肺結節的

影像診斷和鑒別診斷

2015.6業務學習當前第1頁\共有133頁\編于星期六\10點

肺良惡性結節的鑒別診斷

1．1結節的大小、形態和密度

當前第2頁\共有133頁\編于星期六\10點引言肺結節是指肺實質內單發園形或類園形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結腫大。目前普遍接受以3cm為界限，因肺癌TNM分期的T1是以3cm為界，大于3cm的病灶稱為腫塊。

當前第3頁\共有133頁\編于星期六\10點1．1．1結節的大小

較小的結節更有可能為良性,小于1cm的結節85%為良性，小于2cm的結節約60%為良性。大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。當前第4頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第5頁\共有133頁\編于星期六\10點1．1．2結節的形態

分葉狀邊緣多表明為惡性結節

,肺癌常見深分葉狀邊緣，錯構瘤可見淺分葉

,毛刺的邊緣提示惡性結節，約90%有毛刺的結節為惡性結節。邊緣光滑銳利提示良性結節，如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結核球等。當前第6頁\共有133頁\編于星期六\10點1．1．3結節的密度

3．1．3．1磨玻璃密度

局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期

,也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內積血。磨玻璃影可進展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內見實性結節，結節周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”。“暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎為結節周圍血管受侵犯引起出血。

當前第7頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第8頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第9頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第10頁\共有133頁\編于星期六\10點1．1．3．2結節內鈣化灶鈣化可能是良性結節的一個表現，但沒有鈣化并不能說明結節的良惡性，況且惡性結節亦可見鈣化，關鍵要看鈣化的形狀和分布。分層狀、爆米花狀鈣化或環狀孤形鈣化是良性鈣化的特征，；偏心性、無定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結節鈣化，少數惡性結節可見多量鈣化；消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉移可見鈣化。當前第11頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第12頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第13頁\共有133頁\編于星期六\10點1．1．3．3脂肪密度結節內見脂肪密度提示良性結節，50%錯構瘤在薄層CT上見到脂肪密度，膽固醇肺炎也可見脂肪密度。當前第14頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第15頁\共有133頁\編于星期六\10點1．1．3．4空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，此征要與肺結核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強掃描，裂隙周圍為干酪性物質不強化，空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強化

當前第16頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第17頁\共有133頁\編于星期六\10點1．1．3．5空洞

肺癌的空洞：厚壁偏心（遠端偏心）性空洞，內壁見結節，少數洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結節。結核球的空洞近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周圍常見結核病灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內壁光滑。肺轉移瘤可發生空洞。空洞內壁較光滑，洞壁可厚薄不均。韋格氏肉芽腫的空洞壁多數較薄，但外壁邊緣常較清楚，治療后空洞可縮小或消失。當前第18頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第19頁\共有133頁\編于星期六\10點1．2結節的倍增時間倍增時間是指腫瘤體積或細胞增加1倍的時間，工作中常常把球形病灶的直徑增加25%所需的時間作為倍增時間。良惡性結節的倍增時間存在差異，惡性結節的倍增時間為40-360天，良性結節為小于1個月或大于16個月，一般認為，孤立性肺結節超過2年無變化時，不必再作進一步評價。不同類型的肺癌其倍增時間不同，小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約為90天，大細胞癌約為120天，腺癌約為150-180天。

1肺良惡性結節的鑒別診斷當前第20頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第21頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第22頁\共有133頁\編于星期六\10點不同病變的結節其血供來源和血供多少有不同，肺癌、肺結核球和炎性假瘤是肺內最常見的結節。

1肺良惡性結節的鑒別診斷1．3肺癌、肺結核球和炎性假瘤螺旋CT動態增強掃描的表現當前第23頁\共有133頁\編于星期六\10點1．3．1肺癌的強化表現

3．3．1．1肺癌的強化形式

均勻性強化、不均勻性強化和環狀強化。環狀強化有兩種表現：①腫瘤中央不強化，僅周邊強化，中央不強化代表腫瘤壞死；②腫瘤中央和周邊都強化，但周邊強化非常顯著，呈環狀強化，周邊顯著環狀強化部分為肺不張，中央部強化為腫瘤本身強化。

當前第24頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第25頁\共有133頁\編于星期六\10點1．3．1．2肺癌的強化程度及與時間的關系

肺癌的強化多為中度和高度強化，肺癌最高強化值區域開始出現在一分鐘內，平均32秒。當前第26頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第27頁\共有133頁\編于星期六\10點1．3．2肺結核球的強化表現

肺結核球增強掃描多數無強化，因球內干酪性物質不強化，少數結核球呈環狀強化，主要是包膜的強化。當前第28頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第29頁\共有133頁\編于星期六\10點1．3．3炎性假瘤的強化表現

炎性假瘤的強化多呈顯著高度強化，強化后的CT值都超過100Hu，常在120Hu以上，炎性假瘤動態增強掃描最高強化值開始出現的時間有差異，可在1分鐘內，也可在1分鐘后，3例的時間分別為32秒、33秒和122秒，

當前第30頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第31頁\共有133頁\編于星期六\10點2.孤立性肺結節的影像特征2.1常見肺結節的影像特征當前第32頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1外圍型肺癌

2．1．1．1分葉征

分葉征是外國型肺癌的重要征像，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤各個方向生長速度不均衡，也與肺的支架結構制約有關。

當前第33頁\共有133頁\編于星期六\10點

當前第34頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第35頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．2毛刺征毛刺征是指結節邊緣多數的線條狀影，呈放射狀或毛刺狀，腫瘤細胞向各個方面蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結締組織增生。當前第36頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第37頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第38頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第39頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．3棘狀突起是指結節邊緣呈尖角狀突起，病理基礎是腫瘤發育先端的浸潤性生長，是分葉的一部分，是在分葉的基礎上向外先行浸潤的腫瘤組織，也有可能是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。當前第40頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第41頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第42頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．4血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現為結節附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位，是腫瘤瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結構的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。

當前第43頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第44頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第45頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第46頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第47頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．5胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影。主要病理基礎是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連；瘤體內反應性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結構傳導到游離的臟層胸膜而引起凹陷。線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現為局部向病灶側移位

當前第48頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第49頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第50頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第51頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第52頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第53頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第54頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．6癌性淋巴管炎腫瘤內側與肺門之間、腫瘤與胸壁之間或腫瘤旁的肺紋理增多、呈線狀或網狀。腫瘤向淋巴管轉移主要有三種途徑：①縱隔肺門淋巴結轉移，使癌細胞逆行通過淋巴系統向肺內淋巴管擴展；②肺毛細血管內的多發癌栓子通過毛細血管向血管周圍的淋巴管擴展；③從隔肌或胸壁胸膜直接浸潤淋巴系統。當前第55頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第56頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第57頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．7支氣管空氣征

支氣管空氣征是指結節內見到充氣的支氣管，為氣體密度小管影，多見于腺癌，癌細胞沿著肺的支架結構呈狀壁生長，肺的支架結構未破壞，腫瘤內的支氣管結構仍保存。

當前第58頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第59頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第60頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．8空泡征空泡征為腫瘤內小的低密度影，一個或多個，是未閉塞的小支氣管或肺泡,為癌細胞呈狀壁生長，部分肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內的纖維組織或疤痕組織的牽拉而擴張。當前第61頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第62頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第63頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第64頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．9癌性空洞肺癌中央缺血壞死，壞死物經支氣管排出形成厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。少數肺癌的空洞較薄,但始終存在洞壁厚薄不均，壁上有結節。當前第65頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第66頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第67頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．10肺癌的鈣化原因可能是腫瘤內血供障礙，管養不良，細胞壞死而發生鈣化；也可能是腫瘤自身的內分泌功能（如粘液腺癌）使腫瘤內鈣質沉著；亦可能是腫瘤間質化生為成骨細胞而發性骨化；多呈散在沙粒狀鈣化。結節狀鈣化可能是腫瘤在生長過程中將肺內原有的鈣化包裹在瘤體內。當前第68頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第69頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第70頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．1．11局灶磨玻璃影肺癌早期可表現為局部淡薄密度增高影，反映腫瘤細胞沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基質彈力框架仍存在，血管背景依然存在。局灶磨玻璃影經過一定時間可以增大，也可變為混雜磨玻璃影，病灶內出現斑點狀或條狀密度影，為肺泡塌陷及纖維化所致，表現為不均勻較低密度結節；腫瘤進一步發展，實性部分增多，稱半磨玻璃密度結節，即實性結節周圍見“暈征”。腫瘤進一步發展可呈完全實質性結節。當前第71頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第72頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第73頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第74頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第75頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．2肺結核球2．1．2．1干酪性結核球周邊為纖維包膜，包膜內為干酪性壞死物質。呈圓形或多邊形，邊緣清楚，球內可見鈣化，球周邊可見環形鈣化，少數結核球干酪壞死不均勻或不徹底，中央可見孤線樣強化，以及周邊環形包膜強化。當前第76頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第77頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第78頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第79頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．2．2肉芽腫性結核球由多數小的結核結節灶互相融合，邊緣毛糙不規則，干酪壞死不明顯時，密度均勻，病灶的內側常有低密度的干酪壞死灶。當前第80頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第81頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第82頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第83頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．3肺炎性假瘤

肺炎性假瘤是由炎性細胞組成的肉芽腫。常呈三角形、楔形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻。CT增強掃描呈高度均勻性強化，可壞死形成空洞，少數炎性假瘤邊緣毛糙不規則，肺炎性假瘤也可多發。當前第84頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第85頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第86頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第87頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第88頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第89頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．4真菌性肉芽腫

常為隱球菌和曲菌感染。結節周圍環繞著較低密度影，稱“暈征”。由于血管受侵犯引起結節周圍出血，可壞死形成空洞，空洞的內壁常光滑，若空洞內出現含氣新月征或洞內見球形病灶，則提示真菌感染。當前第90頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第91頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第92頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第93頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．5球形肺不張

為非節段性肺不張，與胸積液和胸膜增厚有關，胸積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷，萎陷的肺組織向上或向下卷曲或折疊，并緊貼周圍含氣肺的表面或卷入含氣的肺組織內，部分為臟層胸膜所包裹而形成球形改變。近肺門側邊緣模糊，可見多數條狀支氣管、血管影與結節相連，稱“慧尾征”。附近血管和支氣管彎曲呈孤形走向，CT掃描結節顯著高度強化。當前第94頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第95頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．6肺錯構瘤肺錯構瘤包含肺的所有成份，但構成成份的數量、排列和分化程序異常,分為軟骨型錯構瘤和纖維型錯構瘤。40-60歲多見,影像學表現為肺實質結節,邊緣清楚，可有淺分葉,可見脂肪密度，軟骨型錯構瘤可見“爆米花”樣鈣化,增強CT掃描強化不明顯.當前第96頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第97頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第98頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第99頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第100頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．7單發肺轉移瘤有胸外惡性腫瘤病史25~46%為肺轉移瘤，無惡性腫瘤病史0.4%~9.0%。邊緣清楚,多數無分葉和毛刺。可有鈣化，多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉移,可發生空洞，洞壁可厚薄不均，但內壁較光滑.當前第101頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第102頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第103頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第104頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第105頁\共有133頁\編于星期六\10點2．1．8肺梗死肺梗死是肺動脈栓塞所繼發的肺改變,表現為局部肺組織實變,呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門,實變的肺組織可壞死，形成空洞，空洞在短期內變化大.常見下肢深靜脈血栓形成,肺動脈腔內充盈缺損。肺栓塞10聯征當前第106頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第107頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第108頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第109頁\共有133頁\編于星期六\10點2.孤立性肺結節的影像特征2．2少見肺結節的影像特征當前第110頁\共有133頁\編于星期六\10點2．2．1膽固醇肺炎

為內源性脂質肺炎，是類脂質在肺內沉積所致,表現為肺內實質性結節或腫塊

,見類脂肪的低密度，增強掃描無明顯強化。

當前第111頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第112頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第113頁\共有133頁\編于星期六\10點2．2．2肺硬化性血管瘤

肺泡上皮細胞增生

,病理特點是纖維組織進行性增生硬化代替了肺泡結構，毛細血管嵌入致肺泡出血，含鐵血黃素沉著

,最后肺泡壁硬化完全閉塞，形成瘤樣結構

.影像學特點：橢圓形結節，密度均勻，近葉間裂或肺門附近；CT增強掃描明顯強化;病灶邊緣出現點狀血管斷面與病灶邊緣貼邊表現，近肺門的病灶可顯示肺內血管分支與病灶邊緣相連。當前第114頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第115頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第116頁\共有133頁\編于星期六\10點2．2．3肺隔離癥

先天性肺發育異常

,發育異常的肺組織與正常支氣管樹和肺動脈無關連，其血供來自體循環的異常血管。分肺葉內型和肺葉外型，好發于下肺葉后基底段,大體病理分實質性和囊性兩種，以囊性多見.影像學表現：下肺后基底段囊性或實質性結節或腫塊。囊性病變邊緣清楚，單囊或多囊，CT增強掃描無強化；實質性病變邊緣不規則，但病灶周圍或附近可小囊狀改變。異常血管是本癥特征性表現，常來自胸降主動脈或腹主動脈.當前第117頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第118頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第119頁\共有133頁\編于星期六\10點2．2．4肺動靜脈瘺

又稱肺動靜脈畸形，肺動靜脈瘺是肺動脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，先天性或胸部創傷引起。先天性患者是由于肺血管末稍微血管環發育缺陷，形成薄血管囊，由于長期處于肺動脈壓力的沖擊，隨著年齡的增長，血管囊擴張增大。影像學特征：單發類圓形結節，結節的內側肺可見粗大的供血動脈和引流靜脈，供血的肺動脈與肺門相連，CT增強掃描，結節與供血的肺動脈同步顯著均勻強化。當前第120頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第121頁\共有133頁\編于星期六\10點當前第122