腎病綜合征高凝機制及抗凝治療演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期四\21點腎病綜合征高凝機制及抗凝治療當前第2頁\共有46頁\編于星期四\21點主要內容

NS血栓的高發性和危害性NS血栓的機制NS血栓的診斷NS血栓的治療預防當前第3頁\共有46頁\編于星期四\21點靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動脈血栓腎病綜合征并發血栓80%的PE有DVT50%DVT有無癥狀PE當前第4頁\共有46頁\編于星期四\21點NS血栓的發生率薈萃1975～1994年16個研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28當前第5頁\共有46頁\編于星期四\21點StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并發腎靜脈血栓的發生率當前第6頁\共有46頁\編于星期四\21點研究者NSRVT發生率（%）MNRVT發生率（%）欒曉晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07228.6研究者NSPE發生率（%）MNPE發生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳楠（2001）543259.3---NS并發血栓的國內研究當前第7頁\共有46頁\編于星期四\21點最新研究：膜性腎病VTE發生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29

平均每例2.2處血栓當前第8頁\共有46頁\編于星期四\21點肺動脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數（%）N=17RVT+下腔靜脈11（64.7%）RVT4（23.5%）腘靜脈1（5.9%）未發現血栓1(5.9%)總數16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29

當前第9頁\共有46頁\編于星期四\21點不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發血栓(n=43)FSGS并發血栓(n=11)腎靜脈19（44%）0腎動脈01下腔靜脈100股靜脈22腘靜脈22

PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413；張炯，CNDT,2010;19:401當前第10頁\共有46頁\編于星期四\21點并發VTE的常見腎臟病原發性

膜性腎病（MN）局性節段腎小球硬化（FSGS）微小病變（MCN）膜增殖性腎炎（MPGN）IgA腎病（IgAN）繼發性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變溶血尿毒癥綜合征壞死性血管炎當前第11頁\共有46頁\編于星期四\21點主要內容

NS血栓的高發性和危害性NS血栓的機制NS血栓的診斷NS血栓的治療預防當前第12頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第13頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第14頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第15頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第16頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第17頁\共有46頁\編于星期四\21點主要內容

NS血栓的高發性和危害性NS血栓的機制NS血栓的診斷NS血栓的治療預防當前第18頁\共有46頁\編于星期四\21點NS并發血栓癥狀隱匿33例并發RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29

當前第19頁\共有46頁\編于星期四\21點透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359當前第20頁\共有46頁\編于星期四\21點

重大栓塞(肺循環50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無癥狀栓塞

–

右心室擴張–

肺動脈高壓肺栓塞的臨床表現當前第21頁\共有46頁\編于星期四\21點NS伴以下癥狀應高度考慮血栓：一側腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側肢體周徑不對稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克、咯血等（PE）動脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）當前第22頁\共有46頁\編于星期四\21點NS血栓的確診：影像學檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影當前第23頁\共有46頁\編于星期四\21點腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓當前第24頁\共有46頁\編于星期四\21點CTA示肺動脈栓塞（箭頭所示）當前第25頁\共有46頁\編于星期四\21點主要內容

NS血栓的高發性和危害性NS血栓的機制NS血栓的診斷NS血栓的治療預防當前第26頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第27頁\共有46頁\編于星期四\21點IMN預防性抗凝KIDIGO指南WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy.(2C)TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndrome、proteinuria>10g/d、BMI>35kg/m2，priorhistoryofthromboembolism、prolongedimmobilization當前第28頁\共有46頁\編于星期四\21點腎病綜合征患者抗凝治療時機高志華,等.中國老年學雜志,2015,(12):3460-3462有中心靜脈導管、血栓栓塞病史、長期臥床或有血栓形成癥狀者出現明確抗凝適應證，如房顫等腎病綜合征伴以下至少1項高危因素，考慮抗凝治療：血清白蛋白≤20g/L纖維蛋白原≥600mg/dl血紅蛋白>160g/L，血小板>300×109/LAT-Ⅲ<20mg/dl血漿Ｄ-二聚體>0.5mg/dl抗心磷脂抗體、狼瘡性抗凝物質陽性者一旦血栓形成，應立即抗凝治療以下患者，若無抗凝禁忌證，應考慮抗凝治療：當前第29頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第30頁\共有46頁\編于星期四\21點NS并發血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴重病例才溶栓疑診VTE，即應給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應選普通肝素）推薦24h內開始口服華法林監測凝血指標，確保抗凝有效足夠療程：至少3-6m，直至NS緩解去除誘因及原發病的治療內科住院患者VTE預防的中國專家建議AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)當前第31頁\共有46頁\編于星期四\21點VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現休克與低血壓者）且無溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經導管給藥2h給藥法：r-tPA50mg；鏈激酶150萬u持續靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預計生存期1y經導管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側、伴ARF、伴腔靜脈血栓當前第32頁\共有46頁\編于星期四\21點預防性抗凝指征膜性腎病伴嚴重NSNS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L

抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質陽性者有中心靜脈導管者有血栓栓塞病史長期臥床吳燕，胡偉新等，CNDT，2010當前第33頁\共有46頁\編于星期四\21點當前第34頁\共有46頁\編于星期四\21點低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素86U/Kgbid;或達肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手術或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內開始口服華法令當前第35頁\共有46頁\編于星期四\21點44例治療后血栓消失2m內血栓消失比例：91%當前第36頁\共有46頁\編于星期四\21點肝素抗凝方案肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000UIV,后續以18U/Kg/h或1300U/h速度持續靜脈泵入APTT延長倍當前第37頁\共有46頁\編于星期四\21點肝素類藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導的血小板減少癥（HIT）長期應用有導致骨質疏松的風險NS時血ATIII明顯下降時，抗凝療效降低當前第38頁\共有46頁\編于星期四\21點華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國內一般從3mg開始，視INR值調整劑量治療初始聯合應用LMWH至少5天，在國際標準化比值(INR)穩定并大于2.0后（連續2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態性造成華法林劑量個體差異大可以基因型為依據實現華法林的個體化治療當前第39頁\共有46頁\編于星期四\21點華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風險增加需頻繁監測INR患者使依從性差華法林

血栓華法林

出血劑量血栓出血治療窗窄Anselletal.Chest2004;Hirshetal.Chest2004當前第40頁\共有46頁\編于星期四\21點華法林治療凝血功能監測INR未達標前應每天監測INR，連續2天INR穩定在2～3后，每周監測2-3次持續1-2周如果結果穩定可再減少監測次數INR值持續穩定，監測次數可減少到1次/4周。如果需要調節劑量時，仍需重新密切監測INR當前第41頁\共有46頁\編于星期四\21點新型抗凝藥物的作用靶點TFPI(tifacogin)磺達肝癸鈉(fondaparinux)

(間接Xa因子抑制劑）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban

達比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&