前縱韌帶后縱韌帶棘上韌帶連接椎骨的韌帶54骨折病人的護理屈曲型損傷：最常見，椎體前方壓縮，棘上韌帶斷裂伸直型損傷：少見，前縱韌帶斷裂屈曲旋轉型損傷：椎間小關節(jié)脫位垂直壓縮型：壓縮骨折

1、根據暴力作用的方向分類55骨折病人的護理2、根據損傷的程度和部位分類胸腰椎骨折和脫位頸椎骨折和脫位附件骨折56骨折病人的護理3、根據骨折的穩(wěn)定性分類穩(wěn)定型骨折不穩(wěn)定型骨折57骨折病人的護理（二）脊髓損傷脊髓震蕩脊髓挫傷脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經損傷58臨床表現(xiàn)脊柱骨折：局部疼痛、腫脹、畸形、棘突間隙加寬及局部有明顯觸痛、壓痛和叩擊痛，脊柱活動受限。胸腰段損傷時，有后突畸形脊髓損傷：在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害。

1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。2.運動障礙。脊髓休克期,脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱,反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經元性癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。59輔助檢查X線CT或MRI肌電圖影像學檢查60處理原則（一）擔架、門板等搬運61處理原則滾動法平托法（二）滾動法或平托法62處理原則（三）頸椎損傷63處理原則壓縮性骨折64護理評估1.健康史了解病人受傷的時間、暴力的性質、方向和大小、作用部位了解病人受傷的體位、搶救措施、傷情變化、搬運方法及所用工具了解以往病人健康狀況及應用藥物情況2.身體狀況65護理診斷1、氣體交換受損與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關。2、有皮膚完整性受損的危險與活動障礙及長期臥床有關。3、體溫過高或過低與脊髓損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關。4、潛在并發(fā)癥肌萎縮、關節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成。66護理措施1、保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停加強觀察和保持呼吸道通暢吸氧減輕脊髓水腫加強呼吸道護理翻身叩背輔助咳嗽排痰吸痰霧化吸入深呼吸鍛煉氣管插管或切開護理67護理措施2、保持皮膚的完整性，預防壓瘡軸式翻身保持床鋪的清潔干燥和舒適營養(yǎng)支持3、維持正常體溫降低體溫保暖68護理措施4、預防泌尿系感染保持會陰部清潔插導尿管時，需嚴格無菌操作，保持尿管引流通暢避免膀胱萎縮、防逆行感染膀胱沖洗多飲水：每日爭取飲水3000ml，使排尿每日在1500ml以上69健康指導1、制定合理的功能鍛煉計劃2、指導和協(xié)助病人進行未癱瘓肌肉的主動鍛煉3、對癱瘓肢體，應指導病人及家屬做關節(jié)的全范圍被動活動和肌肉按摩4、每日2～3次，每次30～60min；注意適度鍛煉70骨折病人的護理第三節(jié)

骨盆骨折病人的護理71骨折病人的護理骨盆骨折：多由直接暴力擠壓暴力擠壓骨盆所致，多伴有合并癥和多發(fā)傷。病因：交通事故高空墜落意外摔倒72骨折病人的護理分離型（APC）由前后擠壓傷所致，常見恥骨聯(lián)合分離壓縮型（LC）由側方擠壓傷所致，常造成骶骨骨折（側后方擠壓）及半側骨盆內旋（側前方擠壓）垂直型（VS）剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致混合外力（CM）側方擠壓傷及剪切外力損傷1、Young&Burgess分類73骨折病人的護理2.Tile's/AO分類（1）A型穩(wěn)定，輕度移位；（2）B型縱向穩(wěn)定，旋轉不穩(wěn)定，后方及盆底結構完整；B1前后擠壓傷，外旋，恥骨聯(lián)合>2.5cm—骶髂前韌帶+骶棘韌帶損傷；B2.側方擠壓傷，內旋；B2.1側方擠壓傷，同側型；B2.2側方擠壓傷，對側型；B3雙側B型損傷；74骨折病人的護理（3）C型旋轉及縱向均不穩(wěn)定C1.單側骨盆；C1.1髂骨骨折；C1.2骶髂關節(jié)脫位；C1.3骶骨骨折；C2.雙側骨盆；C3.合并髖臼骨折。75臨床表現(xiàn)1.血壓下降或休克2.局部腫脹、壓痛、淤血、畸形、骨盆反常活動、會陰部瘀斑，肢體不對稱。3.骨盆分離和擠壓試驗陽性：禁用于檢查嚴重骨折患者4.合并癥

腹膜后血腫腹腔內器官損傷膀胱損傷尿道損傷直腸損傷76輔助檢查1.X線檢查（1）骨盆正位片（2）骨盆入口位片（3）骨盆出口位片2.CT檢查是對于骨盆骨折最準確的檢查方法。還可以顯示腹膜后及腹腔內出血的情況。3.血管造影用于診斷和治療大血管出血，可以通過造影發(fā)現(xiàn)破裂的大血管并通過栓塞血管來控制出血。77治療原則處理原則：首先處理休克和危及生命的合并癥，再處理骨折1.非手術治療臥床休息：硬板床3-4周復位與固定：骨盆兜懸吊牽引、髖人字石膏、骨