（優選）病毒性心肌炎伴三度房室傳導阻滯當前第1頁\共有28頁\編于星期五\20點【提綱】病情簡介知識回顧護理問題護理措施4123當前第2頁\共有28頁\編于星期五\20點【病情簡介】2床羅兆彩，女，80歲，務農，新農合醫保高血壓病毒性心肌炎?三度房室傳導阻滯患者約自9小時前被家屬發現獨自趴在衛生間，意識不清，家屬呼喊后，意識轉清，但手足出現無力，隨即在家屬幫助下平臥在床，2小時后再次自床摔倒在地，并出現右側面部腫脹，口角出現出血，意識不清，被送入肥東縣人民醫院后，急診行頭顱CT提示腔隙性腦梗塞，腹部彩超提示膽囊結石，行心電圖提示三度房室傳導阻滯，行血常規見白細胞為34.08

*10~9/L，在當地未做特別處理后急送入我院急診，積極給予參附、頭孢唑虧及地塞米松等對癥處理，現轉入我科。體溫：39.4℃

脈搏：106次/分

呼吸：22次/分

血壓：122/74，神志不清，精神差，呼吸平穩，五官端正，頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音租，未及明顯肝細濕羅音，心律不齊，約62bpm，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。當前第3頁\共有28頁\編于星期五\20點【輔助檢查】血鉀的變化時間7.153:4110:0619:417.168:517.1710:47鉀化驗值（mmol\L）3.112.973.553.415.0當前第4頁\共有28頁\編于星期五\20點【輔助檢查】

急診心功能

項目結果(IU\L)參考范圍AST131.9↑14--36CK-MB18↑0--16CK984↑30--135LDH799↑313-618當前第5頁\共有28頁\編于星期五\20點【輔助檢查】其他檢查超敏肌鈣蛋白7月15號9:010.387ug\L12:060.310ug\LBNP7280pg\ml當前第6頁\共有28頁\編于星期五\20點

WBC34.08*10~9/L↑【輔助檢查】

尿潛血3+尿蛋白2+

心電圖血常規尿常規三度房室傳導阻滯當前第7頁\共有28頁\編于星期五\20點【輔助檢查】當前第8頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理和治療】醫囑予特級護理，重癥監護，氧氣3L/分吸入，血壓監護，囑患者絕對臥床休息，動態監測患者心電圖、心肌酶及各化驗值演變。予體外除顫電極，雙側床攔監測。嚴密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、體溫、神志、尿量、電解質。準確記錄出入量。遵醫囑予補鉀、抗感染、護胃、營養心臟等對癥治療。當前第9頁\共有28頁\編于星期五\20點【相關知識回顧】病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是一種與病毒感染有關的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，是最常見的感染性心肌炎。近年來隨著檢測技術的提高，發現多種病毒可引起心肌炎，其發病率呈逐年增高趨勢，是遍及全球的常見病和多發病。當前第10頁\共有28頁\編于星期五\20點臨床癥狀和體征1.病毒感染史

50%～80%的患者有過發熱、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀2.癥狀

多數患者癥狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車禍死亡或死于其他疾病尸解時發現有心肌炎的病理改變。少數患者由于病變彌漫，出現大面積心肌壞死而呈暴發性發作，表現為急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發癥狀，常訴心悸、乏力、胸悶、頭暈等，嚴重者可出現暈厥或阿-斯綜合征當前第11頁\共有28頁\編于星期五\20點臨床癥狀和體征3.體征

(1)心律失常：最常見，且常是引起患者注意的首發表現。各種心律失常都可出現，以期前收縮最常見，其次為房室傳導阻滯。嚴重心律失常是造成猝死的主要原因。

(2)心率改變：可見與體溫不成比例的持續性竇性心動過速，若表現為心動過緩則應注意是否存在房室傳導阻滯。

(3)心音改變：第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴重時可出現奔馬律。

(4)雜音：心尖區可聞及收縮期吹風樣雜音，與發熱、貧血所致血流速度加快以及心腔擴大有關；雜音強度多不超過3級，病情好轉后多可消失。

(5)心臟擴大：輕癥患者心臟不擴大或擴大不明顯，重者心臟明顯擴大。

(6)心力衰竭：重癥患者可出現急性心力衰竭，甚至出現心源性休克。當前第12頁\共有28頁\編于星期五\20點診斷依據1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2.心臟擴大（胸部X線片、超聲心動圖檢查具有一種表現）。3.心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯的ST-T改變持續4天以上伴動態變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右束支或左束支阻滯，期前收縮，心動過速，低電壓及異常Q波。4.CKMB升高或心肌肌鈣蛋白（CTNI或CTNT）陽性。具備以上2項可臨床診斷為心肌炎。發病同時或發病1-3周有病毒感染的證據更支持診斷。當前第13頁\共有28頁\編于星期五\20點治療1.充分休息、防止過度勞累

本病一經確診，應立即臥床休息，休息的目的是減輕心臟負擔，防止心臟擴大2.藥物治療

(1)應用改善心肌細胞營養與代謝藥物：該類藥物包括維生素C、維生素B、輔酶A或肌苷

(2)腎上腺皮質激素

(3)抗生素：抗生素雖無殺滅病毒作用，多主張使用廣譜抗生素

(4)抗病毒藥物：目前各種抗病毒藥物的療效均不夠滿意，該類藥物能否進入心肌細胞殺滅病毒尚有疑問，何況病毒性心肌炎主要與免疫變態反應有關3.對于完全性房室傳導阻滯者可考慮臨時起搏器植入術當前第14頁\共有28頁\編于星期五\20點心肌炎VS心肌梗死

名稱發病人群冠脈造影（確診依據）心肌酶變化心電圖變化有無發燒體征心肌炎多為年輕人無狹窄無規律無規律多數有心肌梗死多為老年人有狹窄有規律有規律一般無當前第15頁\共有28頁\編于星期五\20點護理診斷護理診斷1潛在并發癥：猝死2電解質紊亂3體溫過高4活動無耐力5營養失調低于機體需要量6有受傷的危險

7恐懼、焦慮8知識缺乏當前第16頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.153:13P1潛在并發癥：猝死I1評估危險因素

I2持續心電監護，加強巡視，嚴密觀察

I3準備好搶救藥品和儀器

I4建立靜脈通道，做好搶救準備

I5向患者及家屬宣教

O：患者住院期間未發生猝死現象當前第17頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.153:41P2電解質紊亂鉀：3.11mmol\LI1遵醫囑補鉀I2囑患者多吃含鉀高的食物I3定期抽血化驗I4密切觀察患者有無低鉀的表現7.1710:47O患者血鉀恢復正常當前第18頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.153:13P3體溫過高與肺部感染(血常規和胸片提示）有關I1加強巡視，測體溫Q4hI2多飲水，松減蓋被I3增加營養，少食多餐，宜清淡飲食I4遵醫囑應用抗生素7.157:00O患者體溫恢復正常當前第19頁\共有28頁\編于星期五\20點

患者一周內體溫變化

通過體溫單我們可以看出患者

體溫當日就恢復正常，之后也

都是正常的

當前第20頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.153:13P4活動無耐力與心肌受損、并發心律失常有關

I1囑患者臥床休息

I2鼻導管給氧

I3活動過程中和過程后監測患者面色及病情變化，合理制定活動計劃

I4加強患者基礎護理

I5外出檢查時讓病人坐輪椅，有專人陪護，家屬陪同

7.179:00

O：患者取半坐臥位，偶床上活動，無不適主訴當前第21頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.159:00P5營養失調低于機體需要量與長期心功能降低，攝入不足有關

I1告知病人正確認識疾病，鼓勵患者少食多餐

I2遵醫囑經外周靜脈補充營養，嚴密監測出入量

I3定期監測患者體重

I4必要時給予口腔護理，增進患者食欲

7.179:00

O：患者營養狀況有所好轉當前第22頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.153:13P6有受傷的危險與患者年老及心肌炎致自理能力下降有關

I1評估危險因素，詢問患者發病前后癥狀

I2囑患者臥床休息，給予床檔保護，留家屬陪護

I3防跌倒標示

I4加強巡視O：病人住院期間未發生跌倒、受傷事件當前第23頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.153:13P7恐懼、焦慮

與缺乏疾病的了解和病情危重有關

I1向患者及家屬介紹病區環境及相關制度

I2加強溝通交流，給予心理護理，減輕患者心理壓力

I3傾聽患者主訴，安排家屬陪護

I4操作時技術熟練，搶救時動作迅速靈活

7.159:00

O:患者情緒穩定，配合治療當前第24頁\共有28頁\編于星期五\20點【護理措施】7.153:13P8知識缺乏

與缺乏疾病知識及疾病相關危害性有關

I1向患者及家屬介紹病毒性心肌炎的相關知識

I2加強溝通交流，給予心理指導

I3了解患者及家屬經濟情況及手術顧慮

I4向患者及家屬著重強調起搏器植入術的必要性

7.219:00

O:患者及家屬拒絕起搏器植入術當前第25頁\共有28頁\編于星期五\20點【健康宣教】病毒性心肌炎康復三大法寶----充分休息適當鍛煉合理飲食1、休息對治療病毒性心肌炎作用大充分休息、防止過勞是治療病毒性心肌炎的關鍵，尤其是在目前尚未有治療心肌炎特效藥的情況下意義更加重要。該病一旦確診，應臥床休息到體溫恢復正常3—4周，待心電圖及X線變化恢復正常，再逐漸起床活動。不過休息也要把握度，一旦病毒性心肌炎恢復或心衰得以控制，則不宜給予無限制的休息，過度的休息對疾病康復也是不利的。當前第26頁\共有28頁