癌痛治療胃腸道反應的防治第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日正確處理制定合理個體化治療方案最大限度發揮鎮痛藥或藥物組合的鎮痛作用提高鎮痛療效提高癌痛治療依從性處理不當影響鎮痛藥的合理、安全、有效使用鎮痛不充分癌痛患者生活質量下降阿片類藥物不良反應值得關注冉鳳鳴,臧愛華.重視阿片類鎮痛藥物的不良反應.藥品評價.2012.(03):42-44.因此，防治不良反應與鎮痛同樣重要，是止痛藥物治療計劃的重要組成部分第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日阿片類藥物不良反應鑒別處理第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日便秘是阿片類藥物最常見的不良反應一個對15項隨機安慰劑對照試驗的薈萃分析發現：服用阿片類藥物的患者中，有41%出現便秘，32%出現惡心，15%出現嘔吐。3.6(2.7-4.7)2.7(2.1-3.6)3.3(2.4-4.5)6.1(3.3-11)2.8(2.0-4.0)2.2(1.4-3.3)1.5(1.0-2.1)0.8(0.5-1.3)KalsoEetal.Pain.2004;112:372-380.第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日診斷前以下癥狀出現至少6個月，近在3月內，至少在25％的排便存在下列2個或2個以上癥狀排便費力感干球糞或硬糞排便不盡感肛門直腸梗阻/堵塞感需手法輔助每周排便少于3次不用瀉劑很少出現稀便不符合腸易激綜合癥的診斷標準至少25%的排便.Gastroenterology.2006;130:1480‐1491方能診斷為慢性便秘慢性便秘的羅馬III標準第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日便秘是一種基于癥狀的疾病，其特征為排便次數減少、大便通過困難，或兩種癥狀均有慢性便秘定義為這些癥狀存在至少3個月

BrandtLJ,etal.AmJGastroenterol2005;100(Suppl.):S1–21.美國胃腸病學會慢性便秘特別委員會對便秘的定義為：美國胃腸病學會慢性便秘特別委員會：TheAmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForce便秘的定義第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日阿片類藥物不良反應防治原則-便秘篇KurzA,SesslerDI.Opioid-inducedboweldysfunction:pathophysiologyandpotentialnewtherapies.Drugs2003;63:649-71一、發生機制第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日腫瘤患者發生便秘的相關因素藥物相關腫瘤相關基礎疾病相關其他長春堿類直接相關糖尿病纖維素攝入不足皮質激素類腸道梗阻痔瘡排便環境改變NSAIDs腹腔神經受侵或壓迫肛裂年齡抗膽堿能藥高鈣血癥甲減液體攝入不足抗抑郁藥間接相關柯興綜合征利尿劑無力肥胖阿片類納差骨折降壓藥放療后腸道炎5-HT3RT活動減少抗驚厥藥抑郁抗組胺藥低血鉀第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日最常見，見于用藥初期及整個治療過程1,2不會隨阿片藥物使用時間的延長而耐受1,2合并使用以下藥物會加重便秘作用（抗酸藥、抗膽堿藥、利尿藥、抗抑郁藥等）1便秘如得不到及時控制,可引起嚴重并發癥,成為有效緩解疼痛的最大障礙2

1.McNicolE,Horowicz-MehlerN,FiskRA,etal.Managementofopioidsideeffectsincancer-relatedandchronicnoncancerpain:asystematicreview.JPain2003;4:231-2562.李君.癌性疼痛藥物不良反應的防治.臨床藥物治療雜志.2012.(04):37-40二、發生特點阿片類藥物不良反應防治原則-便秘篇第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日三級二級一級刺激性瀉劑+滲透性瀉劑預防便秘刺激性瀉劑+軟化劑采取直腸措施（栓劑、灌腸）藥物所致便秘的治療階梯第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日三、預防NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2013預防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑（如番瀉葉±多庫酯鈉，每日晨起2片；每天最多8~12片）。可考慮選擇中醫藥預防便秘阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應增加維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入；復合物如美達施似乎不能控制阿片類藥物誘發的便秘，不推薦使用如果條件允許，適當參加鍛煉阿片類藥物不良反應防治原則-便秘篇第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日富含纖維飲食(如：水果，蔬菜)和食物纖維添加劑1便秘相關的低纖維飲食高纖維飲食增加大便重量，并加速結腸傳輸可能僅對無潛在動力障礙的患者有益2訓練排便習慣1多數腸道功能正常的人群常在每天同一時間排便排便的適宜時間約在醒后2小時建議患者嘗試每日兩次排便，時間在飯后半小時左右缺乏有效性證據支持治療方法:生活方式調整1.Rao.GastroenterolClinNorthAm2003;32(2):659-6832.Voderholzeretal.AmJGastroenterol1997;92(1):95-8增加體力活動1臨床證據不足無證據顯示，低強度運動(如步行)可改善排便，因為久坐人群便秘發生率增加3倍增加液體攝入1

無臨床證據支持第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日四、治療NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2013如果出現便秘評估便秘原因和嚴重程度除外梗阻治療其他病因口服為主，提倡聯合用藥，以保證每1~2天1次腸道非強制通便。考慮輔助鎮痛治療以減少阿片類藥物的用量必要時采取直腸措施：栓劑，灌腸阿片類藥物不良反應防治原則-便秘篇第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日治療便秘藥物的分類緩瀉劑胃腸動力藥：5-HT4受體激動劑（莫沙必利）微生物制劑：美常安外周阿片受體拮抗劑：甲基納曲酮中藥：麻仁丸，蘆薈膠囊阿片類藥物便秘的藥物治療第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日緩瀉劑

大便軟化劑大便刺激劑容積性瀉劑滲透性瀉劑表面活性劑多庫酯鈉、石蠟油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇鎂鹽、檸檬酸鹽纖維、甲基纖維素、蚤草丹蒽醌、番瀉葉、大黃、蘆薈二苯甲烷類蒽醌類比沙可啶蓖麻油脂肪酸類第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日緩瀉劑與阿片類藥物的關系

研究背景：臨終關懷醫院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮痛藥，其便秘的發生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日藥物起效時間作用機理不足多庫酯類多庫酯鈣多庫酯鈉24–72h作為洗滌劑增強與水的作用，導致:軟化大便增加大便容積電解質丟失腹部絞痛不可用于已知或可疑腸梗阻的患者礦物油6–8h大便軟化劑(潤滑劑)

ACG,美國胃腸學會1.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Brandtetal.

AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S21。

3

WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuidelines:Constipation,2010

4.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-9慢性便秘治療藥物——ACG不推薦2/WGO

C級推薦3門診慢性便秘患者中極少量使用4第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日藥物起效時間作用機理不足多庫酯類多庫酯鈣多庫酯鈉24–72h作為洗滌劑增強與水的作用，導致:軟化大便增加大便容積電解質丟失腹部絞痛不可用于已知或可疑腸梗阻的患者礦物油6–8h大便軟化劑(潤滑劑)

ACG,美國胃腸學會1.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Brandtetal.

AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S21。

3

WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuidelines:Constipation,2010

4.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-9慢性便秘治療藥物——ACG不推薦2/WGO

C級推薦3門診慢性便秘患者中極少量使用4第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日藥物起效時間作用機理不足滲透性鹽氫氧化鎂檸檬酸鎂硫酸鎂磷酸鈉硫酸鈉0.5–3h滲透性結合水電解質失衡腎功能心功能不全患者慎用不吸收糖類(雙糖或糖醇)乳果糖山梨醇24–48h只要不被細菌吸收，就可滲透性與水結合電解質失衡腹脹脹氣腹瀉腹部絞痛由于細菌降解，對慢傳輸型便秘患者療效欠佳1PEG(聚乙二醇)24–48h滲透性與水結合腹脹腹瀉不可用于已知或可疑腸梗阻的患者滲透性瀉劑1.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-9第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日容積性瀉劑1,21.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-9Onsetofaction2藥物起效時間作用機理不足天然纖維歐車前12–72h增加腔內結合水增加大便容積降低硬度腹脹脹氣腹脹水攝入量不足可致機械性梗阻鈣，鐵吸收不良半合成纖維甲基纖維素多羧鈣12–72h24–48h增加腔內與水的結合增加大便容積降低大便硬度第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日刺激性瀉劑1,21.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-93.Paulose&Ray.TheIndPract2000;53(2):123-84.Müller-Lissneretal.AmJGastroenterol2005;100:232-42藥物起效時間作用機理不足二苯甲烷衍生物比沙可啶吡苯氧磺鈉6–10h9–14h3降低水和電解質在大腸的吸收作用于腸腔小腸平滑肌神經叢，增強腸蠕動活性結腸黑變病(見于蒽醌類)過量和濫用4

代謝性堿中毒脫水電解質失衡蒽醌衍生物番瀉葉6–12h第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日輕瀉劑與結腸黑變病結腸黑變病(melanosiscoli，MC)：-指結腸粘膜內出現多量吞噬有脂褐素樣物質的巨噬細胞，使粘膜色素沉著的病變為非炎癥性、良性、可逆性的病變多認為與長期便秘服用瀉藥有關常伴發結腸腫瘤我國的發病率約為1.47%第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日便秘治療的新方法阿片類受體拮抗劑

溴甲納曲酮1

(僅適用于阿片誘導的便秘*)氯離子通道活化劑魯比前列酮2

(美國FDA批準上市)5-HT4受體激動劑

普卡必利(ResolorTM)3替加色羅4

(已從大部分國家撤市)鳥苷酸環化酶刺激劑

Linaclotide(III期臨床進行中

)51.methylnaltrexone(Relistor),SmPC2.lubiprostone,PI3.SmPCResolor(prucalopride).October,2009

4.EMEA/CHMP/109088/20065.ForestLaboratories,Inc[lastacessed06/04/2010]第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

外周阿片受體拮抗劑的作用機制選擇性抑制外周的阿片受體體外研究顯示甲基納曲酮與μ-和κ-受體親和力低不透過血腦屏障，無中樞活性甲基納曲酮適應證：進展期腫瘤患者如出現阿片治療相關性便秘，常規治療效果不佳時，可使用甲基納曲酮第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日氯離子通道活化劑：魯比前列酮第一個氯通道活化劑1雙環類前列腺素E1(PGE1)衍生物21.Rivkin&Chagan.ClinTher2006;28(12):2008-20212.Lacy&Levy.ClinIntervAging2008;3(2):357-3643.lubiprostone,PI魯比前列酮在2006年在美國獲批用于成人患者慢性原發性便秘的治療，但未獲EU批準3結構作用機制3有效性3不足3腸道液體分泌需由上皮細胞通過氯離子通道，分泌Cl-分泌到腸腔氯通道活化劑增加液體分泌，軟化大便，加速排便為期四周的隨機對照臨床研究顯示，與安慰劑相比，24μg魯比前列酮每日2次顯著增加完全排便次數魯比前列酮治療組~29%的患者發生嘔吐，對照組僅3%

第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日鳥苷酸環化酶-C激動劑：Linaclotide結構1第一個尿苷酸環化酶-C激動劑14個氨基酸的肽鏈作用機制2活化腸細胞腔內受體的鳥苷酸環化酶C-GMP升高，腸腔內氯和碳酸氫鹽的分泌增加1.SolingaRM,etal.EurJPharmacol20102.EmmanuelAVetal.NeurogastroenterolMotil2009;21(Suppl.2):41–54第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日一、發生機制阿片類藥物不良反應防治原則-惡心嘔吐篇阿片類藥物刺激了中樞化學感應帶，前庭核以及胃腸道阿片受體導致中樞性惡心嘔吐和胃腸道蠕動減慢所致阿片類藥物不良反應發生機制第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

一般發生于用藥初期，癥狀4～7天內能緩解，隨著用藥時間的延長會逐漸耐受發生程度及時間個體差異明顯應首先排除其他原因所致便秘中樞神經系統疾病化療、放療高鈣血癥二、發生特點阿片類藥物不良反應防治原則-惡心嘔吐篇

冉鳳鳴,臧愛華.重視阿片類鎮痛藥物的不良反應.藥品評價.2012.(03):4