2023/6/61重點項目醫院感染管理策略

感染管理科

2023/6/62一、導尿管相關尿路感染的預防與控制措施尿路感染（UTI）是最常見的醫院感染類型之一，在醫院感染類型之第二位，75%～80%與留置導尿管相關。導尿管相關感染中，絕大多數為無癥狀性菌尿，撥管后易于控制，少數患者出現尿路感染癥狀。在有癥狀的尿路感染中，上尿路感染以腎盂腎炎多見；下尿路感染主要為急性膀胱炎，其他還包括附睪炎，前列腺炎，嚴重者可產生菌血癥和敗血癥。2023/6/63（一）、感染控制的宣傳教育1、定期對醫務人員進行的宣教。2、定期公布導尿管相關尿路感染（UTI）的發生率。2023/6/64（二）、插管前的準備1、盡量避免不必要的留置導尿；只有在必須時才使用插管，并盡早撥除。不能因為病人護理上的方便就采取插管。2、仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用。3、根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16F，女性選14F。2023/6/65（三）、插管時的措施1、規范手衛生和戴手套的程序；2、常規的消毒方法：用0.1%的新潔爾滅或0.5%碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：2023/6/662.1男性：1）戴無菌手套，先消毒外陰，消毒棉球消毒陰囊和陰莖（自根部向尿道口擦拭消毒），然后用無菌紗布包住陰莖將包皮向后推，露出尿道口，自尿道口，由內向外旋轉擦拭消毒，注意包皮及冠狀溝的消毒。每一個消毒棉球只用一次；2）打開無菌導尿包，更換另一付無菌手套，以無菌紗布包住陰莖并向上提起，使之與腹壁呈60°角，將包皮向后推，露出尿道口，消毒棉球消毒尿道口和龜頭。每一個消毒棉球不能重復使用。2023/6/672.2女性：1）戴無菌手套，先消毒外陰，其原則由外向內，自上而下，依次消毒陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口,每一個消毒棉球只用一次；2）打開無菌導尿包，更換另一付無菌手套，由內向外，按順序消毒：尿道口——兩側小陰唇——尿道口。每一個消毒棉球不能重復使用。2023/6/683、插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；4、對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。5、正確固定導尿管，避免滑動或牽拉。2023/6/69（四）、插管后的預防措施1、留置導尿必須無菌、連續密閉的尿液引流系統通暢。2、不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口，除非要進行膀胱沖洗。3、如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查；4、導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管；2023/6/6105、疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗；6、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后還需消毒；7、患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；8、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染；2023/6/6119、懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；10、長期留置導尿管病人，定期更換導尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；11、疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管；12、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。2023/6/612二、導管相關血流感染的預防與控制措施

血管內留置導管廣泛用于各臨床科室，尤其是重癥病人。因導管插入、護理等不當，導致導管相關性血液感染（CR-BSI）十分常見，部份病人因此死亡。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院具體情況，特制度預防CR-BSI措施如下：

2023/6/613（一）、插管前的準備1、外周靜脈置管：1．1導管選用聚氨酯類優質中性導管，輸入的藥液滲漏至血管外引起組織壞死者，避免使用鋼針；1．2留置靜脈選擇成人應盡選用上肢靜脈而少用下肢靜脈，以減少靜脈炎和感染，小兒應盡量選用頭皮、手、腳部位的靜脈，少用腿、臂或肘窩處；2023/6/6142、中心靜脈插管：2．1導管選用單腔的中心靜脈導管，除非病人情況必須用多腔導管；4歲以下患兒宜選用植入式中心靜脈導管；2．2決定穿刺部位要權衡利弊后選擇合適的穿刺點，即在減少感染發生的同時，要考慮減少或避免其他并發癥如氣胸、空氣栓塞或血栓形成等,盡可能選擇鎖骨下靜脈,而少用頸靜脈等；2023/6/615（二）、插管時的預防控制措施1、操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣；2、深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，置管部位應鋪大無菌單；3、認真執行手消毒程序，戴無菌手套，置管過程中手套意外破損應立即更換；4、插管過程中嚴格遵循無菌操作技術；2023/6/6165、使用的醫療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒；6、穿刺部位要選用適當的消毒劑消毒皮膚。消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅；7、穿刺部位碘伏消毒，再用透明膜覆蓋。8、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應進行置管操作。2023/6/617（三）、插管后的預防控制措施1、用無菌紗布或專用透明膜覆蓋穿刺點2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換；3、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；2023/6/618（三）、插管后的預防控制措施4、病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；5、輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；6、靜脈所給藥物混合的準備與質量控制：藥液混合時嚴格遵循無菌技術操作規程，檢查輸液瓶是否有裂隙、藥液是否澄清等；2023/6/619（三）、插管后的預防控制措施7、外周靜脈留置時間成人每48~72小時更換注射部位。8、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點；；9、懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；10、由經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理；11、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。2023/6/620（四）、循證醫學不推薦的預防措施1、不提倡常規對拔出的導管尖端進行細菌培養，除非懷疑有CR-BSI；2、不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；3、不要常規使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI；4、不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI；5、不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；2023/6/621三、手術部位感染的預防與控制措施

手術部位感染（SSIs）是外科患者最常見的醫院感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，占全部感染的15%，其不僅增加醫療費用，延長住院時間，而且導致死亡率和再次住院率都顯著高于沒有感染者。正確預防降低手術切口的感染率，促進手術后傷口的愈合，減少醫療費用。2023/6/622（一）、手術前患者的準備1、做好術前準備工作，積極治療及或糾正可引起感染的疾病或危險因素，使病人處于最佳狀態，如糾正低氧血癥、低蛋白血癥、控制病人血糖、改善營養不良狀況、提高機體抵抗力；2、盡量縮短擇期手術的術前住院日，減少醫院內固有致病菌定植于病人的機會；。2023/6/623（一）、手術前患者的準備3、若無禁忌癥，術前應洗澡；4、避免不必要的術前剃毛，毛發不影響手術視野時不需剃毛。必須剃毛時，首選不損傷皮膚的方法如電動剃刀去毛，必須采用一次性的刀片。剃毛須在手術開始前在手術室進行；5、對于腸道手術需要做腸道準備的患者，應口服抗菌藥物。2023/6/624（二）、手術工作人員的準備1、進入手術室前應修剪指甲，除去各類手部飾品，不可涂指甲油；2、正確穿戴口罩、帽子、手術衣、無菌手套和規范的外科刷手；3、患有明顯皮膚感染的工作人員，在未治愈前不應進行手術操作。。2023/6/625（三）、手術中的預防控制措施

1、需應用抗菌藥物預防感染者，給藥時機為關健，必須在術前半小時開始給藥，手術時間超過所用藥物血清半衰期的2倍以上（通常為3h），術中應該補充一個劑量，一般應短期使用，擇期術后原則不必再用，最長不得超過48h，合理進行預防用藥，選藥品種及其他相關要求詳見《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《應用抗菌藥物防治外科感染指導意見（草案）》；

2023/6/626（三）、手術中的預防控制措施

2、正確消毒手術部位的皮膚；3、盡量采取加溫措施，保持病人正常體溫；4、對糖尿病和血糖不穩定者應在圍術期監測并采取措施保持血糖穩定；5、減少手術室內空氣中塵埃粒子和細菌濃度，如控制手術室內人員數量、保持手術室出入門關閉狀態、減少人員出入、避免不必要的走動和交談；2023/6/627（三）、手術中的預防控制措施6、需引流的切口，首選閉式引流；7、盡量縮短手術持續時間。嚴格遵守手術中無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血，切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切；8、感染性和非感染性病人應該在不同的手術室內進行，如果選擇同一手術室應該先非感染性后感染性或在感染性病人手術后徹底清潔消毒手術房間才可進行非感染病人手術；9、特殊感染病人（如氣性壞疽等）手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定，手術后徹底清潔消毒手術房間；10、手術過程中手套意外破損應立即更換。2023/6/628（四）、手術后的預防控制措施1、加強術后護理；2、換藥應遵循“先清潔切口、再污染切口、最后感染切口”的次序；3、手術后24~48h內須用敷料覆蓋封閉的傷口，應嚴密監視切口變化情況并及時報告給主管醫生；4、、對無敷料的開放性傷口不可用水沖洗；5、嚴格執行手衛生規范。2023/6/629（五）、其他措施1、對醫務人員進行預防控制措施的宣教；2、監測、分析、報告手術部位感染。2023/6/630四、醫院內肺炎的預防與控制措施醫院獲得性肺炎（HAP），又稱醫院內肺炎（NP），是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）尤為嚴重。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，預防HAP/VAP措施如下：2023/6/6311、如無禁忌證，應將床頭抬高30--45°；2、對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次；3、鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動；4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；5、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣；2023/6/6326、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規則；7、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道；2023/6/6338、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；9、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：2023/6/6349．1消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次9．2耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，清洗消毒后干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。9．3不必對呼吸機的內部進行常規消毒。2023/6/63510、不宜常規采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP/VAP；11、盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和/或制酸劑；12、對于粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，包括安置于單間病房，醫務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；13、有關預防措施對全體醫務人員定期進行宣教。2023/6/636醫院內肺炎和呼吸機相關肺炎

診斷、嚴重程度評估和抗感染治療

2023/6/6372008年美國CDC停止使用nosocomicalpneumonia這個詞使用“醫療相關感染”（healthcare–associatedinfection）或縮寫為HAI，不再使用nosocomial（醫院內的）一詞醫院獲得性肺炎也改用醫療相關肺炎（healthcare–associatedpneumonia），英文縮寫仍為HAP，停止使用nosocomicalpneumonia一詞372023/6/63838Diagnosis

診斷2023/6/6392023/6/6Dr.HUBijie39肺部感染臨床診斷困難：

“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫隱源性機化性肺炎過敏性肺曲霉菌病肺泡蛋白沉積癥結締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤白血病肺內浸潤2023/6/64040呼吸道分泌物細菌檢查

要重視定量或半定量培養HAP特別是VAP痰標本病原學檢查的問題主要是假陽性；培養結果意義的判斷需參考細菌濃度；要常規作血培養（敏感性<25%;陽性也可能肺外感染)

咳痰標本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經驗性治療失敗后，應盡早衡量利弊開展稍帶創傷的病原學采樣技術如PSB采樣和防污染BAL。ICH應重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時經支氣管肺活檢甚至開胸活檢。2023/6/6412023/6/6Dr.HUBijie41臨床肺部感染指數（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區域發熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數)>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細菌培養1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發現相同細菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP(PuginJ,etal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129)2023/6/64242特殊和危重病例的快速結果當天涂片報告次日初步培養結果：有無細菌生長，大致細菌種類和濃度24～48h藥敏結果（可能尚無細菌鑒定）縮短時間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進報告形式與發送方式微生物實驗室需要改變流程2023/6/64343Severityassessment

嚴重度評估2023/6/64444重癥肺炎標準

次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補液主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發展？2023/6/64545Antimicrobialtherapy抗感染治療2023/6/6462023/6/6Dr.HUBijie462023/6/6Dr.HUBijie46醫院內肺炎的病原構成

病原體構成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<12023/6/64747HAP或VAP初期經驗性抗生素治療

（早發、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬2023/6/64848MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素90天內用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區或病區的抗生素耐藥率較高出現HAP的危險因素

90天內住院時間≥2天居住在養老院或護理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內進行慢性透析家庭清創家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療2023/6/64949HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療

（晚發、MDR危險因素）可能的病原體