腦和脊髓的被膜及腦脊液循環當前第1頁\共有44頁\編于星期四\11點由外向內，腦和脊髓表面包有硬膜、蛛網膜和軟膜三層被膜，具有支持、固定、保護腦和脊髓的作用。

一、腦和脊髓的被膜硬脊膜蛛網膜蛛網膜下隙軟腦膜神經根齒狀韌帶當前第2頁\共有44頁\編于星期四\11點硬膜外隙：硬脊膜與椎管內面骨膜或顱骨骨膜之間的狹窄間隙，內含疏松結締組織、脂肪、淋巴管、靜脈叢，呈負壓，有脊神經根通過，脊髓硬膜外間隙向上不通顱腔。臨床上在此腔進行硬膜外麻醉。硬膜下隙：硬膜與蛛網膜之間。蛛網膜下隙：蛛網膜與軟膜之間的腔隙，內有網狀相連的結締組織小梁，充滿腦脊液，脊髓蛛網膜下隙向上與腦蛛網膜下隙相通。

當前第3頁\共有44頁\編于星期四\11點腦脊液：充滿腦室系統、蛛網膜下隙和脊髓中央管內的無色透明液體，內含多種無機離子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴細胞。成人130ml左右。生產速度0.3-0.5ml/min，每日生成約500ml。腦脊液功能：對中樞神經系統起緩沖、保護、支持、運輸代謝產物和維持正常顱內壓作用。相當于外周組織中的淋巴。

二、腦脊液循環當前第4頁\共有44頁\編于星期四\11點脈絡組織：腦室的某些部位，軟腦膜及其血管與該部位的室管膜上皮共同構成脈絡組織。脈絡叢：脈絡組織的血管反復分支成叢，連同其表面的軟腦膜和室管膜上皮一起突入腦室而形成，是產生腦脊液的結構。當前第5頁\共有44頁\編于星期四\11點蛛網膜粒：蛛網膜在上矢狀竇兩側形成許多絨毛狀突起突入上矢狀竇內，腦脊液經這些蛛網膜粒滲入上矢狀竇內，回流入靜脈。

當前第6頁\共有44頁\編于星期四\11點腦脊液循環

左、右側腦室脈絡叢產生的腦脊液室間孔第三腦室脈絡叢產生的腦脊液＋第三腦室中腦水管當前第7頁\共有44頁\編于星期四\11點腦脊液循環

第四腦室第四腦室脈絡叢產生的腦脊液＋正中孔外側孔蛛網膜下隙上矢狀竇蛛網膜顆粒竇匯雙側橫竇頸內靜脈雙側乙狀竇當前第8頁\共有44頁\編于星期四\11點腦脊液循環

當前第9頁\共有44頁\編于星期四\11點一、適應癥1中樞神經系統炎性疾病，如懷疑顱內感染等的診斷。2.臨床懷疑蛛網膜下腔出血而頭CT尚不能證實或與腦膜炎等疾病鑒別有困難時。3.中樞神經系統惡性腫瘤，如腦膜癌病等。4.中樞神經系統血管炎，脫髓鞘疾病等的診斷及鑒別診斷。5.有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而懷疑為中樞神經系統疾病者。6.中樞神經系統疾病需椎管內給藥者。7.測量顱內壓或行動力學檢查以明確顱內壓高低；脊髓腔和靜脈竇的通暢情況。8.脊髓病變和多發性神經根病變的診斷及鑒別診斷。9.動態觀察CSF變化以判定病情、療效和預后。10.注入放射性核素行腦、脊髓掃描。當前第10頁\共有44頁\編于星期四\11點1.顱內壓明顯增高，或已有腦疝跡象，特別是懷疑后顱窩占位病變。2.穿刺部位有感染、脊柱結核或開放性損傷。3.血液系統疾病有出血傾向者，使用肝素等藥物導致的出血傾向者，血小板<50000/mm3者。4.脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態。5.開放性顱腦損傷等。二、禁忌癥當前第11頁\共有44頁\編于星期四\11點三、常見并發癥及處理腰椎穿刺后低顱壓頭痛

是最常見癥狀。發病機制：CSF放出過多引起顱內壓降低（腦脊液從硬脊膜漏出）癥狀：24小時出現，持續5-8天，嚴重的體位性頭痛是低顱壓的主要癥狀。處理：平臥，大量飲水，必要時補液。2.腰背部疼痛及根痛原因：可能與腰椎穿刺部位神經根后方受刺激有關，其發生原因與腦脊液從硬脊膜穿刺點漏出和在硬膜外聚集有關。癥狀可自行緩解。恰當選擇腰穿針型號可減少腰背痛的發生率。當前第12頁\共有44頁\編于星期四\11點3.干穿(未穿出腦脊液)通常由于患者腰穿時體位不正確(背部沒有完全屈曲,腰棘突間隙沒有完全變寬)和穿刺針方向不合適而導致穿刺針碰到骨質結構,受到正上/下方椎骨棘突或偏側上/下方關節突的阻擋,也可能會損傷椎間孔內的脊神經。4.腦疝最危險并發癥，易發生在顱內壓增高者。發病機制：可能與腰穿降低了脊蛛網膜下腔壓力有關。處理：需嚴格掌握腰穿適應癥,腦脊液放出量應限定在最小量。若顱內壓增高者必須腰穿時，一定在穿刺前應用脫水藥物。三、常見并發癥及處理當前第13頁\共有44頁\編于星期四\11點5.感染較少見原因：可能由于消毒不徹底或無菌操作不當，或局部有感染灶等引起。因此,強調操作過程的絕對無菌至關重要。6.蛛網膜下腔出血及硬膜下血腫

原因：損傷蛛網膜或硬膜的靜脈所致。出血量通常較少三、常見并發癥及處理當前第14頁\共有44頁\編于星期四\11點1．穿刺前首先需排除有無腰穿禁忌癥狀，檢查眼底，行頭部影像學檢查排除后顱窩腫瘤。向患者及家屬告知穿刺的目的以及可能出現的并發癥狀，取得患者及家屬同意，簽署腰椎穿刺告知書。2．囑患者排尿，檢查血壓、脈搏等生命體征，保證生命體征平穩。洗手，戴口罩帽子。3．檢查穿刺所需物品是否齊備，物品是否過期。4．擺放體位：患者通常左側臥位，屈頸屈髖屈膝，雙手抱膝，盡量使脊柱前屈。背部與檢查床垂直。5．穿刺部位的確定：取雙側髂嵴最高點連線與脊柱中線的交點，即腰3～4間隙作為常規穿刺點，也可選擇上下兩個間隙作為穿刺點。6．以穿刺點為中心，由內向外呈同心圓樣消毒，消毒范圍直徑約15cm，由助手打開穿刺包，術者戴無菌手套，檢查穿刺包內物品是否齊備，檢查穿刺針有無彎曲斷裂，針芯是否完好。然后由術者鋪無菌洞巾。四、操作步驟當前第15頁\共有44頁\編于星期四\11點7．用5ml注射器抽取2%的利多卡因在穿刺點局部作皮內及皮下麻醉，之后將針頭垂直刺入韌帶，回吸無血液，邊退針邊注入麻醉劑，行逐層浸潤麻醉。8．麻醉生效后，術者左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，針尖斜面向上，針頭垂直或略向頭部傾斜刺入，當有落空感后，進針深度成人約4～6cm，兒童約2～4cm，拔出針芯，有腦脊液流出。若穿刺不成功或有阻力，可將穿刺針退至皮下，重新調整穿刺角度后刺入。9．穿刺成功后囑患者放松雙腿，助手打開測壓包，術者取出測壓管進行腦脊液壓力測定。若需行壓頸實驗，則由助手輪流按壓雙側頸靜脈。10．測壓后留取腦脊液標本3～5ml送檢。11．標本留取后還納針芯，穿刺部位再次由助手消毒后，拔出穿刺針，局部紗布覆蓋并用膠布固定。12．囑患者去枕平臥4～6小時。四、操作步驟當前第16頁\共有44頁\編于星期四\11點當前第17頁\共有44頁\編于星期四\11點腰椎穿刺術當前第18頁\共有44頁\編于星期四\11點腦脊液檢查當前第19頁\共有44頁\編于星期四\11點一、歷史已有100多年的歷史.首先是顯微鏡下作細胞學的檢測.其后開展有：

病原菌的培養.生化成分的測定.免疫成分的測定.基因水平的檢測.當前第20頁\共有44頁\編于星期四\11點二、一般檢查（一）壓力正常人壓力（側臥位）80-180mmH2O；>200mmH2O提示顱內壓增高見于：顱內感染、腫瘤、外傷、靜脈竇血栓形成、良性顱內壓增高等<70mmH2O稱為顱內壓降低見于：低顱壓綜合征、脫水、休克、脊髓蛛網膜下腔梗阻，CSF漏等當前第21頁\共有44頁\編于星期四\11點二、一般檢查：（一）壓力：奎肯試驗（壓頸試驗）：壓迫頸部觀察壓力變化。壓頸試驗前應先作壓腹試驗壓頸試驗：頸靜脈，單側，10-15秒陽性意義：蛛網膜下腔完全梗阻或不完全梗阻，脊髓腫瘤，脊膜炎，椎管腫瘤等。（顱內壓增高或懷疑后顱窩腫瘤，進行此實驗）當前第22頁\共有44頁\編于星期四\11點(二)理學檢查1．顏色正常CSF為水樣無色透明液體病理情況下可有以下改變：①紅色：主要見于穿刺損傷、蛛網膜下腔出血或腦室出血。鑒別：三管實驗法：穿刺損傷第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淺，離心后上清液則無色透明。如為蛛網膜下腔出血或腦室出血，三管均呈血性，離心后上清液為淡紅色或黃色。當前第23頁\共有44頁\編于星期四\11點②黃色：常見于陳舊性蛛網膜下腔出血。通常蛛網膜下腔出血4~8小時后即呈黃色,48小時最深,至3周左右消失.梗阻性黃變癥:見于椎管梗阻(如髓外腫瘤),同時CSF蛋白顯著升高,當蛋白升高超過1.5g/L時,CSF可呈黃變癥.黃變程度與CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黃變越明顯.③云霧狀，嚴重者如米湯樣乳白色：見于化膿性腦膜炎。

當前第24頁\共有44頁\編于星期四\11點CSF黃變癥的鑒別________________________________________________黃變程度腰穿動力學CSF紅C蛋白________________________________________________梗阻性黃變癥最顯著椎管有梗阻(完無最顯著↑全.或部分)出血性黃變癥中度無梗阻大量輕.中度↑________________________________________________

當前第25頁\共有44頁\編于星期四\11點

2．透明度正常腦脊液清晰透明。病毒性腦炎、流行性乙型腦炎、CSF清晰透明或微濁；結核性腦膜炎CSF呈毛玻璃樣混濁，纖維蛋白膜形成；化膿性腦膜炎時，呈乳白色混濁，似洗米水樣。當前第26頁\共有44頁\編于星期四\11點3．凝固性正常腦脊液放置后不發生凝固。①化膿性腦膜炎時，CSF靜置1～2h即可出現凝塊或沉淀；②結核性腦膜炎時，CSF靜置12～24h可在液面形成薄膜，取此膜涂片查結核桿菌陽性率高。

當前第27頁\共有44頁\編于星期四\11點(三)化學檢查1．蛋白質定性（Pandy試驗、潘氏試驗）、定量試驗【參考值】Pandy試驗：多為陰性或弱陽性定量試驗:不同部位腦脊液蛋白含量—————————————————

部位蛋白含量(g/L)—————————————————腦室0.05~0.15腦池0.1~0.25腰部脊髓蛛網膜下腔

0.15~0.45—————————————————當前第28頁\共有44頁\編于星期四\11點

正常CSF蛋白成分絕大部分為白蛋白，而球蛋白僅微量(不超過0.05g/L),沒有纖維蛋白原。混入血液時CSF蛋白含量的計算：有損傷或其它情況使血液CSF時，CSF蛋白含量隨之升高，掩蓋了真正的CSF蛋白含量，應減去血液混入的蛋白含量。當前第29頁\共有44頁\編于星期四\11點血液混入的蛋白含量的估計___________________________________紅C數量增加蛋白量750~1000/ul0.01g/L5000/ul0.04g/L10000/ul0.15g/L100000/ul1.40g/L___________________________________當前第30頁\共有44頁\編于星期四\11點【臨床意義】蛋白含量增高見于：

1）中樞神經系統的炎癥，化膿性腦膜炎顯著增高，結核性腦膜炎中度增高，病毒性腦膜炎輕度增高；2）腦出血或蛛網膜下腔出血；3）中樞神經系統癌腫及轉移癌；4）脊髓壓迫癥；5）吉蘭-巴雷綜合征等；蛋白含量減低見于：營養不良等

當前第31頁\共有44頁\編于星期四\11點2．葡萄糖定量

【參考值】成人2.5～4.5mmoL／L腦脊液中葡萄糖的正常范圍為血糖的50％～70％。【臨床意義】①化膿性腦膜炎：腦脊液中糖含量可顯著減少甚至無糖，糖含量正常不能完全排除細菌感染；②結核性腦膜炎：糖減少不如化膿性腦膜炎顯著；

③腦腫瘤、腦膜腫瘤（如腦膜白血病）糖含量降低④病毒性腦膜炎則糖含量基本正常。葡萄糖含量增高：糖尿病當前第32頁\共有44頁\編于星期四\11點3．氯化物測定

【參考值】成人120～130mmol／L

正常腦脊液氯化物約為血漿氯化物含量的1.2－1.3倍。【臨床意義】①結核性腦膜炎時腦脊液中氯化物明顯減少，可降至120mmol／L以下；化膿性腦膜炎時減少，但不如結核性腦膜炎明顯，多為102～116mmol／L。②低氯血癥時。當前第33頁\共有44頁\編于星期四\11點(四)顯微鏡檢查1．細胞計數正常CSF中無RBC，僅少量白細胞。【參考值】成人(0～5)×106／L

當前第34頁\共有44頁\編于星期四\11點

2．細胞分類【參考值】多為淋巴細胞和單核細胞。【臨床意義】

當WBC>10×106／L，即有意義。當前第35頁\共有44頁\編于星期四\11點(1)感染：①化膿性腦膜炎細胞數顯著增多常

>500×106/L，可達數干甚至上萬×106/L，以中性分葉核為主；②結核性腦膜炎細胞數中度增多，常<500×106／L，早期以中性分葉核為主，很快轉為淋巴細胞增多，③病毒性腦炎、腦膜炎細胞數僅輕度增加，以淋巴細胞為主。

當前第36頁\共有44頁\編于星期四\11點(2)腫瘤：腦瘤病人CSF中細胞總數正常或輕度增多，以淋巴細胞為主，可找到腫瘤細胞；腦膜白血病及轉移癌，細胞總數增多，可見白血病細胞或癌細胞；(3)顱內寄生蟲病：可見嗜酸性粒細胞增多，離心沉淀鏡檢可找到病原體。(4)蛛網膜下腔出血：為均勻血性腦脊液，除紅細胞明顯增加外，還可見各種白細胞。當前第37頁\共有44頁\編于星期四\11點

常見中樞神經系統疾病的腦脊液檢查特點（略）當前第38頁\共有44頁\編于星期四\11點

(一)病原學檢查1.病毒性檢測：通常采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測病毒抗體：如HSV、EB、CMV等。標準：檢測到IGM抗