第十三章呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療急性上呼吸道感染肺炎支氣管哮喘肺結(jié)核第二節(jié)

肺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握肺炎的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉肺炎的治療藥物作用、藥物相互作用；了解肺炎的一般治療原則。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。原因：細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體、理化因素等。癥狀：寒戰(zhàn)高熱、39~40℃，呈稽留熱型。咳嗽胸痛，咳鐵銹色痰，鼻翼煽動、發(fā)紺、呼吸運動減弱、語顫增強、肺部可聞及病理性支氣管呼吸音和濕啰音，甚至神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。依據(jù)微生物學(xué)特性和流行病學(xué)特征，將肺炎分為

典型肺炎非典型肺炎肺炎鏈球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯桿菌肺炎、軍團菌肺炎肺炎支原體肺炎等治療藥物治療對癥處理支持療法并發(fā)癥治療關(guān)鍵：及早使用有效抗生素【藥物治療原則】肺炎是由多種病原體感染所致，故藥物治療以抗微生物藥為主。1）首選藥物對致病菌敏感原則2）非細(xì)菌感染引起的疾病不用抗菌藥物原則3）用藥劑量和療程適當(dāng)原則4）防治延緩耐藥性產(chǎn)生5）聯(lián)合用藥原則6）個體化用藥原則【藥物治療原則】基本原則及早建立病原學(xué)診斷，確立正確的病原為合理選用抗感染藥的先決條件。1）首選藥物對致病菌敏感原則2）非細(xì)菌感染引起的疾病不用抗菌藥物原則3）用藥劑量和療程適當(dāng)原則4）防治延緩耐藥性產(chǎn)生5）聯(lián)合用藥原則6）個體化用藥原則【藥物治療原則】給藥時間、給藥方法應(yīng)合理，不用低劑量、療程不宜過長，通常抗菌藥應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時。1）首選藥物對致病菌敏感原則2）非細(xì)菌感染引起的疾病不用抗菌藥物原則3）用藥劑量和療程適當(dāng)原則4）防治延緩耐藥性產(chǎn)生5）聯(lián)合用藥原則6）個體化用藥原則【藥物治療原則】盡量縮小誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株的血藥濃度范圍1）首選藥物對致病菌敏感原則2）非細(xì)菌感染引起的疾病不用抗菌藥物原則3）用藥劑量和療程適當(dāng)原則4）防治延緩耐藥性產(chǎn)生5）聯(lián)合用藥原則6）個體化用藥原則【藥物治療原則】首先必須有明確的指征，合理用藥；其次，一般宜限2種抗菌藥，最多也不超過3種。【治療藥物的選用】（一）治療藥物的分類、作用和特點（二）藥物的選擇（一）藥物的分類、作用和特點1.按化學(xué)結(jié)構(gòu)分β-內(nèi)酰胺類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素氨基糖苷類抗生素喹諾酮類抗菌藥磺胺類抗菌藥通過與細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，抑制黏肽的合成，造成細(xì)菌細(xì)胞壁的缺損，導(dǎo)致菌體破裂死亡。青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（1）β-內(nèi)酰胺類抗生素（2）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過抑制tRNA肽酰酶，阻止肽鏈的延伸，從而影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。紅霉素羅紅霉素（3）氨基糖苷類抗生素通過抑制tRNA肽酰酶和移位酶，影響始動復(fù)合物的生成，阻止肽鏈的延伸，從而影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。阿米卡星西索米星（4）喹諾酮類抗菌藥抑制細(xì)菌DNA回旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，阻斷DNA的復(fù)制。左氧氟沙星（5）磺胺類抗菌藥通過干擾葉酸代謝，抑制目的蛋白質(zhì)的合成。磺胺甲噁唑等（一）藥物的分類、作用和特點2.按抗菌譜分主要作用于革蘭陽性菌主要作用于革蘭陰性菌主要作用于支原體青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素類、喹諾酮類、磺胺類（一）藥物的分類、作用和特點2.按抗菌譜分主要作用于革蘭陽性菌主要作用于革蘭陰性菌主要作用于支原體氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類（一）藥物的分類、作用和特點2.按抗菌譜分主要作用于革蘭陽性菌主要作用于革蘭陰性菌主要作用于支原體大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、磺胺類（一）藥物的分類、作用和特點2.按抗菌活性分繁殖期殺菌藥靜止期殺菌藥速效抑菌藥慢效抑菌藥青霉素類、頭孢菌素類（一）藥物的分類、作用和特點2.按抗菌活性分繁殖期殺菌藥靜止期殺菌藥速效抑菌藥慢效抑菌藥氨基糖苷類（一）藥物的分類、作用和特點2.按抗菌活性分繁殖期殺菌藥靜止期殺菌藥速效抑菌藥慢效抑菌藥大環(huán)內(nèi)酯類（一）藥物的分類、作用和特點2.按抗菌活性分繁殖期殺菌藥靜止期殺菌藥速效抑菌藥慢效抑菌藥磺胺類（二）肺炎治療分期和藥物的選用肺炎的藥物治療主要是：抗感染、對癥、抗休克以及并發(fā)癥的處理。（二）肺炎治療分期和藥物的選用1.對癥治療2.抗菌藥物治療3.并發(fā)癥處理4.感染性休克的解救肺炎伴有高熱的患者：物理降溫為主，口服阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥。1.對癥治療出現(xiàn)毒血癥：給予足量有效抗菌藥物的前提下，適當(dāng)給予少量的糖皮質(zhì)激素，如地塞米松2.5

mg小壺入。咳嗽劇烈者可用鎮(zhèn)咳化痰藥。1.對癥治療一經(jīng)診斷，應(yīng)立即開始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2.抗菌藥物治療1.肺炎球菌肺炎β內(nèi)酰胺類抗生素：如青霉素v鉀或氨芐西林等2.葡萄球菌肺炎β內(nèi)酰胺類抗生素：如頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢哌酮，必要時，直接選用萬古霉素3.克雷伯桿菌肺炎氨基糖苷類抗生素：如西索米星等4.軍團菌肺炎和肺炎支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：如阿奇霉素等典型肺炎非典型肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素過敏體質(zhì)嚴(yán)重者：合用喹諾酮類抗菌藥或磺胺類抗菌藥；最好依據(jù)臨床適應(yīng)證或藥敏試驗選擇適宜的抗菌藥。療程:5~7天或退熱后3日停藥心功能不全：應(yīng)用作用快的強心苷和利尿藥腦水腫：鎮(zhèn)靜吸氧，同時加用脫水藥、利尿藥膿胸：反復(fù)抽液，生理鹽水灌洗，青霉素胸腔內(nèi)注射3.并發(fā)癥處理4.感染性休克的解救補充血容量：低分子右旋糖酐或平衡鹽液。血管活性藥物的使用：補充有效血容量的情況下，應(yīng)用多巴胺等血管擴張藥。積極控制感染：青霉素，400萬~1000萬U/d，靜脈滴注，嚴(yán)重者依據(jù)經(jīng)驗選抗生素糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克，提高機體應(yīng)激能力的作用，可根據(jù)病情靜脈注射氫化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。輕癥：口服重者：肌內(nèi)注射或靜脈滴注（三）給藥方法的選擇過敏反應(yīng)輕者：皮疹、藥熱等，停藥后癥狀可消失。1.青霉素【藥物不良反應(yīng)及防治】嚴(yán)重者：過敏性休克呼吸衰竭癥狀：胸悶、憋氣、呼吸困難、唇紺循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、血壓下降、四肢冰冷、尿量減少等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈、煩躁不安、甚至意識喪失、二便失禁等。1.青霉素防治措施：掌握適應(yīng)癥、避免局部用藥詳細(xì)詢問過敏史：青霉素過敏史者禁用，其他藥物過敏者慎用注射前必須做皮試：初次注射或停藥3天及換批號等患者。必須臨用前配制避免饑餓時注射做好搶救準(zhǔn)備防治措施：一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，立即皮下注射或肌內(nèi)注射腎上腺素0.5~1mg，嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜脈注射或靜脈滴注，癥狀無改善者可重復(fù)使用。心跳停止者可心內(nèi)注射腎上腺素。必要時靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，血壓持久不升者可給予多巴胺等血管活性物質(zhì)。腎損害。避免與其他腎毒性藥物合用。2.頭孢類胃腸道反應(yīng)，常見:惡心、嘔吐、腹痛等。飯后服用。肝損害、血栓性靜脈炎3.