頸動脈狹窄的腦血管造影前后循環側枝代償弓上造影左側椎動脈造影顱外頸動脈閉塞后的側枝循環右側頸總動脈造影顯示通過甲狀腺上動脈及舌動脈向對側頸外及頸內動脈供血顱內外頸動脈的串聯病變Roleofarteriographyintheselectionofpatients

腦血管造影的技術目標準確確定頸動脈狹窄的程度識別串聯式病變(例如在頸動脈虹吸部或在顱內循環）評估已存在的及潛在的側支循環通道識別同時存在的病理變化——利用非創傷性檢查方法檢查可能存在困難缺血性腦血管病

腦血管造影的技術要點開始前的準備了解局部相關解剖知識了解造影的目的制定造影的計劃與過程有足夠的設備可供選擇能夠掌握終止造影的時機038－inch導絲以提供足夠的支撐力Simmons導管超選頸動脈——利用非創傷性檢查方法檢查可能存在困難VA進入即可SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）采用等滲或低滲的造影劑顱外頸動脈閉塞后的側枝循環右側頸總動脈造影顯示通過甲狀腺上動脈及舌動脈向對側頸外及頸內動脈供血采用等滲或低滲的造影劑SuperiorArchLine全身體檢以除外并發疾病必要時給予補充液體及藥物ModifiedJR4、ModifiedJR4、TypeIIIArch缺血性腦血管病

腦血管造影的技術要點弓上大血管發自主動脈弓的不同角度注射造影劑時造成導管彈跳需要特殊的導管頭端扭轉技術術前準備臨床病史:indication體格檢查：詳細的神經系統及血管系統檢查全身體檢以除外并發疾病知情同意書實驗室檢查術前準備術前6小時禁食水但目前即使全麻患者也提倡可以服藥，<200ml鎮靜劑，魯米那肌注碘過敏試驗腹股溝備皮術中監護生命體征監測心律、血壓、氧飽和度建立靜脈通道必要時給予補充液體及藥物經常進行神經系統體檢SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）全身體檢以除外并發疾病TypeIIArch關鍵在于旋轉前將導絲頭端撤至SM導管的二級彎曲2根血管可以發自同一平面的不同角度必要時給予補充液體及藥物采用等滲或低滲的造影劑許多并發癥都是與穿刺部位相關的InferiorArchLine關鍵在于旋轉前將導絲頭端撤至SM導管的二級彎曲ModifiedJR4、Wende,1969SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）ICAC2死亡率:1/100,000回撤SM導管時，順時針旋轉導管形成反向完全能夠掌握終止造影的時機在推送導管時，應注意導絲位置的改變，必要時向前輸送導絲至頸外動脈對血流淤滯的小血管進行選擇造影更應注意順時針方向旋轉——鎖骨下動脈超選但目前即使全麻患者也提倡可以服藥，<200mlLAO–顯示主動脈弓及大血管開口血管造影的麻醉局麻首選，1%利多卡因局部浸潤全麻：兒童不能配合昏迷患者煩躁、模糊不能配合需要很好減影，如3D-DSA動脈穿刺穿刺部位：股動脈,腋動脈,肱動脈,橈動脈股動脈穿刺更為安全確認正確的穿刺位置許多并發癥都是與穿刺部位相關的穿刺及導管鞘置入位置：腹股溝韌帶下方3-4cm切開：3-5mm 穿刺：30-45度夾角避免夾層:完全無阻力,必要時透視檢查導管鞘置入必須在導絲導引下保證操作系統內的持續灌注是至關重要的股髂動脈扭曲頸動脈狹窄造影注意點在確認血管無狹窄前不能盲目通過狹窄導絲帶引下到達主動脈弓弓上造影頸總動脈造影鎖骨下動脈造影主動脈弓造影導絲引導導管輸送與撤回導管選擇:有側孔的導管：豬尾巴必須完全位于升主動脈內合理的透視角度左前斜：導管被完全打開順流的主動脈弓造影可以指導進一步超選InadequaterotationAdequaterotationLAO–顯示主動脈弓及大血管開口RAO–顯示鎖骨下動脈開口Anatomicassessment主動脈弓鈣化主動脈－髂動脈阻塞性病變主動脈弓逆鐘向轉位弓上大血管的扭曲程度大血管起點處嚴重狹窄可免除進一步的選擇性插管近端嚴重狹窄或閉塞弓上血管的超選造影腦功能障礙，失語、偏癱、失明保證操作系統內的持續灌注是至關重要的弓上大血管發自主動脈弓的不同角度準確確定頸動脈狹窄的程度順時針方向旋轉——鎖骨下動脈超選isovist280伊索顯德國先靈公司必須完全位于升主動脈內Dilenge1966顱內外頸動脈的串聯病變股動脈,腋動脈,肱動脈,橈動脈InferiorArchLine頸動脈狹窄的腦血管造影順流的主動脈弓造影可以指導進一步超選近端血管痙攣阻斷血流時不造影——利用非創傷性檢查方法檢查可能存在困難評估已存在的及潛在的側支循環通道腦功能障礙，失語、偏癱、失明——利用非創傷性檢查方法檢查可能存在困難TypeIIIArchSimmons導管超選頸動脈TypeIIIArch采用等滲或低滲的造影劑主動脈弓分型SuperiorArchLineCCALineInferiorArchLineTypeIArchTypeIIArchTypeIIIArch主動脈弓分型大血管均發自上弓上線附近（在CCA直徑2倍內）使用單彎導管(HN1,vertebral,JR4)I型主動脈弓簡單導管單彎獵人頭JudkinsRight4ModifiedJR4、Vertebral以獵人頭進行超選避免過度扭曲導管注射造影劑以確認血管位置緩慢回撤導管至左側CCA或鎖骨下動脈I型主動脈弓的超選頸動脈超選單彎導管能夠較為容易地進入頸總動脈：80-85%一般使用0.035-inch導絲，也可使用0.038－inch導絲以提供足夠的支撐力在導絲的支撐下，將導管緩慢向前輸送至頸總動脈在推送導管時，應注意導絲位置的改變，必要時向前輸送導絲至頸外動脈所有超選最好都能在路圖狀態下進行椎動脈超選椎動脈超選：后循環癥狀開口無狹窄主動脈弓的后面觀弓上大血管發自主動脈弓的不同角度2根血管可以發自同一平面的不同角度主動脈弓的解剖變異Ⅱ型主動脈弓Ⅲ型主動脈弓Acute－anglevessel？深吸氣使血管變直變長頸部向對側旋轉在推進導管同時扭轉導管間歇咳嗽更換導絲或導管緩慢回撤導管至左側CCA或鎖骨下動脈全身體檢以除外并發疾病在推進導管同時扭轉導管進入血管后，回撤導管使其前進順時針方向旋轉——鎖骨下動脈超選需要特殊的導管頭端扭轉技術TypeIIIArch股動脈,腋動脈,肱動脈,橈動脈大血管均發自上弓上線附近（在CCA直徑2倍內）ModifiedJR4、Omnipaque300,NycomedOmnipaque300,Nycomed在推送導管時，應注意導絲位置的改變，必要時向前輸送導絲至頸外動脈使用單彎導管(HN1,vertebral,JR4)大血管均發自上弓上線附近（在CCA直徑2倍內）035-inch導絲，也可使用0.ICAC2弓上大血管發自主動脈弓的不同角度isovist280伊索顯德國先靈公司Headhuntervs.順時針方向旋轉——鎖骨下動脈超選關鍵在于旋轉前將導絲頭端撤至SM導管的二級彎曲III型主動脈弓

FutilitywithHeadhunter過度扭轉導管導管位置不穩定需要進行反復的操作注射造影劑時造成導管彈跳造成內膜下夾層復合彎曲導管需要特殊的導管頭端扭轉技術要求能精確的控制導管頭端最佳的造影導管TypeIIandIIIarchesBovinearchLearningcurveSimmons導管超選頸動脈在進行弓上血管超選前需進行頭端扭轉進入血管后，回撤導管使其前進向前推送導管使其撤離血管三種頭端扭轉技術左鎖骨下動脈降主動脈主動脈瓣Simmons導管頭端扭轉利用降主動脈成形在降主動脈內推送導管的同時回撤導絲導管頂住主動脈壁的同時推送并順時針方向旋轉導管關鍵在于旋轉前將導絲頭端撤至SM導管的二級彎曲利用降主動脈成形270度旋轉導管進行導管重塑形利用降主動脈成形弓上大血管超選LAO–顯示主動脈弓及大血管開口Bovinearch股動脈,腋動脈,肱動脈,橈動脈TypeIIIArch關鍵在于旋轉前將導絲頭端撤至SM導管的二級彎曲isovist280伊索顯德國先靈公司導管貼壁緊的情況下注射造影可能引起夾層回撤SM導管時，順時針旋轉導管形成反向完全藥物毒性引起腎病的第二位原因SuperiorArchLine在進行弓上血管超選前需進行頭端扭轉在導絲的支撐下，將導管緩慢向前輸送至頸總動脈在推進導管同時扭轉導管——利用非創傷性檢查方法檢查可能存在困難近端血管痙攣阻斷血流時不造影進入血管后，回撤導管使其前進Dilenge1966緩慢回撤導管至左側CCA或鎖骨下動脈TypeIIArch注射造影劑的同時，推進導管使其從右側頸總動脈退出需要特殊的導管頭端扭轉技術SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）弓上大血管超選弓上大血管超選進入無名動脈后：扭轉SM2導管順時針方向旋轉——鎖骨下動脈超選逆時針方向旋轉——頸總動脈超選回拉導管使其深入超選的血管弓上大血管超選進入無名動脈后：扭轉SM2導管順時針方向旋轉——鎖骨下動脈超選逆時針方向旋轉——頸總動脈超選回拉導管使其深入超選的血管弓上大血管超選利用左鎖骨下動脈塑形利用主動脈瓣塑形回撤SM導管時，順時針旋轉導管形成反向完全注射造影劑的同時，推進導管使其從右側頸總動脈退出SM導管可形成反向彎曲并進入左側頸總動脈SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）Headhuntervs.Simmonds導管的穩定性血管能否完全顯影內膜下注射——夾層成功率：50-70%vs.90%超選后導管的輸送導管選擇與比較造影位置正側位雙斜位造影位置L-VA：LAO45°或RAO30°R-VA：LAO顱內循環評估——顱外腦血管病造影分析的重要部分腦實質期造影成功的腦血管造影完全的超選腦血管造影及清晰的影像學能確立顱內外血管病變一次完成血管造影準確確定頸動脈狹窄的程度III型主動脈弓

FutilitywithHeadhunter需要很好減影，如3D-DSATypeIArch頸動脈狹窄的腦血管造影Omnipaque300,NycomedModifiedJR4、關鍵在于旋轉前將導絲頭端撤至SM導管的二級彎曲主動脈－髂動脈阻塞性病變能夠掌握終止造影的時機AdequaterotationHeadhuntervs.顱內外頸動脈的串聯病變TypeIIIArch注射造影劑時造成導管彈跳臨床病史:indicationVisipaque,Nycomed進入血管后，回撤導管使其前進對血流淤滯的小血管進行選擇造影更應注意LAO–顯示主動脈弓及大血管開口2根血管可以發自同一平面的不同角度035-inch導絲，也可使用0.血管造影并發癥AuthorNo.并發癥(%)暫時永久死亡Tonnis1958312550.730.240.23Wende1961372711.300.100.16Dilenge1966435401.200.100.15

No.并發癥(%)暫時永久死亡總計神經疾病患者423951.190.090.111.39腦血管病患者39732.12.41.96.4血管造影并發癥Wende,1969危險因素高齡患者嚴重的粥樣硬化癥狀性心血管病患者急性蛛網膜下腔出血血管發育不良Ehlers-DanlosSyndrome偏頭痛危險因素動脈穿刺與動脈鞘置入操作時間導管交換的次數導管的大小、尺寸導管操作的程度使用造影劑量穿刺引起的并發癥夾層狹窄及血管閉塞假性動脈瘤血管周圍血腫，破裂進入后腹膜、腹腔出血、血腫噴血好導絲進入無阻力壓迫確實張力包扎導管導絲引起并發癥血管損傷、夾層血栓栓塞血管痙攣導管或導絲扭結導絲帶導管持續滴注導管不要太遠ICAC2VA進入即可注意導管導絲形態注射造影劑導管貼壁緊的情況下注射造影可能引起夾層近端血管痙攣阻斷血流時不造影造影劑離子型造影劑:60%泛影葡胺非離子型造影劑：高滲Omnipaque300,Nycomed等滲isovist280伊索顯德國先靈公司Visipaque,Nycomed造影劑相關并發癥造影劑過敏發生率:0.02-3%絕大多數是暫時性死亡率:1/100,000發生率與造影劑量相關Can’tbeexcludedbyallergictest035-inch導絲，也可使用0.BovinearchLAO–顯示主動脈弓及大血管開口isovist280伊索顯德國先靈公司識別串聯式病變(例如在頸動脈虹吸部或在顱內循環）LAO–顯示主動脈弓及大血管開口準確確定頸動脈狹窄的程度ModifiedJR4、SM重塑形

反向彎曲（8字塑形）SuperiorArchLine弓上造影左側椎動脈造影臨床病史:indication與氮質血癥、糖尿病、造影劑過量有關藥物毒性引起腎病的第二位原因回撤SM導管時，順時針旋轉導管形成反向完全對血流淤滯的小血管進行選擇造影更應注意必要時給予補充液體及藥物能夠掌握終止造影的時機Simmons導管超選頸動脈頸動脈狹窄的腦血管造影需要特殊的導管頭端扭轉技術臨床病史:indication高滲造影劑破壞血腦屏障高滲引起血管擴張頭痛，發熱感高滲造影劑造成血管內皮細胞皺縮，血腦屏障開放造影劑外溢，對比增強－出血？造影劑毒性作用腦功能障礙，失語、偏癱、失明驚厥、癲癇腎臟毒性造影劑腎病造影劑相關性腎病肌酐增加≥25%與氮質血癥、糖尿病、造影劑過量有關藥物毒性引起腎病的第二位原因目前尚無有效治療方法造影劑損害的思考采用等滲或低滲的造影劑稀釋造影劑是可取的對血流淤滯的小血管進行選擇造影更應注意近端血管痙攣或造影管阻斷血流時注意，如：肋間動脈造影造成截癱成人診斷性腦血管造影的質量改進指南LAO–顯示主動脈弓及大血管開口采用等滲或低滲的造影劑關鍵在于旋轉前將導絲頭端撤至SM導管的二級彎曲造影劑外溢，對比增強－出血？全身體檢以除外并發疾病