膀胱全切+回腸代膀胱術后的護理泌尿外科當前第1頁\共有24頁\編于星期六\10點目的通過護理查房對護理工作中存在的疑難問題給予解決提高護士綜合分析的能力，使護理得到持續改進通過討論，使大家掌握回腸代膀胱術后的觀察和護理要點，以保證護理工作安全當前第2頁\共有24頁\編于星期六\10點病史34床

鄭某某

男

60歲

患者

因“膀胱腫瘤電切術后3個月，尿頻，尿急，尿痛10天”于2015年11月8日經門診擬膀胱癌術后收入我科。患者3個月前確診為膀胱癌，行手術治療，后病檢示：高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星膀胱內灌注治療。既往史：

既往體健，無過敏史。預防接種史不詳，無放射及化學毒物接觸史。個人史：無吸煙，無飲酒嗜好。已婚，愛人子女均體健。

入院時體溫36.8攝氏度，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓125/78mmHg,尿紅細胞74.4/uL，尿白細胞1977.3/uL。入院后予補液對癥治療，于11月12日在硬外麻下行膀胱鏡檢+活檢術。術后停留尿管引出淡紅色尿液，予補液支持治療，后復查尿常規：尿紅細胞108.5/uL，尿白細胞425.2/uL。患者于11月23日在全麻下行腹腔鏡下膀胱全切+回腸代膀胱術。11月28日發現直腸瘺，在氣管插管全麻下行腹腔探查+乙狀結腸造口術。當前第3頁\共有24頁\編于星期六\10點目前情況1、患者水電解質平衡紊亂2、患者出現低蛋白血癥3、腹脹4、焦慮當前第4頁\共有24頁\編于星期六\10點一般體查體溫：37.9℃脈搏：109次/每分呼吸：21次/每分血壓：103/56mmhg患者神清、對答切題；無頭暈、頭痛，腹部傷口敷料干潔，無訴傷口疼痛。停留胃管，引出黃褐色胃液。停留右頸cvc，穿刺口無滲血滲液，管道通暢且固定好。停留左右各一條盆腔引流管，引出淡紅色液，右側腹壁造口皮膚紅潤，左、右輸尿管支架及造瘺管由造口處穿出，外接造口袋，引流出淡紅色尿液。左側腹壁造口接造口袋，造口周圍皮膚紅潤，造口袋引出淡黃色液伴少量腸液。停留一條肛管接引流袋，暫無氣體或液體引出。各管道妥善固定并引流通暢。當前第5頁\共有24頁\編于星期六\10點專科體查視：腹部平坦，無明顯膨隆或畸形觸：全腹柔軟，無壓痛、反跳痛叩：鼓音聽：腸鳴音，約1次/分當前第6頁\共有24頁\編于星期六\10點檢查結果影像學檢查：1.泌尿B超：膀胱壁連續光滑，未見異常回聲，前列腺增生癥；

2.中下腹CT：膀胱前壁及右側壁明顯增厚，未排除腫瘤復發可能；右腎上極囊腫，提示右腎輕度積水；腹主動脈硬化；

3.胸片：主動脈硬化；4.膀胱鏡檢及膀胱腫物活檢術，術后病理提示：高級別浸潤性尿路上皮癌伴腺樣分化。當前第7頁\共有24頁\編于星期六\10點檢驗結果正常值11-911-2311-2411-2511-2811-28鈉（mmol/l)136~145137139133.6137136.1138.2鈣（mmol/l)2.0~2.62.01.911.751.891.942.09hgb（g/L)120~160(男性）136120111103110120血wbc（/L）4~10*10?6.210.210.8211.2911.1415.63纖維蛋白原（g/l)2~41.81.18肌紅蛋白ng/ml0~70132.5145.511-2811-2911-2911-3012-1128.8128.2129.7133.51.831.781.761.901009586766512.3714.3916.218.0211.515.616.426.897.4148.825.7215.4白蛋白34~5442.5膽紅素umol/l1~20.528當前第8頁\共有24頁\編于星期六\10點2015-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治術+回腸代膀胱術生命體征：體溫36.5℃

呼吸20次/分心率83次/分血氧99%

血壓135/85mmHg腹帶加壓包扎傷口管道：胃管、盆腔引流管、輸尿管支架管、回腸膀胱引流管接造口袋。2015-11-28行腹腔探查+乙狀結腸造口術當前第9頁\共有24頁\編于星期六\10點各種量表評分BADL評分11-811-1211-1311-1411-2311-2411-2511-2611-27總分10010951001010101015跌倒/墜床11-811-1111-1411-1711-2311-2711-2812-1總分33314455營養風險11-811-1511-2211-2311-30總分22255管道防脫11-1211-1411-2311-2411-2511-2812-1總分131514121411BADL評分11-2811-2911-3012-1總分10101010當前第10頁\共有24頁\編于星期六\10點各種量表評分深靜脈血栓11-2311-2611-2812-1總分16161616壓瘡風險11-2311-30總分1010當前第11頁\共有24頁\編于星期六\10點護理過程護理診斷護理目標護理措施護理評價1、感染——與手術傷口、停留管道有關盡可能減少或避免護理相關的感染，1、每天監測體溫2、注意觀察傷口敷料情況，保持傷口敷料干潔，如發現滲血、滲液，及時告知醫生并給予更換。3、及時復查患者白細胞值4、按醫囑執行抗炎治療，并觀察患者用藥后的反應，維持患者水電解質平衡。5、每天更換引流瓶，注意無菌操作原則和手衛生患者傷口愈合良好，無高熱當前第12頁\共有24頁\編于星期六\10點護理診斷護理診斷護理目標護理措施護理評價6、加強床上生活護理，協助擦浴、床上洗發及二便護理。7、指導患者每日定時采取半臥位，保持引流管通暢，記錄引流量。患者傷口愈合良好，無高熱2、有靜脈血栓的風險——與患者長期臥床有關患者掌握床上功能鍛煉的方法，無發生深靜脈血栓1、指導患者抬腿，屈膝運動，指導患者家屬為患者按摩雙下肢。2、定時監測患者凝血酶時間、凝血酶原時間等凝血相關指標情況。3、禁止在雙下肢進行靜脈輸液，觀察患者下肢有無腫脹、疼痛。雙下肢無疼痛，無腫脹當前第13頁\共有24頁\編于星期六\10點護理診斷護理診斷護理目標護理措施護理評價3、有皮膚完整性受損的風險——與患者長期臥床有關1、患者住院過程中無發生壓瘡2、患者及家屬掌握翻身拍背的方法1、協助患者Q2h翻身，做好皮膚護理。2、骶尾部使用水墊，易受壓部位涂沫賽膚潤。3、每班觀察患者皮膚情況。患者皮膚完整、無破損4、有腸粘連的風險——與患者長期臥床有關患者住院期間無發生護理相關原因引起的腸粘連1、指導患者加強床上活動，多翻身，加強肌肉鍛煉。2、每班觀察患者有無腹脹、排氣排便情況3、指導患者床上活動時用手捂住傷口，避免牽拉患者無腹脹當前第14頁\共有24頁\編于星期六\10點護理診斷護理診斷護理目標護理措施護理評價5、肺部感染——與患者長期臥床和肺部創傷有關1、患者掌握有效咳嗽、咳痰方法2、咳嗽、咳痰減少1、指導患者有效咳嗽、咳痰2、指導患者多做深呼吸，以鍛煉肺部功能3、遵醫囑予使用化痰藥物并觀察藥效，注意藥物的不良反應患者無發生肺炎6、有脫管的風險——與患者留置各種引流管有關1、患者無發生脫管2、患者及家屬知曉防脫管相關知識1、妥善固定各管道2、予病人及家屬防脫管宣教，并在床頭掛防脫管警示牌。患者各管道固定妥善，無發生脫管當前第15頁\共有24頁\編于星期六\10點護理診斷護理診斷護理目標護理措施護理評價7、焦慮——與對疾病的相關知識缺乏。和擔憂治療效果和預后有關患者對了解疾病相關知識和預后情況，減輕焦慮。1、與患者及家屬宣教疾病和預后的相關知識，解答其提出的疑問2、做好心理護理，多關心患者，給予患者鼓勵和支持3、指導家屬多陪護患者，分散患者對疾病的焦慮心情患者在家屬的陪護和醫護人員的治療和護理下減輕焦慮。8、營養不良——與手術創傷、術后長時間禁食有關及時跟蹤患者營養情況1、遵醫囑予靜脈補液補充能量，嚴格控制補液速度，準確記錄24小時出入量2、跟蹤患者體重變化3、注意患者的實驗室檢查結果。患者術后體重減輕1.5kg。當前第16頁\共有24頁\編于星期六\10點護理診斷護理診斷護理目標護理措施護理評價9、有尿瘺，腸瘺的風險——與手術后吻合口愈合及引流通暢有關患者腸瘺得到及時治療，無發生尿瘺。1、收集好大小便，避免浸漬。做好尿路造口和腸造口及周圍皮膚的護理。使用給皮膚保護粉和保護膜保護瘺口周圍皮膚。2、加強營養和保持引流管的通暢，靜脈補充營養(輸入白蛋白等)。3、做好心理護理，多關心患者，給予患者鼓勵和支持。指導家屬多陪護患者，分散患者對疾病的焦慮心情。腸瘺得到及時治療，無發生尿瘺。當前第17頁\共有24頁\編于星期六\10點護理診斷護理診斷護理目標護理措施護理評價10、低蛋白血癥——與手術流失，補充不足有關及時跟蹤患者檢驗結果1、協助病人取舒適體位，保持床單位干凈整潔無異物，鼓勵患者勤翻身，避免皮膚長時間受壓，必要時使用氣墊床。2、會陰部的水腫，每天可用50~52度的溫開水清洗2次，嚴重時可用50%硫酸鎂局部濕熱敷。3、遵醫囑正確實施治療，用藥及時，準確，安排合理，并觀察了解病人反應，輸入白蛋白時，遵醫囑使用利尿劑，排除過多的體液。患者水腫程度減輕，白蛋白有所上升。當前第18頁\共有24頁\編于星期六\10點各種引流管道的護理1、胃管的護理留置胃管的作用在于可以幫助胃腸減壓，從而避免患者出現腹壓過高。應注意應激性潰瘍的發生，保持每天觀察并記錄胃管引流是否通暢，負壓引流瓶所引出液體的量、顏色等，如引流出咖啡色樣液，報告醫生配合做相應處理。每天完成口腔護理，保持嘴唇濕潤，預防口腔感染，每天更換引流瓶。待4~5天腸鳴音恢復，肛門排氣后拔除胃管。拔管后1天指導患者進食流質、高營養飲食。飲食勿過熱過冷，宜少量多餐。1周后改為半流，2周后改為普食。2、雙側盆腔引流管的護理盆腔引流管用于引流盆腔內傷口的滲液，促進傷口愈合，同時觀察新膀胱有無漏尿，應每30~60分鐘擠壓1次，注意觀察引流出液體的顏色、性質和量，并做好記錄。每天更換引流袋，嚴格無菌操作，引流管接口處用無菌紗塊包裹并妥善固定。一般手術當天引流液較多（200~300ml），以后逐漸減少，若術后4~5天以后引流出液體較多，顏色為粉紅色時考慮為新膀胱漏尿。此時要及時檢查導尿管引流是否通暢，氣囊導尿管的氣囊有無破裂，尿管是否脫出，膀胱沖洗是否得當等。當前第19頁\共有24頁\編于星期六\10點各種引流管的護理一側盆腔引流管一般術后4~5天拔除，另一側可根據引流出的液體顏色、量，一般在術后1周左右拔除。3、雙側輸尿管支架的護理雙側輸尿管內的支架起到收集雙側腎臟的尿液、減少膀胱壓力并防止膀胱和輸尿管吻合口狹窄的作用、從腹壁處引出。此導管一旦脫落即難以重置，而且此管細、滑、而難固定，所以需要牢固固定并妥善處理，防止出現脫落或引流不暢的情況出現，要標記好雙側輸尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班觀察，防止位置改變。在協助患者翻身時，先托起引流管，避免拽、拉等動作，防止雙側輸尿管支架的脫出，必須保持導管通暢，避免牽拉致過早脫管，引起吻合口水腫和狹窄而使上尿路梗阻。為防止逆行感染，一般不做沖洗。如有血塊堵塞，需在無菌操作下抽吸或使用滅滴靈、生理鹽水沖洗，腎盂每次沖洗液不超過5~10ml，用力不能過大以防止逆流，如無異常，術后7~10天拔管。拔管前需做逆行造影，當前第20頁\共有24頁\編于星期六\10點各種引流管的護理證實輸尿管通暢，無吻合口漏方能拔管。4、氣囊導尿管的護理留置氣囊尿管的目的是使新膀胱切口愈合，尿管從尿道插入新膀胱引出尿液、腸液，根據引流顏色、性狀及時調整沖洗速度和沖洗液，術后早期常規勇生理鹽水持續沖洗膀胱外，每4~5小時用5%碳酸氫鈉250ml沖洗膀胱，以減少粘液分泌，防止粘液堵塞導管，用