概述按照Hohl的統計，脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可導致不同程度的關節面壓縮和移位。外側平臺受累最為多見，約為55%~70%，單純內側平臺損傷約占10%~23%，而雙髁受累的有10%~30%。治療的關鍵是保持肢體的力線和關節面的平整。應該早期被動活動預防粘連。當前第1頁\共有33頁\編于星期五\12點相關解剖內側平臺：大、低、凹。比外側堅固外側平臺：小、高、凸當前第2頁\共有33頁\編于星期五\12點損傷機制內外側應力——內外翻軸性壓縮力軸性壓縮力+內外側應力低能量損傷高能量損傷當前第3頁\共有33頁\編于星期五\12點膝關節的支持結構當前第4頁\共有33頁\編于星期五\12點膝關節的基本結構

膝關節是人體最大且構造最復雜，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨構成，損傷機會亦較多的關節。當前第5頁\共有33頁\編于星期五\12點輔助結構（1）半月板：由2個纖維軟骨板構成，墊在脛骨內、外側髁關節面上，半月板外緣厚內緣薄。內側半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關節囊纖維層和脛側副韌帶相連。外側半月板：呈“O”字形，外緣的后部與腘繩肌腱相連。作用：有加深關節窩，緩沖震動和保護膝關節的功能。膝關節（2）翼狀襞：在關節腔內，位于髕骨下方的兩側，含有脂肪的鄒襞，填充關節腔。作用：增大關節穩固性，有緩沖震動的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：位于股四頭肌腱與骨面之間。作用：具有減少腱與骨面之間相互摩擦。（4）加固關節的韌帶：①、前后交叉韌帶：位于關節腔內，分別附著于股骨內，側髁與脛骨髁間隆起。作用：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側副韌帶：位于膝關節外側稍后方。膝關節起于：股骨外側髁；止于：腓骨小頭。作用：從外側加固和限制膝關節過伸。③、脛側副韌帶：位于膝關節的內側偏后方。起于：股骨內側髁；止于：脛骨內側髁。作用：從內側加固和限制膝關節過伸。④、髕韌帶：位于膝關節的前方，為股四頭肌腱延續部分。起于：髕骨；止于：脛骨粗隆。作用：從前方加固和限制膝關節過度屈。當前第6頁\共有33頁\編于星期五\12點骨折分型常用的分型有AO分型和Schatzker分型當前第7頁\共有33頁\編于星期五\12點Schatzker分型當前第8頁\共有33頁\編于星期五\12點Schatzker分型Schatzker分型比較合理、臨床應用較廣泛，它歸納總結了以前的分類方法，將其分為6種骨折類型：Ⅰ型：外側平臺的劈裂骨折，無關節面塌陷。總是發生在松質骨致密，可以抵抗塌陷的年輕人。若骨折有移位，外側半月板常發生撕裂或邊緣游離，并移位至骨折斷端。當前第9頁\共有33頁\編于星期五\12點Schatzker分型Ⅱ型：外側平臺的劈裂塌陷，是外側屈曲應力合并軸向載荷所致。常發生在40歲左右或年齡更大的年齡組。在這些人群中，軟骨下骨骨質薄弱，使軟骨面塌陷和外髁劈裂。當前第10頁\共有33頁\編于星期五\12點Schatzker分型Ⅲ型：單純的外側平臺塌陷。關節面的任何部分均可發生，但常常是中心區域的塌陷。根據塌陷發生的部位、大小及程度，外側半月板覆蓋的范圍，可分為穩定型和不穩定型。后外側塌陷所致的不穩定比中心性塌陷為重。當前第11頁\共有33頁\編于星期五\12點Schatzker分型Ⅳ型：內側平臺骨折，因內翻和軸向載荷所致，比外側平臺骨折少見得多。常由中等或高能量創傷所致，常合并交叉韌帶、外側副韌帶、腓神經或血管損傷。因易合并動脈損傷，應仔細檢查患者，包括必要時采用動脈造影術。當前第12頁\共有33頁\編于星期五\12點Schatzker分型Ⅴ型：雙髁骨折，伴不同程度的關節面塌陷和移位。常見類型是雙髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。在高能量損傷患者，一定要仔細評估血管神經狀況。當前第13頁\共有33頁\編于星期五\12點Schatzker分型Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。常見于高能量損傷或高處墜落傷。X線檢查常呈“爆裂”樣骨折以及關節面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴重損傷，包括出現筋膜間室綜合征和血管神經損傷。當前第14頁\共有33頁\編于星期五\12點預后因素關節面壓縮的程度脛骨髁骨折線的范圍和分離程度干骺端粉碎和分離程度軟組織的完整性當前第15頁\共有33頁\編于星期五\12點臨床表現及診斷傷后膝關節腫脹疼痛，活動障礙，應注意詢問受傷史，是外翻或內翻損傷、是高能量還是低能量損傷。體檢可發現主動活動受限，被動活動時膝部疼痛，脛骨近端和膝部有壓痛。應注意檢查軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經功能狀態。若有開放傷口，應查清其與骨折端和膝關節的關系。膝關節正位及側位X線片常可以清楚地顯示平臺骨折。當無法確定關節面粉碎程度或塌陷的范圍時，或考慮采用手術治療時，可行CT或MRI檢查。當末梢脈搏搏動有變化或高度懷疑有動脈損傷時，可考慮行血管造影術。當前第16頁\共有33頁\編于星期五\12點治療治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復位，恢復膝關節面的平整，糾正膝外翻或內翻畸形，減少創傷性關節炎的發生；早期活動關節，減少或預防粘連發生。當前第17頁\共有33頁\編于星期五\12點非手術治療包括閉合復位，骨牽引或石膏制動。盡管避免了手術治療的危險，但卻易造成膝關節僵硬和對線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側平臺骨折。相對適應癥包括：⑴無移位的或不全的平臺骨折；⑵輕度移位的外側平臺穩定骨折；⑶某些老年人骨質疏松患者的不穩定外側平臺骨折；⑷合并嚴重的內科疾病患者；⑸醫師對手術技術不熟悉或無經驗；⑹有嚴重的、進行性的骨質疏松患者；⑺脊髓損傷合并骨折患者；⑻某些槍傷患者；⑼嚴重污染的開放骨折；⑽感染性骨折患者；當前第18頁\共有33頁\編于星期五\12點非手術治療保守治療可使用可控制活動的膝關節支具。對粉碎性骨折或不穩定骨折可采用骨牽引治療。保守治療的目的不是使骨折獲得解剖復位，而是恢復軸線和關節活動。采用骨牽引治療粉碎骨折時，在牽引下早期進行膝關節屈曲活動是有益的。根據臨床體征、癥狀和骨折愈合的放射學表現，傷后可用膝關節鉸鏈支具治療3~6周，但8~12周內仍勿負重，直到骨折獲得牢固的愈合為止。當前第19頁\共有33頁\編于星期五\12點手術治療

手術原則任何導致關節不穩定的脛骨平臺骨折需要手術治療最佳的關節適合性只能通過手術獲得關節骨塊穩定固定和解剖復位是關節軟骨再生的必要條件若一期手術困難，應骨牽引或僅固定關節部分，二期固定骨干部分當前第20頁\共有33頁\編于星期五\12點手術治療手術的絕對適應癥開放脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折合并急性筋膜間隔綜合征或急性血管損傷當前第21頁\共有33頁\編于星期五\12點手術治療手術的相對適應癥大多數移位的雙髁骨折移位的內髁骨折導致關節不穩定的外側平臺骨折當前第22頁\共有33頁\編于星期五\12點手術時機開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷，需要緊急手術治療。若屬多發創傷的一部分，應待患者全身情況允許后盡早手術。在危重患者，或軟組織損傷重的患者，可采用經皮或局限切口對關節面進行固定，并結合臨時使用關節橋接外固定架，使這些嚴重損傷得以穩定。外固定架或牽引能比較有效地恢復長度和對線，減少骨折端的后傾和移位。若屬單純的閉合骨折，手術時間主要取決于軟組織狀況，其次是能否獲得適當的放射學檢查，以及手術小組的經驗和適當的內固定物。如無禁忌證，盡早手術是可取的，但必須明確軟組織損傷情況。在高能量損傷所致骨折的患者，肢體廣泛腫脹，直接暴力作用于脛骨近端的前方，可致脛前軟組織損傷。此種情況下，必須慎重考慮用鋼板螺絲釘內固定，手術可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進行。當前第23頁\共有33頁\編于星期五\12點手術治療術前計劃對比較復雜的骨折應制定術前計劃。可拍對側膝關節X線相作為模板。牽引下的X線片可減少折塊間重疊，更易于觀察骨折形態。術前的繪圖，可以推斷出解決問題的最好方法，將減少術中軟組織剝離，縮短手術時間，明確是否需要植骨并選擇合適的內固定物，以最大限度地改善手術效果。當前第24頁\共有33頁\編于星期五\12點手術切口除外有其他特殊情況，一般應把整個患肢和同側髂嵴都進行消毒、鋪單，并使用消毒的止血帶。術中應用C臂影像增強器進行監測。根據骨折累及內髁或外髁的情況，可采用內側或外側的縱切口。應避免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。對于雙髁骨折，建議采用膝前正中縱切口。其優點是暴露充分，對皮瓣的血供損傷小，而且若需晚期重建，亦可重復使用此切口。當前第25頁\共有33頁\編于星期五\12點手術固定原則手術內固定的目的首先要恢復膝關節的力線，其次要盡量解剖復位脛骨平臺關節面。脛骨平臺骨折手術復位固定后，不允許存在膝關節內外翻畸形。對于單純劈裂的骨折塊，一定要做到解剖復位堅強內固定。對縱向劈裂的骨折塊，除用拉力螺釘加壓固定外，一般需要附加支撐鋼板固定。對于粉碎塌陷的脛骨平臺骨折，即使關節面不能完全解剖復位，膝關節對位也不允許出現內外翻畸形。當前第26頁\共有33頁\編于星期五\12點手術固定原則鎖定鋼板對減少手術創傷，維持關節復位后的關節力線有其特有的技術優勢。脛骨平臺后方的塌陷骨折一定要有良好的復位，并用支撐鋼板固定，通常需在脛骨后緣附加切口進行單獨操作固定。混合型外固定架對于開放性骨折的固定有其獨特優勢。對粉碎性脛骨近端骨折，應用混合型外固定架進行功能復位，維持膝關節力線也是一個良好的選擇。對于脛骨平臺塌陷骨折復位后出現的骨缺損，應該應用人工骨、自體骨或異體骨進行填充植骨。當前第27頁\共有33頁\編于星期五\12點術中合并損傷的處理原則血管損傷：高能量損傷，特別是SchatzkerIV、V、VI型損傷則有可能并發腘動脈或腘動脈分支處的斷裂。最基本的臨床檢查是評估末梢脈搏情況。若對血管的完整性存在懷疑，明智的做法是進行血管造影術，以除外隱匿性血管損傷。血管損傷的治療取決于缺血的嚴重程度和骨折后的時間。若末梢脈搏搏動良好，應首先固定骨折。若動脈損傷診斷明確后，應立即重建血液循環，進行臨時性的動脈血流轉路或行血管修補術，常需靜脈移植或人工血管移植來進行動脈修補。無論何時，均應同時修補受損的靜脈。對缺血時間超過6小時，再灌注后筋膜間室內張力增加或有廣泛軟組織損傷者，應積極行筋膜切開減張術。當前第28頁\共有33頁\編于星期五\12點術中合并損傷的處理原則韌帶損傷：脛骨平臺骨折合并膝關節韌帶損傷比較多見，但對其發生率和嚴重性常常估計不足。臨床研究表明，多達1/3的平臺骨折合并有韌帶損傷。主要包括：內側副韌帶損傷、半月板撕裂、前交叉韌帶（ACL）損傷。此外，若存在有腓骨頭骨折或髁間棘骨折，亦應高度懷疑有韌帶撕裂。對膝關節韌帶損傷伴有較大的撕脫骨折塊應行一期手術修補已達成共識。在對骨折進行可靠固定后要早期積極進行膝關節的功能鍛煉，即使存在未修復的韌帶損傷，也不應影響膝關節的早期活動。即使患者存在膝關節不穩定，膝關節韌帶二期重建的前提條件也是需要關節本身有良好的活動度。當前第29頁\共有33頁\編于星期五\12點術后處理與康復閉合骨折內固定術后應靜脈使用頭孢菌素24小時，開放骨折術后應再加用氨基苷類抗生素。常規放置引流管1~2天。下肢關節內骨折的治療特點是早期活動和遲延負重。若固定較穩定，建議使用CPM機，可增加關節活動、減輕肢體腫脹，改善關節軟骨的營養。對于SchatzkerI、II、III型骨折，一般4~6周可以部分負重，三個月時允許完全負重。對高能量損傷者，軟組織包被的情況可影響膝關節活動恢復的時間和范圍。無論何時，即使活動范圍不大，也應盡可能使用CPM。一般患者完全負重應在術后3個月左右，此時X線相上應出現骨折牢固愈合的證據。當前第30頁\共有33頁\編于星期五\12點并發癥脛骨平臺骨折術后并發癥分為兩類。一類是早期并發癥，包括：復位不全、深靜脈血栓形成、感染；另一類是晚期并發癥，包括：骨不愈合、內植物失效、創傷后骨關節炎等。當前第31頁\共有33頁\編于星期五\12點并發癥1.感染最常見也是最嚴重的并發癥之一。常常因對軟組織損傷的程度估計不足，通過挫傷的皮膚進行不合時宜的手術切口，并做廣泛的軟組織剝離來放置內固定物，